NEJM綜述：強迫症治療
如果告訴你，許多名人都有強迫症/強迫癥狀，但一些研究表明，正因為有強迫症的人過分追求完美，所以他們更易取得成功，聽到此點，你是否會感覺些許安慰？那麼，讓我們一起來看看都有哪些名人有強迫症/強迫癥狀。霍華德·休斯
歷史上最飽受強迫症折磨的名人當屬霍華德·休斯，是美國著名的航空工程師、企業家和電影導演，提起他的名字，美國人無人不知。然而，就是這位將神話與怪異集結一身的天才人物於中年時患上了強迫症。由於害怕外界的灰塵和細菌，他將自己房間的門窗用塑膠布密封，為了拿一樣物品，必須用6-8張紙巾，就連吃他最喜歡的豆子，也要用特殊的叉子把豆子按大小排序後再吃。這是典型的順序強迫症與潔癖強迫症的表現。最後，由於飽受強迫症折磨和嚴重依賴可卡因，休斯形容枯槁，難以辨認，當他逝世時，只能依靠指紋來辨認身份。查爾斯·狄更斯
十九世紀最偉大的作家查爾斯·狄更斯，他一天中要梳幾百次頭髮，在平時他喜歡接觸某樣東西三次，認為這樣能帶來好運，睡覺時他喜歡頭朝北極的方向，認為這樣能激發他的創作靈感。貝克漢姆
這位英國的足球王子想必大家都不陌生，傳球精準，自由球腳法獨步天下。堪稱完美球員的貝克漢姆在家中也是一個絕對追求完美的人，貝克漢姆在接受採訪時稱，「我擺東西時，要麼把它們排成一條直線，要麼就必須成雙成對。我會把百事可樂放在冰箱里，如果正好多出一罐，我就會把它放到另一個櫥櫃里。」病例回放一位父親帶他的19歲兒子去他的家庭醫生那裡就診，因為他的兒子每天洗手達百次之多，並且在不經過自己反覆清洗之前，不碰任何人碰過的東西。由於害怕被細菌污染，他的兒子整日把自己鎖在屋子裡，也不進食，這讓他的兒子感覺生不如死，但又無可奈何。儘管父親說，他的兒子對個人衛生問題一直很挑剔講究，但是這個問題從兩年前就開始了，現在已經對兒子以及家庭生活造成了嚴重的影響。針對這種情況，我們應該如何對這位患者進行評估和治療呢？
2. 概述強迫症是以強迫觀念和（或）強迫行為特點的神經精神疾病，患者總是被侵入性的思維所困擾，患者常感到不安、恐慌或擔憂，藉以通過某種行為達到減輕焦慮舒緩壓迫的目的。強迫症的基本癥狀是強迫觀念和強迫行為。強迫觀念是在任一時刻反覆在患者腦海中出現並且使患者陷入痛苦或焦慮的一種侵入性的不必要的思想（如污染），表象（如暴力畫面）或意向（如刺傷某人）。患者試圖忽略或壓制這些帶有其他想法或行為的強迫觀念，但常常無所適從。強迫行為或強迫儀式是患者屈從於強迫觀念而反覆出現的行為（如反覆洗手）或心理活動（如計數）。強迫行為是患者為了壓制或減少自己的焦慮、恐懼、擔心而所採取的行為。2.1 強迫症診斷標準強迫症的診斷標準強迫觀念強迫觀念是在任一時刻反覆出現的侵入性不必要的思想、意向或表象；患者試圖忽略或壓制這類思想、意向或表象，或用其他的思想或行為使它們無效。強迫行為強迫行為是患者屈從於強迫觀念而反覆出現的行為，如強迫性清洗、強迫性定序和強迫性檢查，或心理活動，如心中祈禱或計數。臨床癥狀強迫觀念或強迫行為每天的持續時間至少大於1小時以上；強迫觀念或強迫行為常使患者痛苦，嚴重影響了患者的生活質量、社交活動或職業功能；強迫症的臨床癥狀易與抑鬱症或焦慮症等其他精神疾病混淆，並且不能僅僅歸因於一種物質的作用，如藥物濫用或藥物治療。自知力強迫症患者存在不同程度的自知力（能夠明確地識別分析個人認知、情感、行為的動機與相互關係的能力）；匱乏的自知力與較差的治療結局有關，儘管事實證明強迫症患者信仰不同於正常人，但他們仍堅持他們的信仰和行為沒有任何問題。