全身關節疼痛——桂枝芍藥知母湯

桂枝芍藥知母湯（《金匱要略》）桂枝12克、白芍9克、知母12克、生薑15克、白朮15克、防風12克、麻黃6克、制附片6克、炙甘草6克，水煎兩次，合在一起，分為3次服，每日1劑。本方主治風寒濕三氣雜至痹阻經絡，氣血不通而致的全身關節疼痛，久久難愈，而身體尪羸、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐等症。方中桂、麻、防風溫散風寒，芍藥、知母和陰防熱燥，生薑、甘草調胃和中。白朮配附子溫經散寒，祛寒濕痹痛捷效。諸葯共奏祛風寒濕、溫經脈、止疼痛之效。書中所說「身體尪羸」即指關節肢體僵屈變形，不能自由活動，身作羸瘦衰弱，生活不能自理，幾成廢人而言。從仲景先師這一段精確簡練的描述來看，本湯可用於治療西醫學中的類風濕性關節炎等關節肢體變形、骨質受損的疾病。自50年代後期，我即用本方隨證加減，用於治療類風濕性關節炎和強直性脊柱炎等病，常常取得理想的療效。1974年左右，我在一次內科醫生業務學習會上向全科醫生作了「痹證辨治體會」的學術報告，其中也介紹了用桂枝芍藥知母湯隨證加減，治療類風濕性關節炎的經驗方。1981年我院李恆敏大夫在回答類風濕性關節炎患者來信時，開出了我的這張經驗方，幾個月後，人民日報註銷了這個病人的感謝信，因而醫院門診和院部忙了起來，院領導責成我們成立了痹證研究組，專門開展了專科門診和病房工作。我又把桂枝芍藥知母湯和《和劑局方》的虎骨散合併起來進行隨證加減，定名為補腎祛寒治尪湯，同時把具有肢體關節變形，骨質受損的痹證命名為「尪痹」。短短几個月我們小組就總結了「32例類風濕性關節炎的臨床觀察」。1981年12月在武漢市召開的「中華全國中醫學會內科學會成立暨首屆學術交流會」上，我以《尪痹芻議》為題，向全國中醫同道宣讀了我們的文章。1983年中華全國中醫內科學會痹證學組採用了「尪痹」這一新病名，以補腎祛寒治尪湯為主商訂科研處方，進行了300多例的臨床觀察，研製了「尪痹沖劑」這一治療類風濕性關節炎的新葯，經遼寧省本溪市第三製藥廠批量生產，現已多次獲獎並被評為國優產品而獲全國優質產品銀獎，暢銷國內外，一直供不應求。今把我擬的補腎祛寒治尪湯介紹如下，以供同道們臨床試用。組成：補骨脂9～12克，熟地12～24克，川斷12～18克，淫羊藿9～12克，制附片6～12（用15克時，需先煎10～20分鐘），骨碎補10～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～15克，羌、獨活各10～12克，防風12克，麻黃3～6克，蒼朮6～10克，威靈仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，炙山甲6～9克，地鱉蟲6～10克等，還可加用透骨草20克、尋骨風15克、自然銅（醋淬、先煎）6～9克。功能：補腎祛寒，化濕疏風，活瘀通絡，強筋壯骨。主治：尪痹腎虛寒盛證。其中包括現代醫學的類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、結核性關節炎、大骨節病等有肢體關節疼痛變形、骨質損害的疾病。方解：本方以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減化裁而成。方中以川續斷、補骨脂補腎陽、壯筋骨，制附片壯腎陽、祛寒邪，熟地補腎填精、養肝益血，共為主葯。以骨碎補活瘀祛骨風，淫羊藿補腎陽、祛腎風，桂枝、羌獨活、威靈仙搜散少陰經、太陽經及肢體的風寒濕邪，白芍養血榮筋，緩急舒攣，共為輔葯。又以防風散風，麻黃散寒，配熟地可溫肌腠，蒼朮化濕，赤芍活瘀清熱，知母滋腎清熱，穿山甲通經散結，地鱉蟲活瘀壯筋骨，伸筋草舒筋活絡，松節通利關節，共為佐葯。其中赤芍、知母、地鱉蟲兼具反佐之用，以防濕葯化熱。牛膝益腎並能引葯入腎為使葯。加減法：上肢病重者加片薑黃10克。瘀血明顯者加紅花10克、乳香、沒藥各6克，皂刺6克。腰腿痛明顯者，可去松節、蒼朮，加桑寄生30克、杜仲12克，並加重川斷、補骨脂用量，吃藥時再嚼服胡桃肉（炙）l～2個。肢體僵屈者，可去蒼朮、防風、松節，加生薏米30～40克，木瓜9～12克，茯苓15克，白殭蠶9～12克。脊柱僵直、彎曲、變形者，可去蒼朮、牛膝，加金狗脊40克、鹿角膠9克（鹿角片、鹿角霜亦可）、白殭蠶12克，羌活改為12克。