張澍等總結心衰合併房顫的治療進展：藥物及電復律並不優於室率控制

心衰和房顫是發病率和死亡率均較高的兩大心血管疾病，經常共存，預後不良，對臨床醫生提出了更高的治療挑戰。對此，阜外醫院馬文韜、張澍等總結了目前心衰合併房顫的治療進展，供臨床醫生參考。

1、β受體阻滯劑是治療房顫和心衰的第一線藥物。

2、洋地黃類藥物可應用於心衰急性發作時房顫伴快心室率，或應用ACEI和β受體阻滯劑後仍有癥狀的LVEF≤40%的患者，或不能耐受室率控制者。

3、房顫合併心衰可用的抗心律失常藥物僅限於多非利特或胺碘酮，但兩者都有相關的安全問題。胺碘酮有多器官毒性，多非利特可導致QT 間期延長和尖端扭轉型室速，2014 年房顫指南指出院外不可以使用多非利特進行藥物復律。

4、無禁忌時，推薦所有房顫合併心衰患者抗凝：通過使用CHA₂DS₂-VASc評分評估抗凝指證，並權衡出血風險，在無禁忌證的情況下，推薦所有房顫合併心衰患者抗凝。華法林為抗凝治療的基石，最近新型口服抗凝藥物與華法林對比顯示出了矚目的優勢。

5、抗心律失常藥物治療失敗的患者，導管消融能明顯改善房顫且避免抗心律失常藥物毒性，是心衰患者房顫治療的重要途徑之一。

6、傳統的手術治療如迷宮手術可有效控制節律，特別是在接受瓣膜病或血管重建手術的患者。但是由於手術本身的創傷性和風險，很少以控制節律為目的而實施該手術。目前多項試驗正在探索用創傷更小的外科術式進行消融，利用胸腔鏡進行非連續的心外膜消融灶，可以產生完全的肺靜脈隔離。

7、CRT已成為心衰非藥物治療的一線選擇，但房顫對於CRT存在顯著相關的無反應率。2014 年中國心衰診斷和治療指南建議，對於永久房顫患者， NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級，自身心室率緩慢需要起搏器者，房室結消融導致起搏依賴，靜息心率≤ 60次/分，活動心率≤ 90次/分，可以考慮CRT-P/CRT-D，並且進一步強調起搏依賴，確保雙心室起搏儘可能接近100%，避免不適當的放電，必要時應考慮房室結消融確保足夠的起搏比例。

8、藥物及電復律本身是無效的節律控制策略，並不優於室率控制，可能與節律控制難以維持、抗心律失常藥物負面作用有關。越來越多的證據表明，作為一種節律控制策略的房顫射頻消融，恢復竇性心律可以改善心衰癥狀和左心室功能。