抽動障礙當患者存在抽動障礙或有抽動障礙病史時，這反映了疾病共存情況的不同類型和家族性傳遞。以上說明改編自美國精神病學會，精神疾病診斷與統計手冊第五版。以上說明闡述了強迫症的特徵，但不是診斷所必須的。2.2 臨床表現每個人偶爾會被一些事情所困擾。然而，強迫症的診斷通常意味著強迫性思想每天持續一小時以上。此外，與強迫症有關的強迫觀念既不是突然發生也不是以一個特定事件而結束。並且，強迫症患者通常不會意識到自己的強迫思想，大部分患者都有多種強迫觀念和強迫行為。強迫觀念的幾種表現：1.強迫懷疑：對自己言行的正確性反覆懷疑，如反覆檢查是否關好門窗，忘記帶鑰匙2.強迫性窮思竭慮：明知毫無意義，卻反覆思索一些無意義的事，如為什麼太陽不是方的？3.強迫聯想：患者腦海中聽到或看到某一觀念或一句話，便自然而然地想到另外一件事物4.強迫回憶：腦海中反覆出現經歷過的事5.強迫計數：對可以計數的物品強迫性計數，如計數路人強迫行為的幾種表現：1 強迫檢查：患者為減輕強迫性懷疑採取的措施。如反覆檢查自己是否忘記鎖門2、強迫清洗：為了消除對臟物或細菌污染的擔心，害怕被污染或是污染其他人，害怕被細菌、傳染病或是其他環境因素污染，害怕被品質惡劣道德敗壞的人污染3、強迫詢問：為了消除懷疑給患者帶來的焦慮，常反覆詢問他人給予解釋4、強迫性儀式動作：患者為減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安採取的動作。如，每天必須10點上床睡覺5、強迫性遲緩：因儀式動作而行動遲緩，如出門前反覆檢查門窗是否已鎖，而導致上班遲到。2.3 臨床要點1、強迫症是以強迫觀念和（或）強迫行為特點的神經精神疾病，患者總是被入侵式的思維所困擾，患者常感到不安、恐慌或擔憂，藉以通過某種重複行為達到減輕焦慮舒緩壓迫的目的。2、強迫症患者常易被誤診為焦慮或抑鬱症，所以，及時、正確確診對強迫症的治療非常重要。3、只有大約三分之一的強迫症患者接受了適當的藥物治療，不到10%的患者接受了循證心理治療。4、治療強迫症的一線療法包括暴露於組織反應法（ERP）和選擇性5-羥色胺再吸收抑製劑（SSRIs）。ERP通過反覆長時間的暴露於誘發恐懼刺激的條件下，使患者逐漸適應恐懼，以達到治療目的。SSRIs是通過提高突觸間隙的5-HT的濃度而達到抗抑鬱作用。較抑鬱性焦慮相比，強迫症患者通常使用高劑量的SSRIs。3. 流行病學強迫症是繼抑鬱症，酒精/藥物依賴，社交恐懼症之後，第四位常見的精神障礙，終身發病率為1%-3%。世界衛生組織將強迫症納入全球非致死性疾病的主要原因之一。成人強迫症患者男性與女性的患病比例為1:1。強迫症患者的發病年齡呈現雙峰分布，童年期的平均發病年齡為10歲，青春期或成年早期的平均發病年齡為21歲。男孩的發病年齡早於女孩，30歲以後發病的患者則較為少見。在童年期發病的強迫症患者中，男孩較女孩相比，更易患強迫症，患病的性別比例為2:1到3:1。與此相反，青春期男孩與女孩的患病比例為1:1.4。儘管跨文化，跨文化因素的潛在強迫症從某些方面來看似乎是相似的（如，認為最不可能的事必然會發生的異常風險評估），但是這可能會影響強迫症的主體內容。此外，根據患者的年齡和發展階段的不同，強迫症的表現也有所不同。一般情況下，強迫症的癥狀隨著病程遷延而逐漸加重。如果強迫症未經治療，通常病程遷延並且癥狀此消彼長。大部分患者的癥狀會逐漸消退，約在一年的時間內逐漸恢復正常，少部分患者病程會超過一年，病情持續波動，可達數年。未經治療的成年強迫症患者的緩解率很低，一般為20%左右。