姜春華談《傷寒論》的學習
姜春華談《傷寒論》的學習
一、《傷寒論》的作者
《傷寒論》一書，後漢張仲景著，仲景南陽人，比華佗稍晚，但《後漢書》、《三國志》有華佗傳而然仲景傳。《名醫傳》說張仲景曾官至長沙太守，但《後漢書》、《三國志》建安年間並沒有關於仲景當太守的記載，因此張仲景是否做過長沙太守仍然是個疑問，好在我們是論醫學而不是論官階，搞不清也就算了。晉?皇甫謐著《甲乙經?序》提到張仲景，晉離漢不遠，以此間接證明張仲景是漢未時代人。廣東省中醫院腫瘤科鄧宏
二、《傷寒論》的卷第
《傷寒論?序》：「為《傷寒雜病論》合十六卷」。隋《經籍志》有《張仲景方》十二卷，而無《傷寒論》名目，至《新唐書?藝文志》有《王叔和張仲景方》十五卷，又《傷寒卒病論》十卷，從這裡可看出「雜」字訛為「卒」字已是很久遠了。後人將「卒」字釋為「倉猝」之猝，說病是倉卒而得，不知原是雜字之訛。
隋《經籍志》《醫方論》下註：「梁有《張仲景辨傷寒》十卷。」《外台秘要》引用《仲景書》，有出「十七卷」「十八卷「中，則《外台》成書時，《傷寒論》不止「十六卷」可能那時《傷寒雜病論》還未分開。其卷數超出原書，亦可能雜病系依病分篇。
據仲景《自序》為《傷寒雜病論》合十六卷，《隋志》注十卷，考仲景自序乃缺六卷，這是因為後人把傷寒與雜病分開，傷寒只得十卷，今本《傷寒論》似即《隋志》和《新唐志》所載本（可參見拙著《張仲景著作考略》載《上海中醫雜誌》一九六二年七期）。清?曾樸認為《傷寒》合《金匱》共三十六卷。
三、《傷寒論》的版本
《傷寒雜病論》包括傷寒與雜病兩部分，原本在西晉前已散失。經太醫令王叔和將傷寒部分另行編次，乃成後世所流傳的《傷寒論》，宋代林億等作過校正。總十卷，共二十二篇，合三百九十七法，一百一十二方，可是宋代原刻本已經少見，只有明趙開美的復刻本及成無己注本。另一為《傷寒論》的別本《金匱玉函經》，抗戰前日本大冢敬節印有《古本康平傷寒論》，可能是唐代傳到日本去的抄本（有人認為宋代），一九四七年由我國葉橘泉先生重新用鉛字排印，因印數不多，現已不易得到。
《康平傷寒論》是一本有價值的《傷寒論》版本，與國內版本不同，如在《傷寒論?序》」博探眾方」下用小字作注撰用素問九卷，八十一難，陰陽大論、胎臚葯錄，並平脈辨證因為《傷寒卒病論》，……』」以下「夫天布五行……」另起，低於正文二格，則注為後人所注，天布五行以下亦後人所記。
又如「太陽病篇」，太作大。
又如全論那日傳一經之意，但經文中有幾處又言及日傳一經，心竊疑之。
《康平傷寒論》「大陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名日傷寒」以下另起低二格「傷寒一日，太陽受之……」。
又另起一行仍低二格「傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。」
又……發於陽者七日愈，發於陰者六日愈，以陽數七，陰數六故也。」「大陽病、頭痛至七日以上自愈者，以行盡其經故也，若欲作再經者，針足陽明使經不傳則愈。」
又「太陽病，欲解時，從已至未上。」凡此之類原來不可理解，漢土大師隨文敷衍，穿鑿附會，觀此本知為後人所附，筆者亦不承認康平即是仲景原文，因為它比較合理，所以值得一讀。書中也有錯字，如四逆湯誤作回逆湯。早年我對「天布五行「一段文字就有懷疑，如「相對斯須，便處診葯」「斯須」、「便處」皆非漢人之語，而與六朝劉宋時代同。
四、傷寒的名義
傷寒有兩種涵義，一種是廣義的，即《秦問》所說：。「今夫熱病者，皆傷寒之類也。」指外感病（急性傳染病）。《難經》所說傷寒有五：「有中風，有傷寒，有濕溫，有溫病，有熱病。」也是廣義的，把廣義傷寒分成五種。
