住院病歷怎麼寫 [醫學新手秘籍之1]

住院病歷（Admission Notes）體現了醫生對患者診斷的初步印象，同時也是具有法律效力的文件。雖然各個醫院之間的格式要求不盡相同，但是都包含了相同的主要內容和內部邏輯。還在為不知道住院病歷怎麼寫發愁么？希望本文能夠解開你的難題。

其實，醫學生進入臨床學習後的第一步就是熟悉住院病歷的寫法，將問診與查體（History and Physical, H&P）記載下來就完成了住院病歷的1/2，其餘的則是診療計劃（Assessment and Plan）。簡單來說，住院病歷中最重要的、也是仁者見仁的部分就是現病史（History of Present Illness = HPI）和診療計劃（Assessment and Plan）。

雖然教科書上規定了順序，但是具體怎麼取得病史資料還是要各位自己在實踐中摸索。分享一下我的經驗：

1、 如果患者是初次發作，那麼沒的說，關注這次發作的情況。患者縱有千言萬語，醫生關注的其實不外乎是他的主訴癥狀，一切從癥狀出發，問完一個癥狀問下一個，切勿亂了陣腳。每個癥狀無外乎幾個方面，我喜歡的口訣是LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以靈活處理，以不變應萬變；

2、 如果患者不是初次發作，沒必要把每次發作經過都問個遍，除了本次發作，只需關注首次發作的情況，了解癥狀變化（程度、頻率、性質、誘發因素），看，萬變不離其宗！

3、 在醫院流傳的傳奇故事中，老大夫怎麼三言兩語就問出了重點，我們這些醫學生們怎麼也想不通。哈！秘訣就在於，問病史的同時千萬不能頭腦空空，鑒別診斷應該已經開始了。如果鑒別診斷是一根線，重要的陽性和陰性表現就是一顆顆珍珠，它們引導你一步步接近事實；

4、 你的HPI已經初現端倪了，還差些挑挑揀揀縫縫補補的工作，患者的既往史（PMH）、個人史（PH）、家族史（FH）中與本次主訴有關的內容也要納入HPI之中。如果只是把這些信息按照時間順序羅列，這份病歷不足以令人信服，好的病歷能將讀到它的人引向你的結論，其中的邏輯，你寫，或不寫，就在那裡。

醫學生還應該進行系統回顧（ROS, review of symptoms），在你的經驗和知識還不完善的情況下，這是為了提示你可能遺漏的重要信息。其實不難記，從頭到腳：General（一般狀況，即飲食、二便、睡眠），HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。

其餘的病史信息也不能丟，重要的包括：入院手術外傷史（Previous hospitalization/surgery/injury），過敏（ALlergies），用藥（Medication），家族史（Family history）,居留史（Residency，包括居留旅遊史、疫水毒物接觸史等），婚育（OB/GYN，尤其是育齡的女性應該問，還可以問職業Occupation），性活動（Sexuality，對於育齡男性女性都應該問，必要的話還要仔細問，而很多醫生往往不好意思問），煙酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母連起來是PALM-FROST（呼，我絞盡腦汁編了這個……）。在我現在的醫院裡，這些被歸入既往史（p+al+m）、個人史（r+o+t）、家族史（f）。

實際上相當於我所在醫院的首次病程記錄（病歷特點+鑒別診斷+診療計劃）。

以簡要的病例總結開始，在總結的末尾給出你的診斷。大多數情況下，此時並不能得出確切的診斷，那麼就應該寫出兩到三個懷疑診斷，或是應當排除的診斷（如「心梗待除外」），抑或是主訴（如，胸痛待查+一至兩個最有可能的病因）。

接下來是診療計劃的主體，在這裡你要展開分析患者的特點，並給出相應的治療方案。常用的書寫邏輯是problem-list-based（和診斷對應），對於複雜的病人（如ICU里多器官衰竭的患者）也可以採用systems-based組織你的方案。每一項都要分別寫出assessment & plan。

Assessment的目的是要說明兩個重要的問題：

1、 為什麼你做出這樣的診斷；

2、 為什麼你排除了其它可能得診斷。

對於患者本次就診相對次要的問題一筆帶過。

Plan包括：

1、 初始治療方案（用藥、操作）；

2、 為了確診或排除診斷需要做的檢查。

在入院24h內寫完首次病程不是輕鬆的工作，但是想要進步，想要無愧於你的患者，必須認真對待你的病例。如果不想看到未來的自己埋在寫也寫不完的病例里，最好現在就開始練習，花時間翻閱資料是值得的。

最後給大家一些額外的小建議：

1、 但求一氣呵成，不求完美無缺，在寫完病例之前（可以理解為列印簽字之前），你會發現前面有漏洞（比如忘了測患者的心率、血壓，忘記問家族史了），最好在第一時間乖乖補好，否則你就得在之後的幾天承受偷工減料的代價；

2、 可以用縮寫，建議用縮寫，但是不能自己創造縮寫。被老大夫罵算輕的，切記病例是法律文書，不規範的病例就等於告訴別人你是多麼隨便；

3、 同理，不要摻雜個人偏見和與患者治療無關的信息；

4、 字跡工整。