《金匱要略方論》學習筆記17

臟腑經絡先後病脈證第一/四診舉例/望氣色

下面，我要講四診舉例。看第3條。《金匱要略》「3．問曰∶病患有氣色見於面部，願聞其說。師曰∶鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死。一雲∶腹中冷苦痛者死。 鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設微赤非時者死。其目正園者，痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。」

「病患有氣色見於面部，願聞其說」- 這裡說的是望氣色，而不是望色。 氣色是什麼意思？ 這個我們的《講義》的[按語]中解釋了，《內經》上說，「精明五色者，氣之華也」，那就是說，* 得有神，有胃氣，才是健康之色。* 另外，由於民族或者不同的國度，在面色上是有別的；* 同一個民族所居住的地域，所處的地方不同，面色上也有不一樣；* 還有就是先天，後天的因素影響； 所以只看色是不行的。再一個就是人體五臟六腑的精華氣血，它要露於外，表現於面，所以，望氣色是很重要的。

在望氣色包括兩個方面：* 面部實際上反映了五臟六腑的內在的氣血盛衰情況。那麼，* 作為「鼻頭」這一部分， 部位上有的認為是指鼻尖， 有的人認為應該是整個鼻部，包括印堂。 也有人認為應該包括整個前額的地方。 我們認為，因為鼻為面王，五臟里脾居中央，陽明胃經，它也是行於面部，前額眉棱骨這一部位，所以，望鼻應該包括前額，或者印堂部位，這都是屬於脾所主的部位。不要把它單一的就看成是鼻尖。

望氣色，* 一個，是看它所反映五臟六腑的精華氣血的情況，反映五臟六腑的盛衰。* 第二，就是看是否有神，是否有胃氣，不光是氣色有光澤。* 再有就是望的部位也很重要，現在從鼻頭部位來反映脾的盛衰。

比方說，人走向衰老的過程，大概最明顯的就是皮膚、肌肉的彈性降低了，開始出現皺褶，實際上已經表現為陽明胃經的和胃腑的功能下降、衰減。所以它首先表現為面部的衰老。現在，像美容，就特別注意容面的青春永駐，從容面上，我認為，首先得從脾胃上，從內環境上調理更為重要。

現在我要說的是望診，對於疾病診斷的意義。肝心脾肺腎，相對應的是青赤黃白黑色。首先他舉例說明：

「鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死」-

「鼻頭」 - 鼻為面王，五臟里脾居中央，陽明胃經，它也是行於面部，前額，或者印堂部位，這都是屬於脾所主的部位。

「鼻頭色青」- 青色表現為肝之色。

「腹中痛，苦冷者死」- 腹中冷痛肯定是脾胃的病，胃腸的疾病，這個地方他提示為肝乘脾所致。

「苦冷者死」- 腹中冷痛，因為極度地怕冷，是屬於陽氣不足。

他又舉例講到了，「鼻頭色微黑者，有水氣」- 這是，土不制水，水氣停聚，水聚，甚至於泛溢，所以，它表現為「色微黑」，黑為腎之外色，這是腎水反侮脾土，土不制水。或者是說，腎水反侮脾土，脾土不能制水，甚至腎水還可以上泛，即反侮脾土。

他後面也講了，面色他給概括的「色青為痛」- 那麼具體表現在鼻頭的這個「色青」、「腹中冷痛」，是肝乘脾，在面色上，色青主疼痛。 現在我們臨床上比較常見的，劇烈疼痛，那病人表現的就是面色青或白，甚至有的出現疼痛性休克。

「色黑為勞」- 這裡面它講虛勞之極，它是變為黑色。所以，黑色除了是腎勞的表現，就是說腎之色外露為黑，黑色主腎，還有一個，瘀血是黑。

我看曾經到一個病人，可能在早期的時候，他沒覺得他有病，我就從面色上說，「你的面色為什麼越來越黑了呢？應該去診斷一下。」結果真有一個腎上腺皮質的腫瘤。最後真他就死於這個病。

