年僅21歲的缺血性腦卒中患者，是什麼導致了疾病的發生？

導讀：本病例介紹了一位年僅21歲的男性患者，由於急性缺血性腦卒中而就診。青年卒中是腦卒中患者中的特殊群體，這類患者的卒中病因分布與年長人群有不小的差異，在治療方案的選擇上同樣需要更多斟酌。

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病例概述

21歲男性，因突發構音障礙、輕度左側肢體無力及共濟失調而就診，患者入院時的NIHSS評分為6分，沒有明顯的血管危險因素。然而，詢問病史得知，患者的父親在其年輕時期便發生過多次「卒中」發作，但相關細節不明。

患者回憶稱，他的父親有遺傳性出血性毛細血管擴張，但他和他兄弟們的病情並未得到過正式診斷，患者自己則是提到曾有反覆的鼻出血，但可自發停止，無需醫療干預。患者目前嘴唇可見毛細血管擴張（圖1），此前患者有精神病性抑鬱症和哮喘病史，服用舍曲林和利培酮治療抑鬱。

圖1 患者嘴唇可見毛細血管擴張

患者被初步診斷為後循環卒中，以及此前未確診的遺傳性出血性毛細血管擴張。腦CT掃描可見右側大腦後動脈緻密影（圖2）。

圖2 右側大腦後動脈可見緻密影，提示局部血栓形成

患者的病情引起了醫生對於溶栓後出血的擔憂，不過，由於患者的影像學檢查顯示無顱內動靜脈畸形的證據，並且無消化道出血史，在與患者及其家屬進行充分討論後，認為溶栓的獲益要大於風險。因此，在癥狀發作後2小時35分，醫生給予了患者溶栓治療。

次日，患者的癥狀得到改善，主要遺留的神經功能缺損是左上肢和左下肢的共濟失調。溶栓後複查腦部MRI，證實了後循環卒中的診斷（圖3、圖4）。

圖3 DWI序列顯示右側大腦後動脈供血區梗死

圖4 ADC圖確認右側大腦後動脈供血區彌散受限

此後，鑒於患者患有遺傳性出血性毛細血管擴張，給予患者單一劑量的阿司匹林300mg，此後給予氯吡格雷75mg qd，並密切監視患者是否存在鼻出血或消化道出血的徵兆。

隨後的幾天，患者的癥狀持續改善。患者的血象、胸片及超聲心動圖結果均未見明顯異常。然而，患者出現過幾次低氧（氧飽和度93%）和相對低血壓（80/60 mmHg），其中一次發生在休息時，一次發生在健身房理療過程中。患者當時的主訴僅為頭昏眼花，呼吸相關檢查正常。在2L/min給氧時測血氣分析，顯示氧分壓10.7，二氧化碳分壓5.0，PH值7.38，確認患者存在缺氧狀態。

此時，患者的母親提供了進一步的家族史。患者父親由於嚴重腦膿腫及併發症而去世，並且由於一些「肺部問題」而曾在呼吸病房接受治療。因此，患者接受了胸部CT掃描，確認其肺部存在數個動靜脈畸形（圖5）。超聲心動圖發泡實驗證實存在右向左分流，休息時可見多發微泡信號。

圖5 胸部CT增強掃描顯示左肺下葉馬蹄狀動靜脈畸形

此後，患者的神經功能繼續改善，在2周後出院至康復機構繼續治療。由於利培酮可能會增加患者卒中風險（雖然主要是老年人），依照精神科醫生的建議，改為阿立哌唑。患者出院後停用了氯吡格雷，加用蘭索拉唑30mg qd，辛伐他汀40mg qd。為了讓患者的肺動靜脈畸形得到權威的管理，經治醫生建議其至專業呼吸系統疾病治療團隊處就診。

2個月後，患者已可以獨立完成所有日常活動，僅左腳遺留了輕微的問題。

討論

遺傳性出血性毛細血管擴張（Rendu-Osler-Weber綜合征）是一種常染色體顯性遺傳病，患病率約為1/5000～8000。該疾病可引起鼻出血、皮膚黏膜毛細血管擴張、胃腸道出血，以及肺、腦、肝循環的多發動靜脈畸形。

據估計，有1/3以上的患者有肺部動靜脈畸形，這可能導致腦梗死的發生。肺動靜脈畸形的存在使得血液可以在肺部和全身系統之間自由流動，而不經過毛細血管床的過濾（圖6）。因此，栓子等雜物可以進入體循環，引起腦栓塞和膿腫。

圖6 肺動靜脈畸形患者循環示意圖

動靜脈畸形，特別是肺和腦的動靜脈畸形，使得患者的出血併發症風險上升，溶栓治療可能進一步促進出血事件的發生。正如本例患者這樣，遺傳性出血性毛細血管擴張的患者往往不知道自己的診斷，或者至少沒有得到過正式診斷，這些問題將此類患者溶栓治療的出血併發症風險推到了風口浪尖。

因此，在臨床上鑒別出此類患者是很重要的，最好能在卒中事件發生之前檢出，最差也要在卒中事件發生後立即檢出。早期識別並進行經導管栓塞可以顯著減少患者的併發症。對於此類患者，如果缺血性腦卒中是由大血管閉塞引起的，血管內取栓術可以作為溶栓的替代選擇。

目前對於無房顫的缺血性腦卒中患者來說，氯吡格雷抗栓治療是標準的二級預防手段。關於遺傳性出血性毛細血管擴張患者服用抗血小板藥物的併發症證據很少，但毫無疑問的是，氯吡格雷會增加其出血風險。然而，不使用抗血小板治療同樣存在風險，畢竟不是所有肺動靜脈畸形都可以通過彈簧圈栓塞得到治療，並且新的動靜脈畸形也可能會出現。在可能的情況下，患者應當持續抗血小板治療，並且應隨時監測患者情況。

對於遺傳性出血性毛細血管擴張患者而言，鐵缺乏是另一個可以改善的卒中風險因素。有學者發現，鐵儲備量降低與遺傳性出血性毛細血管擴張及肺動靜脈畸形患者缺血性腦卒中風險上升相關。鐵缺乏可能和血小板聚集增加有關。

遺傳性出血性血管擴張患者如有腦動靜脈畸形，則顱內出血的風險會增加。對無癥狀患者的腦動靜脈畸形進行篩查的獲益仍不確定，但應當對有自覺癥狀的腦動靜脈畸形患者進行評估。MRI是最敏感的無創檢查，但並不能檢出所有腦動靜脈畸形患者；而侵入性的影像檢查和介入手段則具有一定風險。

要點總結

臨床醫生在治療卒中患者時，應當對遺傳性出血性毛細血管擴張有所警覺。

對於有肺動靜脈畸形的遺傳性出血性毛細血管擴張患者，由於反常栓塞機制，發生缺血性腦卒中的風險較高。

對於診斷為遺傳性出血性毛細血管擴張的青年缺血性腦卒中患者，溶栓前的風險/獲益討論是非常重要的。

發生缺血性腦卒中的遺傳性出血性毛細血管擴張患者需要接受完善的檢查，包括肺動靜脈畸形的情況。

醫脈通編譯自：Kane I, Ford A P, Lawton K, et al. Ischaemic stroke in a 21-year-old with hereditary haemorrhagic telangiectasia[J]. Practical Neurology, 2016: practneurol-2015-001308.