中醫前輩趙紹琴--《溫病淺談》（第二章）

第二章 溫病辨證主要介紹溫病的辨證綱領，即衛氣營血和三焦辨證。一、衛氣營血辨證衛氣營血辨證是清代醫家葉天士創立的一種溫病辨證方法，用以劃分溫病發展的不同階段，歸納不同階段的證候類型，說明溫病的傳變規律，標明病位的淺深和邪正鬥爭的盛衰，確立不同階段的治療大法，從而有效地指導溫病臨床的辨證論治。(一)衛氣營血辨證產生的理論依據衛氣營血辨證產生的理論依據主要是《內經》的有關論述。《靈樞·本臟篇》說：「衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也」；又說：「衛者，衛外而為固也」。指出了衛氣敷佈於體表，有溫養肌膚，啟閉汗孔，抵禦外邪的作用。氣是臟腑功能活動的動力，同時也是一種細微的物質。正如《靈樞·決氣篇》所說：「上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣」。當然，氣的範圍很大，衛是行於表之氣，是氣的一部分。營與氣不同，它是水谷化生之精微物質，主要起滋養機體的作用。如《素問·痹論》所言：「營者，水谷之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑，乃能入於脈也」。同時，營入於脈，變化而赤則為血。如《靈樞·邪客篇》云：「營氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑」。可見，營血相比，營為血的前身，血乃營氣化成。若氣與血相比，則氣屬陽而主外，血屬陰而主內。正是衛氣營血在生理上的淺深內外不同部位，成為葉天士引申為溫病辨證的理論根據。(二)衛氣營血的證候特點1.衛分證衛分證是邪氣初起，致使肺失宣降，衛失開合，出現一系列衛外功能失常的表現。其特點主要是：發熱惡寒同時並見、伴無汗或少汗、口微渴、舌邊尖紅、脈數等。由於風熱之邪從口鼻吸受而入，故發熱重而惡寒輕，與風寒束表惡寒重而發熱輕不同。由於衛失開合，毛竅啟閉失常，故無汗或少汗。熱傷津液則口渴，傷津較輕故口微渴。舌邊尖紅、脈浮數均為邪熱在衛之象。此外，由於感邪不同，或體質差異等因素，衛分病變又有多種證型，如風熱襲衛、燥熱襲衛、陰虛感溫、暑為寒遏等，這些具體證候將在以後論述。2.氣分證氣分證多由衛分傳變而來，但也可由溫熱邪氣直入而致。病變主要表現為各臟腑功能的亢奮，邪氣盛而正氣不衰，正邪鬥爭最為劇烈。症見發熱而不惡寒、汗多、口渴、舌紅，苔黃燥、甚則焦黑起刺，脈數有力。氣分病變部位廣泛，可涉及肺、胸膈、膽、胃、大腸、膀胱等，故氣分的證型更為複雜，臨床須根據各個臟腑的病變特點進行定位診斷。如在氣分共同見證的基礎上，兼見咳嗽而喘、咯痰黃稠，可以定為邪熱蘊肺；兼見腹滿脹痛、大便燥結者，可診為熱結大腸。余皆仿此，故不贅敘。3.營分證營為血之前身，故營分證是血分證的輕淺階段，主要表現為營熱陰傷的證候。且營氣通於心，心包為心之外圍，代心以受邪，故邪熱入營，往往閉阻心包，出現神誌異常。營分病變主要是兩大類型，即營熱陰傷和熱閉心包。營熱陰傷。症見身熱夜甚、心煩不寐，甚則時有譫語、口乾而不甚渴飲，或斑疹隱隱，舌質紅絳、脈見沉細數。熱閉心包者則見身熱灼手、時時昏譫，或昏憒不語，舌蹇肢厥、舌絳，苔可見黃燥，脈多細滑而數。營熱陰傷多由氣熱傷津逐漸發展而成；熱閉心包則可由衛分直陷而致，故傳變迅速，病勢兇險，須高度重視。4.血分證血分證是營分證的進一步發展，主要影響到心主血脈和肝主藏血的功能。熱傷血絡，迫血妄行，可見各個部位的出血之證，如吐血、衄血、便血、尿血、肌膚髮斑等。肝血熱盛，灼傷筋脈，則出現頸項強直、手足抽搐等動風之症。血分熱盛，舌質紫絳，說明血中津傷較營分為重。若邪熱久羈，引起心、肝、腎陰精大虧，則可出現邪少虛多之證。表現為低熱持久、手足心熱甚於手足背、形體消瘦、口乾咽燥、脈象細數、或脈結代，甚至出現虛風內動之象。故血分證有虛實之分，不可籠統而論。