三維成籃技術結合水膨脹彈簧圈治療頸動脈海綿竇瘺二例

圖 1 例 1 術前、術後造影 a. 術前；b. 填進球囊；c. 填入彈簧圈 圖 2 例 2 術前、術後造影 a. 術前；b. 術後 外傷性頸內動脈海綿竇瘺 (traumatic carotid-cavemousfistula，TCCF) 是在顱腦損傷時顱底骨折直接撕破頸內動脈及其分支，或火器直接損傷和 (或) 間接挫傷其動脈壁，使動脈與海綿竇之間靜脈形成異常的溝通。在顱腦損傷中的發生率約為 2．5％。血管內治療方法簡單，不必開顱，創傷小，治癒率高，既能閉塞瘺口，又能保留頸內動脈的通暢性。據大量病例報道，血管內栓塞治療的治癒率約為 85％～98％，複發率約為 1．3％～9．0％。作者 2008 年 10 月至 2009 年 5 月期間應用三維成籃技術結合水膨脹彈簧圈栓塞頸動脈海綿竇瘺 2 例。現報告如下。 病例報告 例 1 女，59 歲。因 "車禍致頭部外傷後頭痛頭暈 1 個月，雙眼突出 16 d" 入院。臨床表現：右眼眶可聞及與脈搏同步的顱內雜音，雙眼球結膜充血水腫明顯，雙眼眼球突出，雙眼眼球運動受限，視力明顯減退，數字減影腦血管造影確診為右側頸內動脈海綿竇瘺，經海綿間竇向左側海綿竇引流，先給予球囊栓塞成功，在回病房途中出現球囊早泄，病情複發，後與家屬說明病情後改用水解脫 Microplex 微彈簧圈和 HydroCoil 水膨脹微彈簧圈。 經右股動脈穿刺放置 6F 導管鞘，送入造影導管，選擇插入患側頸內動脈，將微導管通過瘺口進入海綿竇內。選用 20×50 cm 三維彈簧圈成籃盡量靠近瘺口，然後使用水膨脹微彈簧圈，即置入三維彈簧圈成籃後，根據術中造影情況首先選擇較長的水膨脹微彈簧圈 2 枚填塞海綿竇，在等待 40 min 後造影顯示瘺口消失，頸內動脈通暢，癥狀消失 (圖 1)，電話隨訪 3 年，癥狀消失，無併發症。目前仍電話隨訪。 例 2 男，64 歲。因 "車禍致頭部外傷後頭痛頭昏 2 個月余，右眼視力下降 1 個月余" 入院。臨床表現：右眼球結膜輕度充血，右眼視力下降，右眼眼壓比左側眼壓明顯增高，右眼眼球運動受限，開始以為腦外傷後合併青光眼，請眼科會診後給予對症藥物處理後右眼球結膜充血時好時壞，未見明顯好轉，後右眼眶周圍聽診可聞及脈搏同步的顱內雜音，考慮為右側頸內動脈海綿竇瘺，數字減影腦血管造影確診為右側頸內動脈海綿竇瘺。 使用水解脫 Microplex 微彈簧圈和 HydroCoil 水膨脹微彈簧圈，方法同例 1，但在放入第 2 枚水膨脹微彈簧圈後調整微導管時微導管脫出瘺口，再次進入瘺口困難，遂放棄，造影顯示海綿竇內血流明顯減慢，當晚未聞及顱內雜音，第 2 天球結膜充血明顯消退，右眼眼壓恢復正常，電話隨訪 3 年，癥狀消失 (圖 2)，無併發症發生 (因患者無臨床癥狀及經濟原因不願再次複查血管造影)，目前仍在電話隨訪中。 討 論 頸動脈海綿竇瘺是動脈瘺中較常見的一種，分為外傷性和自發性兩種，最常見為外傷，治療上主要採取血管內栓塞治療，選用材料主要有球囊、彈簧圈、覆膜支架、生物膠栓塞等，TCCF 的治療目的：閉塞瘺口，消除顱內雜音，使突眼回縮，防止視力進一步下降，糾正腦 "盜血"，防止腦缺血，預防腦出血及嚴重的鼻出血等併發症的出現。