狹義傷寒咋日《難經》中所指的外受寒邪，感而即發的傷寒。本論即以廣義的「傷寒」命名，在太陽篇里又分別討論了「中風」、「傷寒」、「溫病」、「痙濕暍」等病證，因此可以知道它的意義既包括了廣義的傷寒，又分述了狹義的傷寒。有人提出《傷寒論》一書只談傷寒並不論及溫病的治療。其實不然，清代陸九芝說得好，凡能治陽明病的方劑就能治溫病，如白虎湯、梔子豆豉湯等，皆可治溫病。後世治療溫病的方劑，有不少是從白虎湯、梔子豆豉湯演變而來的。
五、六經的意義
《傷寒論》中的六經，就是太陽、陽明、少陽三陽病和太陰、少陰、厥陰三陰病。但仲景瘍寒六經分證與《素問?熱論》中的六經各異。《熱論》中的六經，只是作為分證的綱領，並未具體論述其辨證論治，僅論述了六經的熱證、實證，未論及六經的虛證、寒證；而傷寒六經則聯繫全身臟腑、經絡、氣血的變化進行辨證論治，歸納其證侯特點、病變部位、寒熱趨向、邪正盛衰，作為診斷治療的依據。
傷寒六經又不同於經絡六經。傷寒六經與經絡有密切聯繫，但不等於經絡六經。雖然一定的臟腑經絡受病勢必反映出一定的臨床症侯，但是傷寒六經辨證，還加上人體抗病力強弱、病勢進退緩急等各個方面的因素等。況且同一疾病不是千篇一律地限於某一經絡某一臟腑，而是往往涉及其它臟腑或其它經絡，六經之間常有傳變，如並病、合病都是常見的事。所以把傷寒六經看成機械的經絡六經症侯，是不夠全面的。
但傷寒六經到底與經絡六經中的足六經有關，還是與手六經有關呢？註解《傷寒論》者不下數百家，見解頗不一致。有人認為是足六徑，即足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經、足少陰腎經，足厥陰肝經。主張傷寒癥狀主要見於足三陰及足三陽，如太陽病邪傳入膀胱臟腑證的蓄水症和蓄血症；少陽病有耳聾目眩、脅痛苦滿與足少陽膽經有關等；而很少癥狀與手經有關。也有人不同意以上的看法，認為足經受病，手經也會波及。如太陽病的鼻鳴、咳嗽、氣喘，是與手太陰肺經有關；足陽明腑證有燥屎，與手陽明大腸經有關；少陰篇的脈微細、但欲寐，是腎陽虛衰，也是手少陰心經的心陽虛衰。
注家認為《傷寒論》六經名篇首都提出辨本經病的症侯，即本經提綱。如太陽病的提綱為「惡寒，發熱，頭痛，脈浮」（項強）。按項強有疑問，從臨床上極少看到外感太陽病有項強的癥狀（除痙病外）。
陽明病的提綱為」胃家實」。少陽病的提綱為「口苦，咽干，目眩。」太陰病的提綱為「腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。」厥陰病的提綱為「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不飲食，食則吐蛔，下之利不止。」少陰病的提綱為「脈微細，但欲寐。」但這些提綱都不能全面代表各經的癥狀，必須綜合全書各經中的癥狀。六經病的每一經都有寒熱虛實的變化，學習傷寒六經辨證，必須辨別其中八綱。如太陽病為表證，若不辨其表虛表實，就不能分辨是用桂枝湯解肌抑或用麻黃湯發汗的治法。
又如少陰病為表裡虛證，但里虛證中又有里虛寒與里虛熱之別。
如本論第 303 條：「少陰病得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。」本條心中煩，不得卧，是「里熱」，故用黃連阿膠湯清熱養陰。
第 304 條：「少陰病得之一二日，口中和，其背惡寒，當炙之，附子湯主之。」本條口中和，背惡寒，是「里寒」，故用附子湯溫陽。
呂搽村《傷寒尋源?統論六經》篇說：「能解仲景六經辨證之法，可以識傷寒，即推此六經辨證之法，可以識萬病。」柯韻伯《傷寒論翼》說：「傷寒與雜病，本來不分，雜病中有傷寒，傷寒部分有雜病，」前者之說可知六經辨證統概百病，後者之說可知《傷寒論》中傷寒與雜病本自不分，柯韻伯譬六經猶如疆域分界，總的說明人身有六經，萬病然不表現於六經。
六、學習《傷寒論》的基本功
