[移動]中醫辨證論治—糖尿病證治發微[中醫之家]

　　糖尿病以多飲、多食、多尿、身體消瘦，即所謂「三多一少」為特徵，小便或濁或甘，中醫稱之為「消渴」、「三消」等。先人多以陰虛燥熱論其病機，鄒滋九所言：「三消一症，……其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。」此類觀點對後人影響頗深，致使滋陰清熱成為消渴證治中的根本之法，然而實際上往往如桑景武老先生所言：「久施養陰清燥之品罔效。」結合臨床與先哲的觀點，筆者認為糖尿病辨證以陽虛為本，陽損及陰，而導致百病叢生，故對糖尿病病機、證治作如下探討，以冀拋磚引玉。　　1 病機總論　　1.1 氣不攝津致使小便頻多 臨證中追訴病史，多數糖尿病患者素食肥甘厚味，而致體態臃腫，平日動則易汗、易喘。病之初多見舌淡胖嫩、舌邊有齒痕，小便量多且清長，口渴不需涼飲，而燥熱之象難見。仲景《金匱要略》云：「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」綜觀腎氣丸其方，有溫補腎陽之功。陽虛，氣化無力，清陽不升，則上無以蒸騰津液，下無力攝水，致由胃入之水液，難以氣化成津，而排出體外，成為尿液，故小便反多。腎陽虛，諸陽皆虧，致脾虛，精不能散，復因腎虛，固攝無權，精微隨小便而出，故尿甘。脾虛，肌肉久失所養，使人消瘦。由於津丟液失，體內精微不足，反饋性地引起多飲、多食。　　1.2 小便反多致使津液乾涸 由於腎氣虧虛，固攝無權，膀胱失約，清陽下陷，小便頻數清長，水液頻失，脾腎兩虛，津液無以從生，導致體內津液乾涸，臟腑、組織器官失去津液的濡潤滋養，內燥證由此而成。內燥之證，既有脾腎陽虛所致的津液生成不足，又有氣虛固攝無權失液過多形成。燥證既成，水虧於下，則火升於上，津液再傷，如此循環，津液日益乾涸。　　1.3 津涸液干致使氣滯血瘀 津載氣而行，津涸則氣虛而行氣難；津液乾涸，臟腑、組織器官皆失滋養，氣機轉運失司，使氣機升降出入失常。津虧則血澀、氣虛而瘀生，氣滯則血難行。由於津液的乾涸，從而導致全身性的氣滯血瘀癥狀。《血證論·發渴》云：「瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故不相通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。」血渴雖不完全等同於消渴，但說明了因瘀致渴的病機。　　1.4 氣滯血瘀，變證百出 《素問·舉痛論》說「百病生於氣」，此氣雖有陰氣、陽氣之別，但不管是陰氣或陽氣，一旦發病，無不反映為氣機的出入升降失調。津液不足，百臟乾涸，諸腑氣機難暢，血脈難行，百病莫不由此變生：津液不足，燥證內成，燥易傷肺，《儒門事親·劉河間三消論》：「夫消渴者，……或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽。」津液不足，血液化生隨之而少，陰血虛，內熱成；津液不足，氣機不暢，氣滯於內，則濕聚成痰，或鬱熱內生；氣滯血瘀，血脈阻滯與痰結則為疽，痰瘀熱結，則為癰，如《聖濟總錄·消渴門》所言：「消渴者……久不治，則經絡壅澀，留於肌肉，變為癰疽。」津液不足，陰血自虧，筋失所養，則虛風內生；肝失所養，則目盲；腎失所養，則耳聾等等，足以百而論。　　1.5 陽損及陰，陰陽俱虛 陰陽雙方是互為存在的前提和條件，陽根於陰，陰本於陽；陽為陰之用，陰為陽之基。