【超聲】BCG相關結核性附睾炎【文獻學習】

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病例介紹：患者，男性，68歲，既往有膀胱尿路上皮癌病史，已行經尿道切除術，並進行BCG膀胱灌注（BCG：Bacillus Calmette-Guerin：卡介苗）。該患者出現右側陰囊疼痛、腫脹。臨床給予兩個完整療程的抗生素治療（環丙沙星、多西環素）無效，行陰囊超聲檢查（首次）。臨床結合影像結果考慮為結核性附睾炎，並開始進行抗結核三聯治療（利福平、異煙肼、吡哆醇）。患者的癥狀在三聯治療初期有所改善，但很快再次加重，儘管之後臨床重複進行抗結核治療仍無法控制病情，最終只能行手術切除。術後病理證實：結核性附睾炎。結合病史，診斷BCG相關結核性附睾炎。

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超聲所見：首次陰囊超聲檢查（圖1）顯示右側附睾增大，回聲減低不均勻，陰囊積液。第一次抗結核三聯治療期間陰囊超聲檢查（圖2、3）顯示右側附睾明顯增大，內部呈不均質結節樣改變，陰囊積液增加，以附睾尾部為著。再次抗結核三聯治療後複查（圖4）：右側附睾回聲更低，陰囊積液更多且內見碎屑樣點狀高回聲漂浮。

圖1：首次陰囊超聲檢查：增大的附睾且回聲減低不均勻。睾丸（—）。E：附睾，T：睾丸，*：陰囊積液。

圖2：第1次抗結核三聯治療1個月複查：附睾較前增大，內部呈不均質結節樣改變。睾丸（—）。A圖箭頭所指為結節樣改變，B圖箭頭所指為液化壞死區。E：附睾，T：睾丸，*：陰囊積液。

圖3：第1次抗結核三聯治療2個月複查：A圖：附睾進行性增大，回聲不均勻，呈結節樣改變。睾丸（—）。B圖：CDFI顯示增大的附睾內血流信號減少。C圖：雙側陰囊對比圖。E：附睾，T：睾丸，*：陰囊積液。

圖4：6個月複查（兩次抗結核三聯治療後）：附睾回聲更為減低，液性壞死區增加，內部血流信號更為稀少。睾丸（—）。E：附睾，T：睾丸，*：陰囊積液。

卡介苗，為減毒活疫苗，使用活的無毒牛型結核桿菌製成，是一種非特異性的免疫激動劑，研究證明使用BCG膀胱灌注可降低腫瘤的複發率，目前廣泛運用於臨床。BCG膀胱灌注的併發症很少，主要為泌尿生殖系統結核肉芽腫性炎。結核菌往往由膀胱逆流至附睾，途徑前列腺及精囊腺。BCG相關結核性附睾炎的二維聲像圖表現主要有三種：①不均質低回聲瀰漫性增大；②均質低回聲瀰漫性增大；③不均質低回聲呈結節樣增大。不均質低回聲表現更為常見，與結核所致乾酪樣壞死、肉芽腫形成以及纖維化有關。附睾增大且內部呈不均質低回聲在結核性附睾炎中出現的幾率遠高於非結核性附睾炎。細菌性附睾炎常表現為瀰漫性增大的附睾尾，內部回聲均勻、減低。CDFI：細菌性附睾炎早期往往血流豐富，而結核性附睾炎則無此表現；而慢性細菌性附睾炎和結核性附睾炎內部的血流信號大多減少。當我們需要鑒別是細菌性附睾炎還是結核性附睾炎時，臨床病史也起著重要的作用，前者往往有發熱、尿痛及急性陰囊疼痛病史，而後者則疼痛相對較輕，而往往主訴發現陰囊區逐漸增大的質硬腫塊。

此外，附睾腫瘤亦可造成附睾腫大，附睾良性腫瘤占附睾腫瘤的70-80%，其中腺瘤樣瘤佔32%。結核性附睾炎和腺瘤樣瘤均以低回聲為主，前者往往表現出厚薄不一的冷膿腫壁，而後者則表現出佔位效應，擠壓周圍附睾組織，使之變得菲薄。附睾良性腫瘤往往內部更為均質，結核性附睾炎則大多不均質，回聲減低。結核性附睾炎大多對抗結核治療敏感。超聲往往用於評估抗結核治療的療效。手術切除往往用於結核冷膿腫形成及抗結核治療無效的病例。行BCG膀胱灌注的患者，如出現陰囊腫痛，應考慮存在結核性附睾炎的可能，儘早行抗結核治療。

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