以下就學習《傷寒論》打好基本功，談幾點看法：
1.先學習白文《傷寒論》文辭簡古，意味深長，非熟讀深思，不易明了。故學《傷寒論》條文，不急於先看各家注釋，要把本條文的證及脈仔細看上數遍，並注意前後條文的聯繫，加以理解。然後再看註解中有那些和自己的理解相同，有那些是不相同的。為什 不要先看註解呢？守這是因為注家各有自己的見解，先看註解，必然受其觀點影響，而沒有自己的看法了。
2.循證識方與由方求病張仲景書有好些條文只述癥狀未列方劑，也有好些條文有方劑而述證不詳。鄒潤安《本經疏證》滑石項下說：「仲景之書，詞簡意深，故有反覆推明病侯不出方者，則令人循證以治方，有但出方不推究病源者，則令人由方以求病。他指出了讀仲景書的方法，是完全正確的。
3.類方我認為學習《傷寒論》應該下些苦功，以桂枝湯為例，把《傷寒論》中凡提到用桂枝湯的條文集中在一起，相互補充，加以綜合分析，就可以看出桂枝湯的全面癥狀，也就是桂枝湯證。再把有關桂枝湯禁忌的條文集中起來，加以綜合歸納，這就是桂枝湯禁忌症。這樣，通過正反兩方面的對比小結，就會真正掌握了張仲景應用桂枝湯證的規律。有人也許會說：這種工作徐靈胎《傷寒論類方》早已做過了，何必多此一舉！？個人意見《傷寒論類方》畢竟是徐靈胎的總結，自己動手做有根多好處：
通過搜集條文，加深印象，既便於記憶，也容易發現問題，自己分析、綜合、歸納，就是自己的第一手材料，對一個方葯的認識便深刻多了，從而達到循證識方的目的，反過來又可以由方求證，這便是學習《傷寒論》的基本功。徐靈胎在《傷寒論類方?自序》中說：「於是不類經而類方，苦方之治療有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化而應用不爽，此從流溯源之法，病無遁形矣。」
4.類證明?宋雲公《傷寒類證》將《傷寒論》之證分五十門，如嘔吐門、頭痛門，以一證為主，下列旁證及主方，分別列表，從中可以看出同一嘔吐，有寒熱虛實之不同，有各證之別，各方之別（見《傷寒全書》）。不過其中有些問題，後人有過評論。《傷寒類方》是綜合法，而《傷寒類證》是分析法，以此方法可以達到循證識方，反過來也可以達到由方求證，二者結合則仲景方證自能了如指掌。
試以下利為例，證寒熱虛實之不同，方則亦隨證異。
第 306 條：「少陰病，下利便膿血音，桃花湯主之。」按少陰病下利便膿血由於里寒，便膿血日久，是虛寒滑脫，桃花湯起溫澀作用，其中赤石脂固澀止瀉，但必須得乾薑溫里散寒，調節腸的功能及機體的作用，方能治下利。如果單用固澀未必有效。
第315條：「少陰病、下利、脈微者，與白通湯。」本條與前條不同點在於脈微，表示心力虛衰，此時須用附子強心。並與乾薑配合以增強祛寒作用。振奮機體細胞及腸胃功能；又蔥白有興奮機體作用，故白通湯為溫陽祛寒而冶少陰病下利之方。
第371條：「熱利下重者，白頭翁湯之主。」第373絛：「下利慾飲水音，以有熱故也，白頭翁湯主之。」兩條均屬於里熱證的下利，故皆用白頭翁清熱解毒，涼血止利，輔以黃柏、黃連、秦皮以清熱燥濕，故為治療熱痢的主要方劑。若誤用桃花湯，則關門留寇，病勢就更加嚴重了。
第374條：「下利[言嚴]語者，有燥屎也，宜小承氣湯。」本條下利當是熱結旁流，譫語示有燥屎，屬於里實熱證，故用大黃、厚朴、根實瀉下，去其燥屎，是通因通用之法。
5. 從葯測證與從證測葯既要了解某一方的全面作用，還要認識某一方中每一藥物的作用，這就必須應用綜合與分析的方法。如附子一葯，集仲景用附子諸方條文於一處，即可看出仲景應用附子的主要方面和次要方面。其主要方面為：(1) ?脈微或飲絕；(2) 厥冷惡寒；(3) 骨節疼痛；(4) 漏汗不止。其次要方面為：(1)腹痛；(2) 下利；(3) 失精（包括烏頭）。明了某一葯的作用，即可理解條文之中癥狀不具備的是那些，以此識彼，以彼譏此，從葯測證，從證測葯，這種綜合分析的方法，即為類葯。