(三)衛氣營血病變部位的淺深和傳變掌握衛氣營血病位的淺深對於了解邪正鬥爭的盛衰、病情的輕重、預後的吉凶和確定相應的治療原則，都有著十分重要的意義。一般而言，衛分病變最為輕淺，邪氣初襲，熱勢不甚，傷津較輕，故治療較易。氣分證較衛分深入一層，邪氣由表入里，引起多數臟腑功能的損害。但此期正氣未衰，抗邪有力，若治療及時正確，仍易邪解病癒。若氣分證未得到及時有效的治療，邪熱則可深入營分，損傷血中津液和心主神明的功能。此期邪盛而正氣不足，故表現為實中挾虛之證。但與血分證相比，營分猶稱輕淺，只要治療得法，仍可透熱轉出氣分而解。血分證是溫病最深重階段，血熱妄行，耗血傷陰，引起心、肝、腎等臟器的實質損害和嚴重的功能障礙。若救治不力，往往危及生命。由此可見，衛氣營血的病位淺深是依次排列的。衛分最淺，血分最深。但這並不絕對，也有特殊情況。如熱閉心包，雖病屬營分，但病情危重，並不比血分證輕淺，這是值得注意的。關於溫病的傳變，病變較複雜。有按衛氣營血順序依次傳變的，也有不按順序而特殊傳變的。現簡要介紹如下：1.順序傳變即邪氣從衛分開始，依次逐漸加深，傳入氣分，深入營分、血分。這種傳變形式反映了邪氣由淺入深，病情由輕到重的過程。但大多數病變並不嚴格按這樣的形式傳變。2.特殊傳變除順序傳變外，特殊傳變主要有：直入於里，即邪氣不經衛分，可以直入氣分或直入營血；隔階段傳變，即邪氣不按衛氣營血的次序逐漸傳變，而是中間隔過一個階段，如由衛入營，由氣入血等；邪氣同時侵襲兩個或兩個以上階段的，稱為合邪，如衛營合邪、氣營合邪等。由此可見，溫病的傳變雖有一定規律，但又不是固定公式，只有根據患者的具體情況，才能作出正確的判斷。(四)衛氣營血各階段的治療大法葉天士指出：「在衛，汗之可也；到氣，才可清氣；入營，猶可透熱轉氣……入血，決恐耗血動血，直須涼血散血」。這段精闢的論述，闡述了衛氣營血不同階段的治療大法。如邪在衛分，宜辛涼宣衛，使邪去汗出，病即自愈。這裡的「汗之」不是辛溫發汗。因溫病陽邪，最易傷陰，發汗重傷陰液，必致壞證蜂起。邪到氣分，則宜清氣分邪熱。這裡的「清氣」，是廣義的清氣，凡能祛氣分邪熱之法，統稱清氣。包括辛寒清氣、苦寒瀉火、咸苦攻下等具體治法。邪入營分，葉氏雖然只提透熱轉氣，但清泄營熱已在不言之中。熱入血分，必耗血動血。耗血者，陰傷血凝，治之必滋陰以散血；動血者，出血而留瘀，治法必涼血止血，活血祛瘀。但往往耗血動血並存，故治宜涼血散血並用。另外，葉氏妙用「可也」、「才可」、「猶可」、「直須」之詞，提醒醫者必須遵循先後緩急之法。如邪初襲衛。不可早清氣熱。否則寒涼太過，閉塞氣機，使邪氣不能外透，每致邪毒內陷。若邪已入血，即宜撤去氣葯，徑直涼血散血，無需猶豫不決。二、三焦辨證三焦辨證是吳鞠通繼葉氏衛氣營血辨證方法之後而創立的又一種溫病辨證綱領。其臨床意義與衛氣營血基本相同，但方法有所不同。其以三焦為綱，把衛氣營血的分證方法貫穿其中，使溫病的辨證更加完整，補充了衛氣營血辨證的某些不足之處。(一)三焦辨證產生的理論依據三焦辨證的產生也是源於《內經》的有關論述。《靈樞·營衛生會篇》說：「上焦出於胃上口，並咽而上，貫膈而布胸中……中焦亦並胃中，出上焦之後……下焦者，別迴腸，注於膀胱而滲入焉」，把三焦看作人體上中下三個部位。又說：「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆」，論述了三焦的不同功能。「上焦如霧」，主要是指心肺的輸布氣血作用；「中焦如漚」，主要指脾胃的受納、消化和轉輸水谷精微等作用；「下焦如瀆」，主要指腎與膀胱的排泄作用。另外，《靈樞·大輸篇》還說：「三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也」，把三焦看作是人體最大的腑，水液運行的通道。基於《內經》的論述和臨床的實踐，吳氏認識到溫病的一切病變都是三焦所屬臟腑病理變化的反映，故創立三焦辨證作為溫病的辨證綱領。