本病的陽氣虛損，使陰精失於統攝，而大量丟失，陽虛同時不能化生陰液，造成嚴重陰虧，稱之為「獨陰難生」；陰虧，使陽氣失於依附，陽氣不得化生，進一步損耗陽氣，稱為「孤陽難長」。如此往複，機體必陰陽皆挫，而致陰陽俱虛。　　如上所論，腎陽虛衰是糖尿病的基本病理，若把它作為第一階段，那麼，津涸液乾的內燥證，便是本病的第二階段，由此所引發的氣滯血瘀則是本病的第三階段，變證的出現，成為糖尿病發展中的第四階段，陰陽俱虛則是該病發展中的最後階段。　　2 治療原則　　前人常把該病分為主、中、下三消論治，然如上述，無論上消、中消還是下消，它們的病機緊密相連，環環相扣，癥狀雖有差異，但只是表現於疾病發生、發展的不同階段，因此在治療上要依據疾病表現的不同情況，辨其病機，制訂相應的治療原則。　　2.1 小便頻多，治宜溫補腎陽，固精攝津 《景岳全書》云：「若陽虛而陰無以生，氣虛而精無以化者，使非水火併濟，何益之有。」又云：「善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。」該階段的主要矛盾是脾腎陽虛，水液不攝，精微不散，致使津精流失。治以溫通脾腎，斂津止遺，方用十補丸加黃芪、蒼朮、桑螵蛸等。　　2.2 津液乾涸，治宜益氣斂陰，生津潤燥 該階段的主要矛盾是臟腑組織器官失於滋養而成內燥證，治以益氣養陰潤燥，方用生脈飲合沙參麥冬湯加葛根、烏梅。二方共奏益氣養津之效，葛根生津除煩止渴，烏梅斂陰生津，使邪熱得清，清陽得升。《侶山堂類辨·消渴說》記載：「有脾不能為胃行其津液，肺不能通調水道，而為消渴者……以燥脾之葯治之，水液上升即不渴也。」這一階段既要解決津液生成不足，又要設法緩解人體水液內存不足，同時需要防止體液的繼續流失。　　2.3 氣滯血瘀，治宜理氣解郁，活血養血 這一階段主要矛盾在於全身組織由於缺少津液的潤澤，而使氣機處於澀滯狀態，或病久不治導致瘀血內滯。前者，治以行氣解郁，佐益氣斂津，方用芎術丸合生脈飲加減；後者，治以補氣行血，方用補陽還五湯加玄參。　　2.4 變生百證，治宜隨證加減 糖尿病的併發症出現決不是孤立的，它們是在上述病理變化的基礎上發生、發展而成的，因而在治療時，根據其原有的病理及癥狀加減運用，如氣鬱化火者，在解郁基礎上加用丹皮、山梔、赤芍等，降氣瀉火而不傷陰；血瘀重者，加桃仁、紅花、白茅根、丹參、血竭等活血養血之品；目盲加枸杞子、杭菊花、石斛等以養肝明目；肢體麻木加雞血藤、豨簽草等以養血活絡；陰虛內熱加地骨皮、銀柴胡、知母、玄參等養陰清熱；虛風內動，用地黃飲子加減；血糖不降重用白朮、附子以補脾土助化源，使氣復津還；尿糖不降加知母、山藥、黃芪運脾氣，散精微；見酮症者加乾薑、細辛等通陽之品，隨症而治。　　2.5 陰陽俱虛，治宜滋補陰陽 本階段的主要矛盾表現為正氣嚴重受損，病情由陽損及陰，復因陰損及陽，從而表現為陰陽俱虛，治宜溫腎壯陽、填精補血，方用右歸丸加減。　　3 結語　　糖尿病以陽虛為本，以陰虛、氣滯、血瘀為標，所謂本一而標三。發作時，虛實交錯，病機不外乎陽氣不足，脾陽不振，精微不散，中氣下陷，精氣下泄；腎陽虛，膀胱失約，使小便頻數，津精遺失，導致機體津涸液少，臟腑、經絡、組織、器官失去津血滋養，而成內燥證，使氣機失暢，誘發氣血瘀滯，百病由此引發，最終致陰陽俱虛。在治療時以調運氣機為主，慎用苦寒、甘寒以滋陰降火，避免影響脾的運化功能。早期以補氣運氣為主，正確運用酸甘斂陰、化陰，以冀陰中求陽，水火併濟，並要注意保護肝的疏泄功能和藏血功能，充分發揮肝的氣血調節中心的作用。