「類葯」工作，也必須自己動手，下一番功夫，這樣印象深，記得牢。日人吉益東洞著《葯征》即用此法，可以參考。但此書的最大缺點是：每一湯證僅摘取自認為某葯的證而不錄全文。按理應該錄出全文，在認為主證旁邊加圈，這樣更能資信於人。
6. 在單味葯的作用基礎上理解配伍作用單味葯的主要作用既能明了，還須理解它的配伍作用。配伍不同，作用不同，主治也不同。因為一味葯同另一味葯配伍，就產生了另一作用。譬如麻黃，它分別與桂枝、石膏、附子、白朮、連翹、赤小豆等配伍，便起奢各自不同的作用。理解和掌握某一葯的配伍作用，即能理解後世方劑的配伍，這樣臨床處方就能靈活自如，做到師古而不泥古。
7. 要把六經辨證之法合攏來看《傷寒尋源?諸家編次》說：「其可定者，理也法也，欲讀是書先要使六經辨證之法分得開，分得開，則一經有一經之定證，而不為旁議所擾，可以識病體之常，又要使六經辨證之法合得擺，合得攏，…此經有彼經之兼經而不為疑似所惑，可以窮病情之變。」
以上介紹了要打好基本功，必須從難處下手。下面再介紹兩種由易處入手的方法。
1. 六經定法舒馳遠著《傷寒集注》，內有六經定法，概括了仲景所著《傷寒論》六經辨證的治療，值得閱讀。按照舒氏六經定法，見一經之症，即用一經之葯，在臨床治療方面可收一定效果。舒氏說：「凡病總不外乎六經，以六經之法按而治之，無不立應。一經見症，即用一經之法。經證腑證兼見，即當表裡兩解。若太陽與陽明兩經表證同見，即用桂枝葛根，以合解兩經之邪；兼少陽更加柴胡；兼口渴而小便不利，即以三陽表葯加入五苓散中；兼口苦、咽干、目眩，更加黃苓；兼口燥心煩、渴欲飲冷，當合用白虎湯於其間，並三陽表裡而俱解之。若三陽表症與三陰里證互見，謂之兩感，即當解表於溫經之內。若里重於表者，但當溫里，不可兼表。然論傳經、合病、並病、陰陽兩感，治法總不外乎此。」
2. 五定法南海譚次仲先生（已故）著《傷寒評志》，認為讀傷寒各家註解「有窮老盡氣而不能卒業之嘆！」特將《傷寒論》尋其原理原則，立為五個定法。此五個定法能執簡馭繁，有一定創見。但《傷寒論》是否如作者所述的包蘊靡遺？值得商榷。
譚氏五定法如下：
(1) 對症療法：如症見發熱則用解熱劑；症見咳喘則用理肺劑；症見便秘則用瀉下劑等。
(2) 寒熱療法：如同一發熱，而有用掛枝用石膏之不同；同一瀉利，有用乾薑用黃芩之不同。
(3) 三臟四變診察法：如病在心、肺、腦三臟，或因他經受病而續涉於心、肺、腦，乃發生呼吸、脈搏、體溫、腦狀四者之變化，因其變化之程以推知其病之生死輕重。
(4)無範圍應用解熱劑：謂以解熱之目的，即當應用解熱劑，除稍注意解熱劑之特性外，絕不能受舊日病理深淺之說所限。
(5)戒汗、吐、下利之濫用：因三者過用能損害胃腸，使心臟衰弱，最後導致亡陽亡陰。
總之《傷寒論》一書，是我國醫學辨證論治的典範。無論傷寒、雜病，欲掌握疾病變化之程度及椎知疾病預後，亦即病之生死輕重的關鍵，都必須學習《傷寒論》。
譚氏生當二十世紀三十年代，他以彼時西醫知識理解《傷寒論》，注釋引用陳修園《傷寒論淺注》，似乏深入，然對一些注家的繁瑣唯心觀點加以剪劈，實為學者開一新徑，不無可參。至於三臟四變，在今天來看，尚應加入水液代謝，如汗、吐、下即是直接導致水液代謝紊亂，其「無範圍應用解熱劑」之說亦符仲景精神，且論寒熱而遺虛實，對八綱辨證亦不全面，惟其提出重視心肺腦之癥狀，可謂深得仲景治病之精髓。蓋心、肺、腦三者，代表循環系統、呼吸系統、神經系統的重要臟器組織，凡疾病未影響心、肺、腦三臟者，不足稱重病；若影響此三臟，則可從呼吸、脈搏及腦狀方面表現出來。脈搏以候心；呼吸以候肺；腦狀以侯腦；體溫則與心、肺、腦三者均有關係。蓋體溫之發生基於全身細胞之代謝作用，而主宰於大腦之調溫中樞，及肺之呼吸與血液之循環。