【學術動態】膝下動脈CTO病變介入治療概述

膝下（below the knee，BTK）動脈血管病變一直是血管外科醫生面臨的難題，BTK病變處理的難點在於: 動脈壁鈣化嚴重，病變比較廣泛，動脈管腔較細且接近動脈樹末梢，血流速度慢，遠端流出道不良等。目前膝下動脈腔內治療已經在很大程度上取代外科手術。

美國心血管造影和介入學會（SCAI）共識文件指出適合膝下動脈介入治療的情況有：伴兩支或三支膝下血管病變的中度至重度跛行（狹窄≥50％）且動脈靶病變為局灶性、Rutherford IV級且可隨位置變化而改善的休息時缺血性足痛（旨在為足弓提供直接血流供應並儘可能增加足部血流量）、次要組織缺失（目的與缺血性足痛相同）、以皮膚壞死和壞疽為特點的主要組織缺失（旨在預防大截肢並促進小截肢癒合）。基於個體情況，介入對下述情況也可能是恰當的：兩支或三支血管有閉塞或瀰漫性病變的中度至重度跛行；有單支或兩支血管病變的休息時缺血性疼痛；次要組織缺失伴單支血管病變。

這些推薦均假定流入道病變已行血運重建，且藥物治療和運動療法難以有效控制使生活方式受限的跛行。鑒於其他治療方法（如切割球囊、冷凍球囊、激光、旋切，旋磨和定向旋切術導管）的成本增加且缺乏支持其療效的對比數據，因此球囊血管成形術仍應作為大多數膝下動脈病變的初始血管內治療。

TransatlanticIntersocietyConsensus（TASCII）分類標準認為，對TASC A型或B型病變，傾向於血管腔內治療，而對TASC D型病變，外科靜脈搭橋是目前的金標準。然而TASC II指出，越來越多證據支持對CLI患者和膝水平以下動脈閉塞患者行血管成形術。對TASC C型病變，傾向於對風險不高的患者行外科手術治療，但是應該注意到，在沒有合適靜脈和/或良好流出道、以及外科高危患者，血管內治療是CLI的唯一可選治療。

膝下動脈CTO類型和介入策略

最常見的脛前動脈（AT）CTO通常在AT開口10-30mm處閉塞。而最常見的遠端重建區域位於前交通動脈（ACA），這通常是通過腓動脈（PA）來供應遠端的脛前動脈血運。聯合順行-逆行同步雙向選擇性血管造影，從而顯示休眠管腔，評估閉塞段的真實長度和纖維帽的形態，從而去計劃和實施血管內介入治療。

脛後動脈（PT）的CTO最常見的部位常在開口或開口近端的10mm處。而最常見的重建區域在接近後交通動脈（PCA），大腿遠端三分之一處、踝關節上方。該血管也是通過腓動脈（PA）給遠端流出道供血。脛前、後動脈間也常通過足部動脈弓（PPL）交通而達到交通供血的目的。

脛腓乾和腓動脈

TPT和PA的CTO最常見的部位是在TPT的開口或在PA的開口和近段10mm之間。PA的重建區通常是在其遠端三分之一，大多通過ACA、PCA或兩者同時進行側枝灌注。這些分支使PA分別與AT和PT相通。通過以上的側枝循環，為同側逆向開通靶病變提供了另一種可能性，而無須再行逆向穿刺遠端血管。

最好投照角度通過近端AT、PT和PA的CTO是同側30°斜位。該角度可打開腓骨和脛骨夾角，並將三條膝下動脈定位於骨頭之間，使得動脈和介入設備更容易看到，該角度還顯示了AT、PT和PA的分叉。在嘗試開通脛動脈CTO時最好是在支撐導管、OTW球囊或長鞘支持下進行。最常用的正向途徑是置入長鞘，將鞘管頭定位於在腘窩區域，隨即使用不同的軟頭導絲進入脛動脈，通常在開通開口即閉塞的BTK病變中，0.014英寸導絲比0.018英寸導絲更能準確尋找到閉塞端入口處。

在治療脛後動脈和腓動脈近端CTO病變時，應確保所使用的支持導管事先已進入脛後動脈或腓動脈近端，再行交換頭端更硬的導絲。這種技術使得我們可以保護TPT遠端部分以及腓動脈開口（如要開通脛後動脈時）或脛後動脈開口（如要開通腓動脈時）。

需要特別留意的是，多數這些典型結構的脛前動脈，脛後動脈和腓動脈近端部分存在斑塊的概率可達到30％-50％，在導絲經過血管開口到達CTO病變帽的過程中，經過的節段上非完全閉塞斑塊的破裂可造成嚴重的夾層或局部完全閉塞，因此通過時需要軟導絲、防損傷彎頭導管以防損傷斑塊。

脛動脈血管壁較薄，應儘可能在開始時使用0.014英寸導絲系統通過病變。當進入內膜下假腔時，常使用US指引下0.018英寸彎頭導管，並且利用頭端較硬的導絲，頭端呈90度角彎曲重新進入真腔，筆者認為，因膝下CTO常為瀰漫、長段閉塞病變，與冠脈介入不同的是，一旦進入血管假腔，特別是導絲操作過程曾使用過knuckle技術或支撐器械已經隨之跟進情況下，假腔已較大，重新回退導絲尋找真腔成功率較低，此時交換頭端較硬的冠脈CTO導絲（如Conquest Pro或Pilot200），往往可以穿回血管真腔，或者使用以球囊為基礎的Enteer導管（Covidien）。Enteer導管具有兩個出口端，可將呈特殊角度的導絲引導至真腔。