較未經治療的強迫症患者相比，經過適當治療的強迫症患者的緩解率大幅上升。研究顯示，強迫症患者較高的緩解率與較短的病程有關，這表明，對強迫症早期診斷早期治療可能會改善治療結局。然而，僅有大約三分之一的強迫症患者接受了適當的藥物療法，不到10%的患者接受了循證心理療法。4. 病因與發病機制強迫症是一種病因比較複雜的精神疾病，病因目前尚不明確。強迫症的大腦結構和功能彼此聯繫，研究一致表明，眶額葉皮層和尾狀核的過度活躍與強迫症的發生有關。其中，主要涉及大腦功能和結構連接異常的其他區域包括，前扣帶皮層，丘腦，杏仁核和頂葉皮層。涉及強迫症患者的神經心理學研究顯示，認知障礙與大腦額葉功能和它相關的前皮質下結構存在關聯，如執行功能，運動功能衝動和認知視角不變。據相關研究評估，童年期發病的強迫症患者有45-65%可遺傳性，青春期或成年發病的強迫症患者有27-47%的可遺傳性。儘管全基因組關聯研究表明，還有很多與發現結果不一致以及許多沒有被複制或經得起嚴格統計分析的候選基因有待研究。研究顯示，5-HT系統功能亢進與強迫症發病有關，因此SSRIs類藥物對強迫症有較好的療效，此外，一些研究提示強迫症與抑鬱症的發病存在連鎖關係。5. 防治策略與科學依據5.1 診斷與鑒別診斷強迫症通常易被誤診為焦慮症或抑鬱症，下面列舉了強迫症易被誤診的幾種情況。符合強迫症診斷的患者，應當精確評估他們堅信的強迫性信念。14%-31%的強迫症患者存在不同程度的自知力，通常與較差的治療結局有關。此外，高達30%的強迫症患者存在抽動障礙，而抽動障礙的發生與兒童和青少年較差的強迫症藥物治療結局有關。
5.2 治療5.2.1 心理治療多種類型的心理治療方法已經被運用到強迫症的治療中。隨機對照試驗證明，暴露與阻止反應療法（ERP）或認知療法對強迫症治療更為有效。美國精神病學會推薦CBT（包含ERP）和SSRIs類藥物為治療強迫症的安全且有效的一線治療方法；美國兒童青少年精神病學會和美國心理學會推薦CBT(含ERP)為治療兒童、青少年及成人強迫症安全有效的治療方法之一。5.2.1.1 暴露與阻止反應療法暴露與阻止反應療法是通過反覆並長時間的暴露在誘發強迫恐懼的刺激或情境中，嚴格戒除強迫行為的一種心理療法。將誘發強迫恐懼的刺激源或情境，按照引發患者焦慮的程度進行分級，然後逐步將患者暴露於焦慮的情境中，並逐步延長暴露時間。最後，要求患者戒除由於擔心不利結局發生或為了減少痛苦而採取的強迫行為，如觸摸了衛生間把手後，過度洗手。這些練習的目的是，讓患者體驗恐懼，逐漸適應這種恐懼，當患者無法避免這種恐懼時，就會逐漸認識到這種焦慮會自然而然地平息下來。由於一些患者可能會下意識的逃避或分散自己的注意力，在治療過程中，治療師需要提醒患者集中於增加焦慮和強迫思想的恐懼情境中。為了能最大限度地對患者進行有效地暴露治療，直到患者意識到焦慮會逐漸減輕，在這之前，他們必需忍受恐懼所帶來的暫時痛苦。治療師還需要指導患者完成日常的暴露任務，記錄他們的焦慮和不安評級，暴露時間以及頻率。堅持治療的隨機試驗評估提示，暴露治療中的完全阻斷反應的療效優於部分阻斷或無阻斷反應的療效。並且，治療師指導暴露和自我指導暴露的療效基本一致。多達二十餘個隨機試驗分析已經證明，在經過ERP治療後，60%-85%的強迫症患者的癥狀得到明顯改善，並且在中止治療的5年後對其隨訪，ERP對大部分強迫症患者仍有效。與現場暴露的治療效果相似，ERP的治療方式有多種，治療師還可以通過電話或計算機網路的形式對患者進行指導治療。