再談維生素D、擬鈣劑、鹼性磷酸酶、礦物質對慢性腎臟病-腎性骨病和死亡率的影響之五

Kamyar Kalantar-Zadeh

翻譯：李鐸，張國銳 審校：張凌

血清鹼性磷酸酶增高

高磷酸酯酶血症或高磷酸酯酶是指出現血清鹼性磷酸酶(ALP)活性升高的疾病。CKD患者血清ALP升高常由骨源性的ALP亞型過量所致，但是也會在某些肝臟疾病和膽道梗阻時發生。傳統上ALP是用作衡量腎性骨病的指標，近幾年，它似乎不再那麼受歡迎，或許是由於KDOQI指南不將其包含在建議條目中，也有可能是因為他們沒有給出建議的閾值或目標範圍。近期的流行病學研究已經顯示出血液透析患者的高ALP（特別＞120 U / L）和低生存率間有很強的關聯。事實上，與和死亡率呈U型相關的血清PTH相比（圖2），血清ALP似乎與全因死亡率及心血管疾病導致的死亡率都呈線性和增量式關聯（圖4）。在不同的PTH水平，包括PTH低於150 pg/ml均存在這種相關性。

Serum intact PTH (pg/mL)

圖2 在透析齡大於2年的58058名維持血液透析患者中血清全段甲狀旁腺激素水平與存活率呈U型相關。KIDOQI：美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南。MICS：營養不良-炎症綜合征；VDRA：維生素D受體激活劑。

圖4 比較透析患者中血清甲狀旁腺激素和鹼性磷酸酶對生存率的影響

由於低ALP與低PTH（最終為低轉運骨病）有關，有些人認為低血清ALP與更高而不是更低的死亡率相關。我們的流行病學研究結果與這種預期相反，提示ALP可能不僅僅是一個骨轉化的標記。ALP的升高會導致焦磷酸水解增加，而焦磷酸是血管鈣化的抑製劑。ALP對焦磷酸的作用可以解釋為什麼低水平的ALP會與死亡率降低呈線性相關。最近流行病學的研究發現，高水平的ALP與血液透析患者冠狀動脈鈣化相關，而其它生物標記（如PTH和礦物質指標）與之無關。另一個可能的解釋是ALP升高與低25(OH)維生素D相關，而低25(OH)維生素D本身與死亡率增加有關。ALP也是骨吸收的標誌，同時它在CKD患者的升高與其骨密度降低相關。

活性維生素D產物和擬鈣劑均可有效地降低ALP。近期的一項薈萃分析對活性維生素D類似物降低PTH的作用提出質疑，因為這些藥物可以有效降低血清ALP。近期的數據顯示焦磷酸和組織非特異性ALP之間的聯繫可能是血管鈣化的一個致病途徑。最近的一項研究表明，血清ALP越低，透析患者對於促紅細胞生成素治療貧血的反應越好。儘管當前KDOQI指南還缺少足夠的推薦證據，根據ALP的流行病學研究和經驗數據表明，加上維生素D和擬鈣劑均可降低ALP循環水平，我們還是將ALP這一傳統的標誌物作為治療腎性骨病的有用指標。