理想的治療方法是封閉瘺口，同時保持頸內動脈的通暢。 Lewis 等用球囊栓塞 TCCF 後，頸內動脈的保留率為 60％～80％。Kocer 等首先應用血管內覆膜支架有效地治療了頸動脈損傷破裂引起的頸動脈海綿竇瘺，效果滿意。血管內栓塞治療是目前治療 TCCF 常用的方法，應用最廣。血管內栓塞治療途徑有經動脈途徑和經靜脈途徑。經股動脈穿刺頸內動脈途徑是目前的首選方法。 微彈簧圈對海綿竇的適配性較球囊佳，對血管內膜損傷小，置放的可控制性強，可調整位置，必要時可改變其型號。對較小的瘺口進入微導管比球囊容易。HydroCoil 水膨脹微彈簧圈為螺旋形鉑金圈，其外覆蓋一層薄薄的水凝膠聚合體，放入水中或接觸血液後，水凝膠開始膨脹，大約 20-25 min 後達到完全膨脹，膨脹後的水凝膠為血液停滯和血塊重新塑形提供了一個永久性平台。應用三維成籃技術結合水膨脹彈簧圈治療頸動脈海綿竇瘺，所用的彈簧圈數量相對較少，減輕了患者負擔，而且水凝膠聚合體膨脹後將彈簧圈間的間隙緻密填充，可達到滿意效果。 本組 2 例患者均應用水膨脹微彈簧圈 2 枚，1 例達到緻密栓塞瘺口並保持頸內動脈通暢，另 1 例造影顯示海綿竇內血流明顯減慢，頸內動脈通暢，當晚未聞及顱內雜音，第 2 天球結膜充血明顯消退，右眼眼壓恢復正常。隨訪 3 年，癥狀消失。王運華等曾報道 4 例三維成藍技術結合水膨脹彈簧圈治療頸動脈海綿竇瘺，平均應用水膨脹彈簧圈 3-5 枚，均達到緻密栓塞瘺口並保持頸內動脈通暢，隨訪 2 年，癥狀消失，無併發症發生。 結合文獻及作者的經驗總結如下：(1) 在一些首次應用可脫球囊栓塞，由於球囊移位，部分泄漏、瘺口不全閉塞者，此時球囊很難再進入瘺口，可採用微彈簧圈栓塞治療；(2) 小瘺口頸動脈海綿竇瘺，可脫球囊無法經瘺口進入海綿竇，患者又不適宜頸內動脈的閉塞，應用微彈簧圈栓塞是重要方法之一；(3) 可膨脹彈簧圈栓塞完畢後，耐心等 30 min 讓其完全膨脹後再造影，以決定是否用裸圈收尾；(4) 在栓塞時不要求在影像學上的緻密栓塞，因為它有膨脹的空間，同樣可以達到緻密栓塞的結果。 (5) 作者認為彈簧圈大小的選擇非常重要，太小的彈簧圈會向遠方遷移，太大的彈簧圈很難形成其預期的形狀，彈簧圈尺寸的合理選擇基於海綿竇的直徑及瘺口的大小，彈簧圈至少是海綿竇的直徑，首先選用彈簧圈應用三維彈簧圈成籃，則可減少後續彈簧圈的用量，三維彈簧圈成籃時應盡量靠近瘺口，同時成籃一定要比瘺口大。微彈簧圈栓塞的缺點是彈簧圈的移位和正常血管的栓塞。採用遊離彈簧圈時，要防止彈簧圈逸入頸內動脈系統。 水膨脹彈簧圈非常柔軟，適形性好，對海綿竇內腦神經產生的佔位效應輕微。本組 2 例患者術後有右側眼球外展輕度受限，但均逐漸恢復正常，無併發症發生，三維成籃技術結合水膨脹彈簧圈治療頸動脈海綿竇瘺是一種有效、簡單、經濟的治療方法。

編輯： qianqian

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