關節疼痛重者，可加重附片的用量，並且再加草烏9克，七厘散（每次1克）隨湯藥沖服。舌苔白厚膩者，可去熟地，加砂仁5克、藿香10克。中運不健，脘脹納呆者，可加陳皮、焦麥芽、焦神曲各10克。注意事項：（l）本方以治本為主，往往需服4～6周才出現療效。（2）顯效後，可將此方3劑研末，每次服3克，溫開水（或加黃酒）送服，長期服用。用此方隨證加減治療尪痹，效果滿意，並以研究「尪痹」為題招收了3批研究生，均取得了優良成績。今簡介有效病例，以供大家參考：任XX，男，48歲，工人，1971年10月28日初診。主訴：關節疼痛、腫大變形、僵化，肢體不能自己活動已1年有餘。病史：1970年9月間，因挖地道而長時間在地下勞動，一日，突然高燒40℃以上，繼而出現左膝、左踝關節紅腫疼痛，行走不便。雖經治約半年，但病情日漸加重。兩手腕、食指關節亦相繼紅腫疼痛、變形、僵化，活動嚴重受限，晨起伸不開。兩膝關節腫大、變形、疼痛不能自由屈伸，左腿較重。兩踝關節腫大如脫。經某醫學院某醫院檢查，診斷為類風濕性關節炎（當時血沉55毫米/小時），即轉該院中醫科診冶，服中藥80劑，癥狀未見改善，血沉增快（118毫米/小時，遂來我院就醫。現症：除上述兩膝、兩踝及兩手腕、指關節腫大、變形、疼痛、不能自由活動外，兩錫髖節亦強直僵化固定成一種位置（大腿與軀幹呈120度，不能屈伸），兩肩、肘關節亦僵化不能活動，故來診時需人背抬。有間斷髮熱，身體畏冷，心中煩熱，食欲不振，時有噁心，大便一日一二次，小便黃赤，舌苔白膩，脈象弦數。經我院放射科X線拍片，仍診斷為類風濕性關節炎。辨證：地下環境寒濕，久處其地而受風寒濕三邪侵襲致痹。寒濕最易傷腎，腎虛不能御邪，寒濕乘虛深侵，腎主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所養，則可致骨質變形、節攣筋縮，肢體不能屈伸，腳腫如脫，溫溫欲吐，而呈現尪羸之狀。脈證合參，診為尪痹。目前雖有標熱之象，但實質仍為寒。治法：補腎祛寒，散風活絡。處方：補腎祛寒治尪湯加減。制附片10克、骨碎補12克、桂枝10克赤、白芍各10克、麻黃6克、知母10克、防風12克、威靈仙12克、白朮10克、炙山甲10克、生薑10克、甘草6克，水煎服，6劑。葯後諸症均減輕，仍守上方又加伸筋草30克，囑可常服。至1972年3月10日來診時，已能自己行走，不用扶杖。兩手腕及指關節雖仍有變形，但可用力活動，手按之亦無疼痛，膝關節尚有腫脹，於上方加黃芪30克。 3月17日已能騎自行車上街，仍守上方服。1972年5月3日來診時，食慾很好，僅腕、背、踝部有時發脹，偶有輕痛，腕、指、膝、踝關節雖外觀尚變形，但均不影響活動。先後共診22次，服藥11O多劑，病情已穩定，改用粉劑常服，處方如下：制附片45克，骨碎補54克，川斷60克，桂枝36克，赤、白芍各60克，知母36克，防風45克，蒼、白朮各30克，威靈仙120克，麻黃36克，細辛12克，松節45克，伸筋草120克，炙山甲36克，地龍45克，皂刺21克，澤瀉30克。共研細末，每服3克，每日2次，溫黃酒送服。1973年1月27日來診，膝腫消退，關節明顯變小，仍守上方，加歸尾36克、焦神曲30克、片薑黃30克、紅花36克，改川斷為90克，為細末服。1973年5月29日，四肢功能明顯好轉，可以自由蹲下、站起，站立1小時多也不覺疲累，能騎自行車跑十幾公里。脈亦較前和緩有力，舌苔正常。惟在腕及踝關節尚有輕痛。仍予原方以資鞏固。1975年夏天造訪，已全天班工作年余，腕指、左膝關節外形雖未完全恢復正常，但能活動、能工作，無痛苦。1979年夏季又約他來複查，血沉13毫米/小時，類風濕因子仍為陽性。但一直上全天班，並能勝任比較繁重的工作。1986年我們的研究課題《尪痹的臨床機理與實驗研究》又被列為國家「七五」攻關課題，並榮獲國家中醫藥管理局科技進步獎三等獎，同時又研製了「尪痹復康Ⅰ、Ⅱ號」第二代治療類風濕性關節炎的新葯，此成果已轉讓給遼寧本溪第三製藥廠，正在報批新葯，不久即將問世。補腎祛寒治尪湯不但治療類風濕性關節炎有效，而且對強直性脊柱炎、結核性關節炎均有良好效果，我正準備用此湯對大骨節病，氟骨病等的治療，進行臨床與實驗的觀察研究。
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