望診的這個黑色，在中醫學上，色黑至少表示了，是勞之色；是腎之色外露；或者是瘀血的表現。

我和我的研究生們看過一個病人，她是一個博物館的工作人員，可能接觸到了一種用於保護文物的含有苯的化學試劑。這個病人，她近幾年來，面色越來越黑，而且面積越來越大，她最後是在北京的某醫院，診斷是叫黑色病變，西醫的皮膚稱其為黑色病變。她用了很多西藥，但是，有一定的副作用，皮膚變黑的情況，一點也沒有好轉。 這個病人她已經40多歲了，她對我說：「我不為了美觀，我就是為了防止這個病變的發展，你能不能有辦法。」 當時我有兩種考慮，第一，從腎之色外露，我要給她補腎。第二，我考慮，因為，她的舌質確實有紫暗的表現，有瘀斑的表現，所以，用了活血化瘀的葯。 我第一次方，就給她開了7付，第一個方里的基礎方，是杞菊地黃丸，因為我考慮她是面部，包括頸部，全都是花、黑色斑，又加了活血化瘀的葯，如，歸、芎、芍，包括桃仁。 一周之後，她來了，我覺得她好像白了，但是我不敢確定，她看我就樂，因為有很多病人，她就等，她就向我微笑，我心想，這個人今天可能化妝了，抹了什麼增白劑了吧，怎麼就白了呢？當她坐下來的時候，她說：「你這方，我簡直沒有想到，怎麼就這麼好呢。」我問：「有什麼表現？」她說：「你沒有看到我白了嗎？」我說：「你抹什麼了？」她說：「自從得了這個病以後，任何化妝品都不用，就是吃藥。或者抹他們西醫提供的一種軟膏。從吃中藥就什麼也沒有抹過。」這個療效，使我也很意外。我說：「那咱們就效不更方吧，我不敢保證，因為我沒有看過你這種病，我只能從中醫的基礎理論上來考慮來給你開這個方，你要能堅持你就治。」 一共看了三次，後來她公出去，也帶著咱們用機器煎藥的那個袋裝的湯藥。用藥效果非常好，前額和兩頰這塊，幾乎已經沒有沉著的那種褐色斑了，脖子這個地方、頸項這個地方也是，只是略微的有一些花紋，病人非常的高興。 我把這個病人用幾付葯給她糾正過來，這種實踐給我的啟發是中醫的理論的指導性，就這麼簡易明了。我給學生這麼講，這就是按照腎之色外露和瘀血，這麼組織的方。是在杞菊地黃丸，六味地黃丸、八味地黃丸的基礎上的，這樣的一個化裁。這仍然是張仲景的思想。

「色黃者，胸上有寒」- 這個講的「色黃」也是面色，所以它後面說，「色黃者便難」和這個色黃者胸上有寒，我要解釋一下，

「色黃」 - 黃是脾之色。

「胸上有寒」 - 是指的寒飲，脾運輸津液，那麼痰飲的形成，主要是脾運失司，所以它不能化生精微而形成了病理產物，形成的是寒飲，所以他講的「胸上有寒」是指的寒飲而不是指的寒邪。

下面說的「色黃者便難」- 這個便難是指的和脾胃相關的黃疸病，也可以見便難，而且身黃、目黃、小便黃，這個，仍然和病位在脾胃有關。

5. 色白者，亡血也，- 這個從西醫學上也是這樣認為，外觀上一看，面色無華，

白無華，要看看是不是貧血的外觀，當然現在有實驗室的檢查，你可以查一下他的血常規，要是血液病的話，就更不用說了，像再生性障礙性貧血，咱們中醫的治療辦法非常好，從脾、腎上來解決，它在中醫的名稱叫做「血枯」。

在婦女病裡面，比方說，像崩漏，大量的失血，也有青春期的功能性貧血，那個臟器上檢查並沒有什麼問題，是功能性的出血，這個崩漏，特別是中醫的辦法還是很好，或者是中西醫結合更好。 青春期的以及婦女的功能性出血，她大量出血，不能得到控制，面色無華，色白者，為失血的徵象。亡血有兩種情況：* 一種是失血，不僅僅是婦女病，那麼其它的失血徵象，會造成面白。* 還有一類，是血液病的像血枯，再障，也屬於「色白者，亡血」。

「設色微赤非時者死」- 有人認為，是面色極白，但是，兩顴微赤，在張仲景的那個時代，肺癆病，也就是肺結核病，不可治，認為是一個死證。 這個微赤非時者，什麼叫非時者呢？就是病人這個兩個顴微赤，不是因為室溫升高，不是因為他情緒激動，而是一種像是林黛玉的那種美，是一種結核美，在當時不能治，所以他說是死證。

「其目正圓者痙，不治」- 痙病，我們要講的外感痙病，他有一套治法，但是他也意識到，痙病的原因很多，比較複雜，為難治之症，或者不治之症。實際我們從臨床上看，發生痙病的原因確實很多。

「色鮮明者有留飲」- 這個鮮明不是說它有光澤很好看的那種鮮明，而是講的，如《痰飲》篇、《水氣》篇，提到的那種水色。 比方說，高度浮腫的病人，不知道大家見到過沒有，那個皮真就是極薄不說，還發亮，因為它皮下有水液，所以，他講的有留飲，就不是一般的留而不去，包括了溢飲，在四肢肌膚之間，那麼《水氣》篇裡面，那就是指的高度水腫，它真就是皮膚鮮明，而且發亮，不是光澤，而是發亮，不正常的水之色。 以上都是舉例的說明。

* 一個，是望診裡面，一定要注意是否有胃氣、有神，這才是正常的，先把正常的搞清楚，因為它能夠反映五臟六腑的氣血精華，能表示五髒的盛衰。* 第二,就是要注意望診的部位，面部和鼻頭的色如何，部位不同，同一色澤主病也不盡相同。? 還是要求你來四診合參，而且包括我講的那個辯證思維過程，全面考慮才為合理。?

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