【前沿】血壓標準是醫學問題，也是社會問題，美新版高血壓指南爭議持續升溫

08-09

來源：醫師報作者：賈薇薇

近日，在2017美國心臟協會（AHA）年會上，公布新版美國高血壓指南，一石激起千層浪。《醫師報》已在新指南發布的第一時間邀請國內專家對其進行解讀。

新指南發布至今，對於其的討論仍不斷升溫，國內外專家均廣泛關注。歐美專家如何看待新指南對於高血壓的定義？國內專家如何理解其對於中國高血壓防治的意義？

美國2017年高血壓指南新定義

降壓方式選擇流程

歐洲

高血壓學會（ESH）主席Konstantinos Tsioufis

改變定義帶來不確定性

新指南的發布意味著相當數量的人群（血壓水平為130~139/80~89 mmHg）將被重新診斷為高血壓。因此，高血壓患病率增至接近普通人群中正常血壓所佔的比例，即有高血壓與無高血壓人群的比例相同，這種流行病學上的扭曲本身就有問題。

將傳統的、主觀的高血壓定義轉變為另一種主觀的定義是存在風險的，可能給醫務人員造成混亂，也會給高血壓患者帶來眾多不確定性。

儘管新指南認為新定義也是基於通過降壓藥物治療來預防心血管病的RCT研究，但隱藏的問題是研究是在已接受治療的患者中進行的，不同證據（如HOPE-3試驗的正常血壓分組）提示，基線收縮壓＜140 mmHg的受試者進行降壓治療無獲益。

美國

喬治城大學Vasilios Papademetriou

簡單方式就能挽救生命

新指南不僅重新定義了高血壓，同時調整了啟動治療的閾值和合適的治療目標。

眾所周知，收縮壓≥115 mmHg即存在心血管風險。證據表明，高危患者的目標收縮壓＜130 mmHg，某些患者的收縮壓接近120 mmHg是有益的。

根據近期估算，如果實施此推薦，可挽救超過107 000人的生命，更不必說卒中和心臟病發作了。

強調正確的血壓測量方法是新指南的另一重大貢獻，保持簡單的方式對於成功治療大規模人群非常重要。我們需要提醒同道，並指導年輕學員及醫療專業人員，如何正確測量血壓。

現今，高血壓人群明顯增多，數量龐大，為了治療更多患者，需要全球醫務工作者共同努力。

波蘭

格但斯克醫科大學 Krzysztof Narkiewicz

畢竟健康比名聲重要

Narkiewicz教授從自身經歷說起。

「我的平均血壓是128/82 mmHg。我知道並不『理想』，但畢竟對於一個將近55歲的人來說也不算壞……直到新指南公布，我得知一夜之間我變成高血壓患者了。這也許不驚人，但顯然是個壞消息！接下來我試著面對新處境：往好的方面想，這只是1級高血壓。但情況可能會更糟，因為舒張壓再增加幾個mmHg就變成2級高血壓了。」

「如果總體心血管風險增高的話，我應服用降壓藥物。那我可能要問：服藥有益的證據在哪裡？但我不必問這個問題，我的總體心血管風險較低，無需藥物治療。因此，新指南鼓勵我多注意改變生活方式作為唯一的管理選擇。」

「我可能要每周運動15 h來替代之前的每周10 h；減少鹽攝入量，從8 g/d減至5 g/d；周末少飲幾杯酒，將體質指數從24 kg/m2減至22 kg/m2。這有助於我降低舒張壓嗎？希望如此。如果可再變為正常血壓就好了。」

「遺憾的是，即使我的努力成功了，我保持正常血壓了，我還是有一段被根據2017美國指南診斷為高血壓的個人史。」

美國

芝加哥大學醫學院 George Bakris

深思熟慮的新指南

新版AHA/ACC指南是對JNC 7指南的擴展，更新了數據，並且更深入關注血壓測量及過程。採用較低的血壓目標值是試圖識別血壓合理但心血管風險較高的人，因此應注重使用動脈粥樣硬化性心血管病計算工具。

如果根據指南推薦的方式測量血壓，則血壓值將較低，同時，發生白大衣高血壓的概率降低。此外，除非10年心血管風險＞10%，否則使用藥物是不合理的。可見新指南是深思熟慮的，需要更多專業臨床醫生用時間來正確評估。無論怎樣，新指南是一大進步。

中國

首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病研究室趙冬教授

重視輕度血壓升高的人群

有利於心血管病早期預防

趙冬教授

趙冬教授首先分析了新指南更新高血壓診斷標準的科學依據和對促進早期預防的影響，繼而列舉大量中國研究的證據，表明血壓輕度升高的危害和積極早期預防的必要性。

她指出，我國人群卒中死亡率高於世界平均水平，缺血性卒中死亡率還在增加。在G20國家中，我國卒中提前死亡率排在第三位，遠高於發達國家。在人群中有卒中病史的患者中，近58% 在65歲以下。