故此三臟四變之診察，乃決定萬病生死輕重之唯一要著，中西醫所莫能外！良以呼吸、脈搏、體溫、腦狀四者所以表現心、肺、腦之生活機能，凡表現皆有常規，太過或不及則失常，失常即病，病重則死！以脈象而言，仲景說：「陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。」程郊情說：」蓋大、浮、動、數、滑五者為陽脈，陽脈主表主實，陰病見陽脈則正復而邪自退，病雖重可生，陰病本兇險，然見陽脈，則死中具有生路；沉、澀、弱、弦、微五者為陰脈，陰脈屬里屬虛，陽病見陰脈則正衰而邪不能抵禦，病雖輕亦死，陽病本主生，然見陰脈，則生中伏有死機。」以太陽病而論，仲景立麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等以解表，但又恐發汗大過漏不止，或微寒者，又有桂子加附子湯或去芍藥加附子湯以防之亡陽之變。又如少陰病，始得之，反發熱，脈沉著，麻黃細辛附子湯主之。有太陽表證發熱，用麻黃、細辛解表，但少陰病脈沉，示病人素有陽虛，必須用附子溫經固陽，以防用麻黃解表時有亡陽之變。從中可以看出仲景立方用藥獨到之處，蓋附子有強心作用，為預防心力衰竭之要葯。如仲景見病人畏寒、四肢厥冷、脈沉、微細，或絕脈、無脈，恆用附子以強心回陽，如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等。仲景認為腦狀失常如昏睡、狂妄、譫語、[ 病契 ] 瘲、攣急、語言難出、直視、失溲、驚癇等腦神經癥狀，皆為危重之候；至於多睡眠、鼻息鼾，本非重要，但與語言難出並見，則又屬神經之症。總之病不危及心肺腦則不死，若危及心肺腦發生三臟四變者，則或死或不死。故為醫者對三臟四變為診察萬病生死輕重之樞紐，不可不知，臨床上遇三臟四變之際，應不失時機，立方用藥，則可減少危亡，前面說過還要與水液代謝結合起來考慮。
七、《傷寒論》絛文次序
最後談一談條文次序問題：王肯堂《傷寒準繩?凡例》說：「王叔和編次張仲景《傷寒論》立三陽三陰篇，其立三陽之例凡仲景曰太陽病者入太陽篇，曰陽明病者入陽明篇，曰少陽病者入少陽篇；其立三陰篇亦依三陽之例，各如太陰、少陰、厥陰之名入其篇也，其或仲景不稱三陽三陰之名，但曰傷寒某病用某方立之，而難分其篇者，則病屬陽證發熱、結胸、痞氣、蓄血、衄血之類皆混入太陽篇；病屬陰證厥逆、下利嘔吐之類皆混入厥陰篇也；惟燥屎及屎硬不大便、大便難等證雖不稱名，獨入陽明篇者，由此證類屬陽明胃實，非太陽厥陰可入，故獨入陽明也。所以然者，由太陽為三陽之首，凡陽明少陽之病皆太陽傳來，故諸陽證不稱名著皆入其篇。厥陰為三陰之尾，凡太陰、少陰之病皆至厥陰傳極，故諸陰證不稱名著皆入其篇。後人不悟是理，遂皆謂太陽篇，諸證不稱名著亦屬太陽而亂太陽病之真厥陰篇，諸證不稱名著亦屬厥陰而亂厥陰病之真為，大失仲景之法也。」
徐靈胎《傷寒類方?自序》說：「傷寒論當時已然成書，乃叔和之所收集者，雖分定六經而語無論次，陽經中多陰經治法，陰經中多陽經治法，參錯不一。」
仲景原本到底怎樣已不可考，觀王肯堂之說似較近理。
附：學習《傷寒論》主要參考書
《傷寒活人書》宋?朱肱撰該書以條文證條文最能說明問題。《傷寒今釋》 陸淵雷著 此書註解詳明，有獨到見解，每方之後，列有中日醫家醫話，可資參考。《傷寒輯義》日人丹波元簡著 內容輯自我國諸家註解。《傷寒述義》日?丹波元堅著該書重點討論了六經合病、並病等。
其餘可資參考。但不必全閱的還有：
(1)王肯堂的《傷寒準繩》，只需看序言及證侯編排。
(2)方有執《傷寒條辨》只看卷首圖釋。
(3)柯韻伯《傷寒論翼》。
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