下肢動脈CTO介入治療中，穿刺入路是手術開始的關鍵，一般情況下，若導絲正向未能順利進入遠端血管真腔，可在「路圖」指導下逆行穿刺病變遠端血管建立逆行通路，使用逆嚮導絲技術嘗試雙向開通血管。逆向穿刺技術，是下肢動脈CTO病變介入治療的重要輔助手段，能有效提高介入成功率。

股動脈遠端、脛前、脛後及腓動脈的逆行穿刺，因無法觸及血管搏動以及血管距離體表位置較深，穿刺難度增加，在逆行穿刺過程中，需要使用正位、雙側位「路圖」及透視下多次小劑量推注造影劑顯影穿刺段血管，緩慢進針並根據不同角度調整進針方向，避免因單一角度的二維圖像限制，血管與穿刺針錯位而導致穿刺失敗。

足背動脈及第一跖背動脈因血管直徑小、血流緩慢、顯影較差而不易穿刺並引入導絲，穿刺方法同前，但要求術者熟悉血管的體表投影位置，動作輕柔，以免進一步損傷足部弓血管。目前，使用微穿刺套裝（Micropuncture pedal access sheath）（Cook Medical）對BTK血管進行逆行穿刺，依然是逆向開通膝下病變的利器，使膝下病變開通成功率提升至90％以上。

可在透視下根據正向推注造影劑指導下或超聲指導下穿刺，常用穿刺部位包括脛前動脈遠端、足背動脈、第一跖背動脈、脛後動脈遠端。但因穿刺器械及超聲技術等各種原因，使用微時，常使用US指引下0.018英寸彎頭導管，並且利用頭端較硬的導絲，頭端呈90度角彎曲重新進入真腔，筆者認為，因膝下CTO常為瀰漫、長段閉塞病變，與冠脈介入不同的是，一旦進入血管假腔，特別是導絲操作過程曾使用過knuckle技術或支撐器械已經隨之跟進情況下，假腔已較大，重新回退導絲尋找真腔成功率較低，此時交換頭端較硬的冠脈CTO導絲（如Conquest Pro或Pilot200），往往可以穿回血管真腔，或者使用以球囊為基礎的Enteer導管（Covidien）。Enteer導管具有兩個出口端，可將呈特殊角度的導絲引導至真腔。

下肢動脈CTO介入治療中，穿刺入路是手術開始的關鍵，一般情況下，若導絲正向未能順利進入遠端血管真腔，可在「路圖」指導下逆行穿刺病變遠端血管建立逆行通路，使用逆嚮導絲技術嘗試雙向開通血管。逆向穿刺技術，是下肢動脈CTO病變介入治療的重要輔助手段，能有效提高介入成功率。

股動脈遠端、脛前、脛後及腓動脈的逆行穿刺，因無法觸及血管搏動以及血管距離體表位置較深，穿刺難度增加，在逆行穿刺過程中，需要使用正位、雙側位「路圖」及透視下多次小劑量推注造影劑顯影穿刺段血管，緩慢進針並根據不同角度調整進針方向，避免因單一角度的二維圖像限制，血管與穿刺針錯位而導致穿刺失敗。

足背動脈及第一跖背動脈因血管直徑小、血流緩慢、顯影較差而不易穿刺並引入導絲，穿刺方法同前，但要求術者熟悉血管的體表投影位置，動作輕柔，以免進一步損傷足部弓血管。目前，使用微穿刺套裝（Micropuncture pedal access sheath）（Cook Medical）對BTK血管進行逆行穿刺，依然是逆向開通膝下病變的利器，使膝下病變開通成功率提升至90％以上。可在透視下根據正向推注造影劑指導下或超聲指導下穿刺，常用穿刺部位包括脛前動脈遠端、足背動脈、第一跖背動脈、脛後動脈遠端。

但因穿刺器械及超聲技術等各種原因，使用微穿系統進行逆行開通BTK靶血管在國內並未普及，筆者所在中心常利用X線「路圖」指導下逆行穿刺足部血管，或利用ACA、PCA或足弓動脈網進行同側的正、逆向開通膝下動脈CTO。部分膝下CTO病變造影無法明確病變開口處，即未能尋及閉塞點入路，此時逆行途徑更是手術成功的關鍵。

逆行穿刺過程中，除脛後動脈使用對側前斜體位以外，脛前及腓動脈均採用同側前斜投照穿刺，足背動脈穿刺使用正位穿刺（與足部呈前後正位）。逆向穿刺成功後，引入0.018英寸或0.014英寸導絲，在支撐導管或OTW球囊支撐下逆向通過病變，而無須置入血管鞘，有利於保護流出道血管。

總結

相對於外科手術治療，腔內治療具有創傷小、可重複操作等優點，因此目前有學者認為是CLI 的首選治療方法。既往指南一致認為，TASC 分級的A、B 級，腔內手術可作為首選治療，隨著介入技術及器械的發展，TASC分級的C級，甚至部分D級病變，也進行腔內介入治療獲得良好效。膝下動脈介入治療顯示出其安全性和有效性，和其他手術一樣，經驗積累可以改善治療預後。

目前更多關於嚴重肢體缺血（CLI）治療方面更前沿技術的安全性和有效性的問題，以及關於使用這些技術進行踝關節（Below-the-Ankle）以下血管介入治療的問題，需要更多的長期隨訪研究來回答。

原文來源：365醫學網