高血壓是導致我國心血管病，特別是卒中負擔和提前死亡的第一位可治療危險因素，高血壓防治應是我國心血管病預防最重要的國策，而中青年應成為高血壓防治的重點人群。

研究顯示，35~44歲人群在15年間發展為目前中國標準下的高血壓的比例為39%，45~54歲為50%，55~64歲為57%，而這些發展為穩定高血壓的人群，大部分來自血壓輕度升高人群；在血壓130/80 mmHg人群中，73%在15年間發展為目前定義的高血壓；而這些血壓大於130/80 mmHg的人群與血壓低於120/80 mmHg的人群相比，十年內發生卒中和心梗的風險增加70%，終生心血管病風險更是明顯增高。

目前，35~64歲人群中，十年內發生的卒中和心梗，20%可歸因於血壓輕度升高。針對此部分血壓升高人群，採用更積極的早期干預策略，對我國心血管病防控工作至關重要。

趙教授認為，更改高血壓標準，有助於促進原本非治療範圍的人群更積極的採用生活方式進行早期預防，更早開始保護血管，以免發展為穩定的高血壓狀態並需長期多重藥物治療，可更積極的降低心血管病發病終生風險。

同時，也應給予生活方式干預無效的高危人群以服藥的權利和醫生處方的權利。以生活方式為主的、更早期的血壓干預，應成為積極引領世界發展的中國所採取的更為主動積極的健康策略。

中國

北京大學第一醫院霍勇教授

強化降壓是積極理念

不必是絕對標準

霍勇教授

霍勇教授從三個方面闡釋了自己的觀點。

降壓理念積極新指南對於高血壓的早期管理具有積極意義，對於中國而言也應採取類似理念，防治高血壓應儘早。

中國證據是關鍵雖然美國的積極理念值得借鑒，但更應結合中國實際情況。目前，中國的證據已有一部分，但客觀而言，並不全面。未來應結合更多中國證據，開展涉及高血壓干預的獲益、藥物不良反應、衛生經濟學等多個方面的研究，形成連貫的證據鏈，支持臨床實踐。

血壓管理因人而異每個人都是一個整體，而血壓管理即找到每個人適宜的降壓範圍，其內在規律因人而異。對於臨床醫生而言，不能僅強調目標值，更應考慮患者實際情況，避免一刀切。

中國醫師協會中國高血壓標準研討會在京召開

血壓標準是醫學問題也是社會問題

「

近日，2017 ACC/AHA高血壓防治指南在國際上引起了強烈反響，其中，新指南將高血壓定義從140/90 mmHg下調為130/80 mmHg成為最大焦點，中國應如何看待美國新指南？中國的高血壓指南更新需要借鑒嗎？中國未來防控之路應該怎麼走？

12月11日，中國醫師協會中國高血壓標準研討會在京召開。中國醫師協會張雁靈會長、楊民常務副會長兼秘書長，中國醫師協會心血管內科醫師分會會長韓雅玲院士及前任會長霍勇教授，中國醫師協會高血壓專業委員會主任委員孫英賢教授及前任主任委員孫寧玲教授、趙連友教授，以及流行病學專家首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冬教授等高血壓與心血管領域的專家共同出席會議，展開熱烈討論。

」

本次會議由中國醫師協會組織高血壓及心血管病領域專家共同參與，主要討論3項議題：如何看待美國高血壓指南的更新？中國的高血壓標準應如何把握？未來中國高血壓防治管理工作的方向在哪裡？

張會長表示，美國新指南標準，中國是否立刻應用有待商榷，高血壓涉及種族、地域、生活習慣以及疾病譜等諸多因素，不能一概而論；而中國高血壓標準的調整，大到國家政策、衛生政策，中到患者群體，再到醫生，以及醫保負擔、經濟政策等，涉及甚廣，應慎重考慮，這不僅是醫學問題，更是一個社會問題；美國高血壓標準的調整，引起了我國醫生、患者等各個群體的質疑，而在座各位專家需要為他們答疑解惑。

張會長強調：「一是我國的高血壓、心血管病領域專家作出了大量臨床實踐，這是『中國力量』依據；同時，擁有大量的患者數據，以及幾十年的防治經驗，這是『中國實踐』依據。因此，我們有理由發出中國自己的聲音！」

早期干預是方向，可借鑒，但不能盲目跟進

與會專家列舉了大量中國流行病學的數據，闡釋高血壓如不及早干預的嚴重危害。同時，對於新指南將高血壓定義為130/80 mmHg的意義、中國老年患者的降壓目標值是否應有所細化、綜合考慮中國國情應如何制定中國高血壓標準等問題展開廣泛討論。

與會專家表示，美國新指南推薦的新診斷標準，是依據美國人群證據而制定的，我國可借鑒其對於高血壓早期干預的積極防控態度，而且也是未來我國努力調整的方向。目前，針對我國而言，尚不能盲目跟進，要積極肯定高血壓早期預防的理念，結合中國流行病學、臨床醫師的實踐經驗、衛生經濟學，以及醫生與患者群體的實際情況和政府相關政策等，步伐可穩妥些。期盼正在我國進行的循證醫學證據的結果出台，從而實現中國證據、中國標準。

此次會議將形成中國高血壓標準的專家共識，提交國家相關部門，助力政府決策，詳細精彩內容請持續關注《醫師報》後續報道。

《醫師報》12月14日14、15版