兒科病例分享——支原體肺炎：發熱伴咳嗽4天，加重1天

【一般資料】

患兒，女，8歲，學生。

【主訴】

發熱伴咳嗽4天，加重1天。

【現病史】

患兒4天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.5度，伴咳嗽，表現為陣發性咳嗽、乾咳、晚上重，以診斷「上呼吸道感染」予口服「阿莫西林、頭孢克肟、肺力咳」2天，靜滴「頭孢呋辛、炎琥寧」1天（用量不詳），效果不明顯，咳嗽加重來診。起病後患兒無胸悶、胸痛、氣促，無音啞、呼吸困難，無乏力、心悸，無煩躁不安、納差等，無尿頻、尿急、尿痛，病程中患兒食慾可，大小便正常。

【既往史】

既往體健，無過敏史，無傳染病接觸史，預防接種按序。

體格檢查：體溫39度，呼吸35次/分，脈搏94次/分， 神志清楚，精神尚可，熱性病容，口周無發紺，呼吸促，咽部充血，雙側扁桃體II度腫大，充血，右上肺呼吸音減低，左肺部呼吸音清晰，未聞及乾濕羅音，心音有力，心律齊，心前區未聞及雜音，腹平觸軟，肝脾不大，腸鳴音活躍，神經系統查體無異常。

【輔助檢查】

6月4日胸部X線示：右上肺炎，右肺上不張。（為6月4日門診胸片）

6月5日血系列WBC18.02X10^9/L,N%76.6%,L%22.9/L,CRP54mg/L

6月7日胸部CT示：右肺上葉不張。

6月7日肺炎支原體抗體：陰性。

6月9日血培養：屎腸球菌。

6月10日胸片及透視示：肺炎較前有部分吸收。

6月17日複查胸片示：肺炎較前好轉。

6月18日複查肺炎支原體抗體：1：640.

7月5日複查胸片示：右上肺炎病灶吸收。

【診斷】

肺炎支原體肺炎。

治療過程：6月4日紅霉素 20mg/kg/日iv qdX1d

6月5日阿奇黴素 10mg/kg/日ivqdX7d

6月9日萬古黴素 20mg/kg/次ivq12hX10d

6月9日甲強龍 1mg/kg/次ivqdX5d

6月12日電子支氣管鏡灌洗。

6月16日阿奇黴素 10mg/kg/日ivqdX3d

6月19日出院。

6月23日阿奇黴素 10mg/kg/日poqdX3d停4d再po qdX3d

附鑒別診斷：

衣原體肺炎：常見病原為肺炎衣原體、沙眼衣原體。沙眼衣原體主要感染新生兒，而肺炎衣原體易感染5歲以上及成人。該病原體所致肺炎起病隱匿，一般不發熱，只有輕微呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持續且逐漸加重，出現百日咳樣陣咳，呼吸加快為典型癥狀，偶有呼氣性喘鳴，偶可發生胸膜滲出，半數病人可見結膜炎，末梢血象往往出現嗜酸細胞增多，病程遷延，長達數周，多可自愈。肺炎衣原體肺炎X線多為單側下葉侵潤，重症可伴發胸腔積液，肺部體征和X線所見往往經過1個多月才消失。大環內酯類抗生素為首選。該患兒病程中有持續數日發熱，且治療10日後複查X線右肺部炎症已基本吸收。與該病特徵不符。

肺炎鏈球菌肺炎：該病多散發，年長兒較多，因為此時期機體防禦能力逐漸成熟，能使病變局限於一個肺葉或一個節段而不致擴散，氣候驟變時機體抵抗力降低，發病較多，特點是肺泡炎，以右上葉或左下葉最為多見。少有前驅癥狀，起病多急劇，突然高熱、胸痛、疲乏等，氣促，可伴隨呼氣性呻吟，鼻扇、面色潮紅，或紫紺，痰液可為鐵鏽色，少數可伴隨唇部皰疹。嚴重者可伴發感染性休克。查體：消散期可聽到濕羅音，X線檢查早期可見局限於一個節段的淺薄陰影，以後有大片陰影均勻而緻密，佔全肺葉或一個節段，治療後逐漸消散，可見肺大泡，少數病例可出現胸腔積液，實驗室檢查白細胞及中性粒細胞明顯升高，C反應蛋白往往陽性。青黴素或三代頭孢菌素類為首選，早期應用抗生素治療可於1-2日內退熱，肺部體征約1周左右消失。

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