(二)三焦的證候特點1.上焦證候上焦證主要包括手太陰肺和手厥陰心包經的病變。手太陰肺的病變又有在衛在氣之分。在衛者即見發熱、微惡風寒、頭痛、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白欠潤、脈浮數等證，亦即葉氏所說的衛分證。在氣者，即見身熱汗出、不惡寒、口渴、喘咳氣急，或咯吐黃稠粘痰，苔黃、脈滑數等。熱入上焦心包絡者，則病屬營分，症見身熱灼手、舌質紅絳、神昏譫語或昏憒不語、舌蹇肢厥等。2.中焦證候中焦證主要是指脾胃的病變。病變在胃者，主要是溫熱之邪所致，表現為陽明無形熱盛或有形熱結之證。正如吳鞠通所說：「面目俱赤、語聲重濁、呼吸俱粗、大便閉、小便澀，舌苔老黃、甚則有芒刺，但惡熱、不惡寒、日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也」。病變在脾者，主要是濕邪或濕熱之邪所致，表現為濕困中焦或中焦濕熱證候。臨床可見身熱不揚、脘痞腹脹、嘔惡納呆、大便溏泄、苔白厚膩或黃膩、脈濡緩或濡數等症。3.下焦證候下焦證主要包括肝、腎及大腸、膀胱的病變。病在腎者，因邪熱久羈，灼傷真陰，出現真陰大虧或陰虛火熾等症。臨床以低熱、手足心熱甚於手足背、口乾咽燥、舌絳而干、脈細數等症為主。病入肝者，則因肝陰不足，筋脈失養，致使虛風內動。臨床除見真陰不足表現外，復見手足蠕動、甚則瘛瘲等症。病在大腸和膀胱者，主要因濕邪流注下焦，阻滯氣機所致。濕阻大腸，傳導失職，則大便不通。濕阻膀胱，氣化失常，則小便不行。當然，無論大便不通，還是小便不行，必兼有一派濕象，臨床須與熱結大腸與熱結膀胱相鑒別。(三)三焦證候的病位淺深和傳變三焦病位淺深較為複雜。以一般情況來說，上焦最淺，下焦最深；上焦病輕，下焦病重。但上焦有在肺和在心包之別，邪在心包者則病變深重。三焦證候的傳變亦多是自上而下。由上焦開始，漸入中焦，終達下焦。正如吳鞠通所說：「凡病溫者，始於上焦，在手太陰」；又說：「溫病自口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃。肺病逆傳，即為心包；上焦病不治則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦」。當然，這並不絕對，也有特殊的情況。如病初亦可先起於中焦者，亦有上焦和中焦同時發病者。還有中焦證未除而下焦證已見者。故臨證須知常達變，靈活掌握。(四)三焦病證的治療用藥原則吳氏不僅把三焦作為劃分疾病發生髮展階段的標誌，而且還精闢地指出了三焦治療用藥的原則。他說：「治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉」。因上焦病位最高，非輕清上浮之氣不能上達，故多選質輕或味薄氣輕之品為宜；中焦乃脾胃所在，為氣之升降出入的樞紐，用藥既不能過於輕清而走上，又不能過用沉墜而趨下，而以調整脾胃升降，使其恢復平衡為要；下焦病位最低，最深，必須用濃濁厚味、重墜沉降之品才能抵達病所。這些原則，對於疾病的治療用藥均有重要的指導意義。三、衛氣營血辨證與三焦辨證的關係衛氣營血辨證和三焦辨證同用於溫病的辨證，既有其共同之處，又有所區別：1.從其辨證意義上講，兩者均用於分析溫病的病理變化，明確病變部位，掌握病勢輕重，識別病情傳變，歸納證候類型，判斷疾病預後，確定治療大法等。2.從辨證的內容來看，兩者互有聯繫，互相補充。如上焦肺的病變屬於衛分或氣分範圍，心的病變屬於營分或血分的範圍。中焦脾胃的病變屬於氣分範圍。下焦肝腎病變多屬血分範圍。但上焦肺的病變並不等於衛分和氣分病變，血分病變也並不等於肝腎的病變。其關係縱橫交錯，相互聯繫，相互補充。若能把兩者融會貫通，必能運用自如，提高辨證水平。--第二章完--
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