基於隨機試驗的數據，大部分專家一致認為，強迫症患者的ERP治療應當每周一次或兩次，治療時間每次少於1-2h不等，總治療時間大約為20-30h。在進行短期治療後，強迫症患者的ERP 治療應每個月逐步增加暴露時間，並維持3-6個月。5.2.1.2 認知療法大多人都有多餘的侵入性思想體驗。強迫症患者過分地關注於多餘的侵入性思想並試圖通過重複某種行為或以特定的順序或儀式完成，以減輕自己的內心焦慮。強迫症的認知療法旨在指導患者識別並矯正他們對恐懼情境的不正常信念。認知療法通過幫助患者識別這些無意識、不切實際的想法，改變他們對這些想法的內心詮釋，從而達到減少患者焦慮和衝動的目的。在經過認知治療後，治療師應要求患者每天寫日記，記錄與強迫觀念有關的想法和內心詮釋。治療師可使用蘇格拉底式提問，對患者不切實際的信念進行提問，幫助患者正確認識自己的認知扭曲。治療師應使用行為試驗向患者證明事物發生的因果關係，如要求患者在不洗手的情況下，觸摸一系列污物，並且記錄在這麼做之後，多長時間生病一次。認知治療中的行為試驗不同於CRP中的暴露練習，當患者進行誘發強迫恐懼刺激或情境的行為時，患者不再關注於如何減少焦慮，而是重新思考自己的信念。患者從而學會識別和評估強迫行為導致的潛在後果。在隨機試驗中，認知療法顯示，60%-80%的患者有明顯的癥狀改善，效應量幾乎與ERP相同。然而，正如ERP一樣，20%-30%的認知治療患者在中途退出治療。儘管認知療法對於不願意接受ERP的患者來說，是一種替代選擇，但是ERP有著龐大的試驗數據支持，因此作為強迫症的一線心理治療方法。5.2.2 藥物療法除了CRP之外，三環抗抑鬱葯或選擇性5-HT再攝取抑製劑（SSRI；帕羅西汀，氟伏沙明，氟西汀，西酚普蘭，艾司西酚普蘭和舍曲林）對治療強迫症也有不錯的療效。17項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的薈萃分析顯示，各種SSRIs的療效均優於安慰劑組，並且顯效率是安慰劑組的兩倍。7項氯米帕明的隨機試驗薈萃分析也顯示，氯米帕明的療效優於安慰劑。儘管數據有限，但是已有數據已經證明，不同的SSRIs或SSRI和氯米帕明間，治療強迫症的效果無明顯差異。由於SSRIs導致的不良事件較少，所以將SSRIs作為治療強迫症的一線藥物療法。同其他精神障礙相比，如抑鬱症或廣泛性焦慮症，使用SSRIs治療強迫症時，高劑量長時間的維持治療較為有效，一般為4-12周。大約40%-60%的強迫症患者報告SSRI或氯米帕明治療有效，嚴重癥狀的平均緩解率為20%-40%，而單用藥物療法治癒強迫症的概率很低（以往的一個研究中為11%）。在強迫症發病早期，更嚴重的強迫症癥狀、伴發的抽搐和囤積癥狀均與SSRIs和氯米帕明較低的顯效率有關。採用藥物治療的患者，藥物維持治療時間通常為1-2年，然後視具體情況逐漸減量。儘管支持這一藥物治療方案的研究數據較少，但是在2年後中止治療的患者中，大約有25%-40%的患者複發。短期的藥物治療後中止治療，患者的複發率高達80%。一旦複發，患者不得不重新開始並維持更長的用藥時間。5.2.3 比較單一治療和聯合治療9個短期試驗（通常為8-12周）的薈萃分析顯示，總的來說，ERP聯合藥物療法療效顯著。在分層分析中，涉及兒童的療效具有顯著差異，而成人無明顯不同。ERP聯合藥物療法療效較單一藥物療法顯著，與ERP無明顯差異。一些小規模的短期、雙盲、安慰劑隨機對照試驗支持應用其他藥物輔助治療強迫症（一些第二代抗精神病藥物、興奮劑、谷氨酸調節劑）。然而，這些藥物都沒有得到FDA的批准。因此，還需進一步的證據支持。
