綜述：甲狀腺結節（最新）

導讀：隨著甲狀腺超聲檢查的普遍，越來越多的人被發現了存在甲狀腺結節，如果存在甲狀腺結節該如何處理呢？Kenneth D. Burman等作者於2015年12月10在新英格蘭雜誌（NEJM）上對甲狀腺結節相關問題進行了闡述，為大見家提供更明朗的診療思路。以下是平台編輯根據原文進行的部分翻譯和解讀內容案例一位40歲的女性體檢發現甲狀腺結節，觸診大小約2×2cm，位於甲狀腺右葉，沒有兒童時期放射線接觸史及甲狀腺異常家族史，沒有神經系統癥狀和體重下降、心悸乏力或頸部不適。超聲提示甲狀腺右葉單髮結節大小為2×2×2.5cm，體積為5.2cm3，超聲特徵不提示惡性病變，無頸部增大的腺體，這例病人該如何管理呢？

圖片來源：pinterest.com臨床問題人群4-7%可以觸診發現甲狀腺結節，但是甲狀腺癌僅占其中的8-16%，超聲比觸診更敏感，在無可疑甲狀腺疾病中可以發現19-67%甲狀腺結節。明顯的甲狀腺結節鑒別包括甲狀腺和非甲狀腺問題。前者諸如亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可能會產生甲狀腺結節；後者諸如一些不常見疾病如腫瘤轉移、甲狀旁腺囊腫、脂肪瘤、副神經節瘤類似甲狀腺結節。甲狀腺癌危險因素見表1；甲狀腺結節發生率隨年齡增長而增加。甲狀腺結節可以變化，但是大部分良性結節大小穩定。表1：甲狀腺結節惡性風險增加的臨床表現：1級親屬至少有一位有分化型甲狀腺癌病史；兒童或青少年時期放射線接觸史；甲狀腺癌癌前病變或細胞學癌變表現；男性；甲狀腺18氟-脫氧葡萄糖局部攝入；2型多發性內分泌腺瘤綜合征或家族性甲狀腺髓樣癌個人史或家族史；降鈣素＞50-100pg/ml；居住在核反應堆事故現場附近；措施和證據病史採集包括詢問頭頸部放射線接觸史和甲狀腺癌家族史。甲狀腺結節迅速增大也可能提示惡性，當然良性結節出血囊性變也會變大。腫瘤浸潤喉返神經可能會導致新近出現聲音嘶啞，惡性結節也可能導致吞咽困難或前頸部不適，當然，良性結節有時也會出現這些癥狀。同時有甲狀腺癌、乳腺癌、結腸癌的家族史或個人史可能是Cowden綜合征，同時可能有皮膚、舌頭或粘膜小結節（如錯構瘤）或巨頭畸形。出現甲狀腺結節的一些少見情況包括遺傳性甲狀腺非髓樣癌綜合征如家族性腺瘤性息肉病、Werner綜合征，1型Carney綜合征或Gardner綜合征。至少有一位一級親屬有甲狀腺乳頭性癌會增加結節惡性的風險。體格檢查用集中於甲狀腺和頸部中央和兩側，還要評估鎖骨上和下頜下腺體。質硬、活動性差的結節比質軟可活動的結節惡性可能性大。甲狀腺結節同側頸部較大質硬結節可能提示甲狀腺癌局部轉移。

圖片來源：bet.com實驗室檢查，甲狀腺結節病人應常規測定促甲狀腺激素（TSH），若水平較低（甚至測不出）提示結節高功能。甲功正常者不用常規測定甲狀腺髓過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。常規測定降鈣素可以早期發現甲狀腺髓樣癌，但是美國甲狀腺協會指南卻不推薦。影像學檢查，發現甲狀腺結節都要行甲狀腺超聲檢查，明確結節數量、大小和特徵及頸部淋巴結情況。圖2展示結節可能為癌症的超聲表現。不推薦常規進行其他影像學檢查（如核磁共振和CT），除非有侵襲性甲狀腺癌的表現（如腺體擴散或氣管侵襲）。如果促甲狀腺激素（TSH）被抑制通過同位素掃描（碘123或鍀99）測定同位素攝取可以發現甲狀腺高功能自主腺瘤。

圖2：甲狀腺結節超聲表現A提示低回聲的甲狀腺乳頭狀癌，其他圖示可疑癌症的結節特點。B圖結節邊界模糊不清；C圖結節大小為2.5cm×1.6cm。D圖結節內有微小鈣化。甲狀腺細針穿刺，特別是在超聲引導下是評估甲狀腺結節性質和確定是否需要手術敏感性最好、最經濟有效的方法。推薦穿刺2到5針，然後立即進行細胞學檢查。美國甲狀腺協會2015年指南推薦，結節最大徑≥1cm且超聲提示高度或可疑惡性、≥1.5cm超聲稍微懷疑惡性、≥2cm雖然超聲不太考慮惡性的結節都要進行細針穿刺。若頸部淋巴結可疑惡性也要穿刺。對於甲狀腺多髮結節，結節≥1cm是癌症的獨立危險因素，穿刺條件同單髮結節。