美國精神病學會指南推薦ERP作為以下幾種情況的單一治療：積極配合的強迫症患者；無嚴重抑鬱癥狀的強迫症患者；不願服用藥物的強迫症患者。如果患者覺得ERP太過恐怖，應當先以SSRIs藥物治療開始，在經過藥物治療，患者的強迫癥狀有所減輕，並且患者同意進行暴露治療後，再予以暴露治療。SSRI作為單一療法適用於：不願接受暴露療法的強迫症患者；先前接受過SSRI藥物治療的強迫症患者；傾向於藥物治療而非心理治療的強迫症患者。SSRI聯合暴露療法適用於藥物治療對患者其他共存病有利的情況（如抑鬱症），或對其中一種療法的療效不太滿意的強迫症患者。聯合治療也適用於只在短期時間內服藥的患者，據隨訪數據顯示，當中止SSRI治療後，暴露療法可能會改善癥狀或延緩強迫症複發。5.2.4 深部腦刺激（DBS）癥狀嚴重的強迫症患者可考慮採用深部腦刺激或神經外科射頻消融術（如囊切開術和扣帶回切斷術），其適應症為，足夠療程的暴露療法對其無效；兩項以上的SSRIs試驗治療無效；一項氯米帕明試驗治療無效；以及至少三次增強試驗治療無效。儘管一些全球的研究中心把切除手術作為嚴重強迫症治療的最後一招殺手鐧，但是在嚴重強迫症的治療中，FDA僅批准了深部腦刺激這一方法。在雙盲試驗中比較陽性刺激與假刺激的緩解率，陽性刺激的緩解率大約為50%-60%，而假刺激的緩解率僅為10%。但是，深部腦刺激的數據僅來自小部分涉及為數不多患者的研究。深部腦刺激治療強迫症的相關文獻顯示，深部腦刺激治療強迫症的嚴重不良事件發生率較低，而且此項技術沒有毀損性，可逆，對大腦創傷小，術後併發症少，但價格昂貴。6. 目前存在的治療的局限性強迫症的藥物試驗主要是短期藥物試驗，主要涉及年輕人或中年人，並且缺乏長期的獲益數據和危險因素，以及兒童和老年人強迫症患者的使用情況。此外，還需要更多的研究來進一步確定預測強迫症不良結局的危險因素。儘管暴露療法對強迫症治療有效，但對這一療法如何在社區中進行推廣還知之甚少。此外，強迫症的遺傳因素至今也仍不清楚。我們還需更好地了解兒童強迫症患者在童年期的危險因素，以及這些危險因素與遺傳因素的相互作用。因為通過這些，可以早期識別出存在患強迫症高風險的兒童，我們就可以及時地提出早期干預策略。另一方面，臨床試驗主要集中在強迫症核心癥狀的治療，但是與此相關的社會功能障礙也需要有效地治療。7. 指南美國精神病學會和英國國家健康和臨床優化研究所（NICE）已經發布了關於強迫症的診斷和管理指南。本文中的建議與這些指導指南一致。8. 結論和建議文章開始描述的男孩是具有典型的強迫性清洗的強迫症患者。首先，臨床醫師應當詢問他是否存在其他的強迫觀念和強迫行為，其次，還需要評估該患者的預後和治療方法。一旦確診，臨床醫師應該讓患者了解疾病的性質，此外，還需要同時告知患者ERP和SSRIs藥物療法這兩種治療方式，為改善大多數患者癥狀的一線治療。為了幫助患者選擇治療方法，臨床醫師還應當告知患者暴露療法實施的過程和治療持續時間：每周一次，大約16周，然後是一月一次。同樣地，患者也應當被告知藥物的副作用，並且至少維持1年的藥物治療。丁香園精神頻道已開通微信訂閱號 關注即可獲得 5 個叮噹
文獻原文：NEJM綜述：強迫症治療 信源地址：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1402176編輯： psych002
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