圖片來源：jaypeejournals.com細針穿刺的標本，應由有經驗的病理科醫生進行細胞學診斷。若細胞學診斷無法診斷，1到2月後應再次穿刺。細胞學檢查良性一般不需再次穿刺，除非再次出現可疑證據（如結節增大或頸部淋巴結增大）。但是，在所有結果中可能有5-10%的假陰性，結節越大假陰性可能性越大（結節≥3cm假陰性率11.7%，＜3cm為4.8%）。細胞學考慮惡性的甲狀腺癌可能性為94-100%，可疑惡性的甲狀腺癌可能性為53-97%。結節性質不確定的甲狀腺結節管理比較特殊。甲狀腺細針穿刺分子學分析，細針穿刺結果提示異型性不確定，濾泡性質不確定，可疑濾泡性增生，需要進行分子學分析。一般病理提示可疑惡性應該立即行甲狀腺部分或全切術。分子學分析是用基因表達的方式排除癌症。通過對上述情況進行分子學分析確定是否惡變，提示分子學陰性的理隨診即可，不需即刻手術切除。另一種分子學分析是通過細針穿刺發現與甲狀腺癌相關的特定異常基因（包括甲狀腺乳頭狀癌的BRAF和RAS基因突變，RET/PIK3A轉位和TRET啟動子基因突變，甲狀腺濾泡狀癌的RAS和PIK3A基因突變和PAX8-PPARγ轉位）。對於異型性不確定或濾泡性質不確定或可疑濾泡性增生可疑的標本，如果存在BRAF基因突變，則為癌症的可能性接近100%，如果存在RAS基因突變，則癌症可能性為80-90%。基因突變分析有助於可疑惡性的結節明確診斷幫助確定手術計劃，即使目前還沒有數據證實該檢查的確切效果。除了管理複雜，病理診斷也因人而異，分子學檢查的有效性仍不確定。管理不僅要基於甲狀腺結節分子學結果，還要考慮病史和超聲檢查。1、對於病理學陰性且病史和超聲考慮良性結節建議1到2年後複查超聲。隨訪2到4年即可。2、對於超聲檢查可疑惡性、病理學不確定、有相關不良病史和體檢結果可疑者，建議6到12月複查超聲。如果結節增長（體積增大超過50%結節至少兩個橫徑增長超過20%或2mm），建議再次細針穿刺。超聲檢查要測量結節三個維度長度，計算結節體檢，以便後續比較。3、對於性質不確定的結節，可以密切隨訪，也可以手術切除。甲功正常的良性結節不需要甲狀腺激素治療。4、下面情況推薦行甲狀腺全切術：①結節特定腫瘤相關基因陽性（如BRAF基因突變）；②細針穿刺結果惡性或可疑惡性；③兒童或青春期頭頸部放射線接觸史；④甲狀腺癌家族史；⑤結節直徑超過4cm；⑥或者即使沒有上述情況，但存在嚴重心肺疾病或其它共病，為了避免二次手術也要甲狀腺全切術。手術可能導致持續低鈣血症和因損傷喉返神經導致聲音改變。手術後要終身甲狀腺激素替代治療。

圖片來源：surgeryencyclopedia.com不確定領域（爭議最大）雖然美國甲狀腺協會推薦結節最大徑1到2cm或更大者行細針穿刺，但是還要保證超聲或病史可疑惡性的較小的結節進一步評估。對於直徑超過4cm的結節穿刺結果提示良性者是否需要手術仍有爭議。研究提示癌症（主要是甲狀腺乳頭狀癌）的風險增加與結節增長大小不一致。然而，另一項針對細針穿刺和手術的超過4cm的結節的病人研究表明結節越大，癌症風險越大，即使超聲不懷疑惡性。對於活檢細胞學性質不確定的結節是否進行分子學分析及如何選擇相應的分子學檢查仍不確定。全基因譜測定已經被考慮用於鑒別良惡性，但沒有數據證明該方法的實用性。對於細針穿刺良性結節，超聲隨訪的頻率仍不確定。病史或超聲提示可疑惡性是否再次穿刺進行病理學檢查仍有爭議。現在人們開始擔心甲狀腺結節和甲狀腺癌是否會過度診斷和過度治療。質疑生物學的偶然發現惰性的乳頭狀癌(不活躍的)的臨床意義。總結與推薦發現甲狀腺結節應立即詳細採集病史並進行體格檢查，測定促甲狀腺激素水平，還要進行超聲檢查。結節大小、臨床背景和超聲特點決定是否行細針穿刺檢查。對於開篇病例，因直徑超過2cm，即使沒有可疑癌變證據也要細針穿刺。結節超過1cm，超聲提示可疑也要進行穿刺。如果穿刺病理提示良性，推薦1到2年複查超聲，如果結節未再增長，且無可疑臨床表現和超聲特點，一般不再複查細針穿刺。如果病理性質不確定，可以讓另一位有經驗的病理科醫生複查，對於這種情況，可以6到12月後複查穿刺病理，也可以進一步完善分子學檢查評估癌症風險，特定情況下也可以直接手術。雖然分子學檢查尚無嚴格證據證實長遠影響，但是如果癌症可能性不大可以檢查基因表達，如果臨床證據或影像學提示可疑癌症或很有可能要手術切除者可以考慮基因突變分析。如果病人感覺不舒服或對於隨訪觀察不放心，可以根據個人傾向進行診斷性手術。如果進一步檢查都做了但是還是不確定，診斷性腺葉切除就很有必要。如果結節病理非常可疑癌變，根據評估的癌症風險、外科醫生的經驗和技術及病人的喜好可以行甲狀腺全切術。編者按隨著甲狀腺影像學檢查不斷發展，發現甲狀腺結節的人逐漸增多。大部分人對此存在擔憂恐懼心理，因此進行各種檢查去排出惡性病變。正確認識各種檢查手段使用條件非常必要。但是關於其管理仍然存在很多不確定問題，需要對其進行更進一步的相關研究。參考文獻：Kenneth D. Burman, Leonard Wartofsky, M.D.Thyroid Nodules.The newengland journal of medicine 373;24 nejm.org December 10, 2015
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