觀察家 | 財富與健康：人們如何逃離不平等

人們總站在歷史的一頭，回望過去覺得自己取得了前所未有的進步，那些曾長久存在後覆滅的文明無不曾以為自己會永存於世。

《逃離不平等》的原名為「The　Great　Escape」，意為」大逃亡「。安格斯·迪頓說」人類歷史上最偉大的逃亡，是掙脫貧困和死亡的逃亡「，不平等其實是人類大逃亡進程中的副產品。

「不平等」一詞更多的是對現實的描述，而不是價值判斷的準則。事實上，不平等並不總是壞事。世界各國發展階段不同，國與國之間存在貧富差距，但先發國家在發展過程中可能經歷曲折、誤入歧途，後發國家就有機會總結經驗、彎道超車。對各國國民來說，有一部分人先富裕起來，可以「先富帶後富」，讓所有人享受更高的生活水平。

當然，不平等帶來的副作用有目共睹。美國大法官路易斯·布蘭戴斯便有一個著名論斷，他認為美國要麼就是民主政治、要麼就是財富集中在少數人手中，兩者不可兼得。回顧歷史，人類逃離貧困的過程艱難曲折、徘徊往複，擺脫貧困的國家與仍在掙扎的國家之間在健康、財富等方方面面產生了不平等，人類也許要繼續逃離不平等。

在迪頓看來，健康是討論福祉（福利）問題的起點。人先得活下去，才有追求幸福生活的餘地。一個經典的說法是健康是在前面的「1」，包括財富的其餘一切都是後面的「0」，沒有健康這個「1」，整個人生便歸「0」。

對於研究健康和衛生的人來說，個人的健康由種種因素決定，群體的健康（尤其是預期壽命）卻與收入水平息息相關。人口學家塞繆爾·普雷斯頓在1975年提出了「普雷斯頓曲線」(Preston　Curve)。利用2010年數據重新繪製的曲線顯示，在人均收入低於1萬美元的國家，收入的增長與預期壽命的提升高度相關；對於人均收入高於1萬美元的國家，這一相關性有所減弱，但仍然存在。大致在人均收入1萬美元前後，各國逐漸經歷流行病學轉變（Epidemiological　tran-sition）：隨著各個國家的進步，國民的死亡年齡隨之延後，而人口的死亡年齡在從兒童期轉向老年階段的同時，其死亡原因也由傳染性疾病為主，轉向了慢性疾病為主。

特別的是，在人均收入低於1萬美元的國家，一般而言傳染病是導致死亡更主要的原因；在人均收入高於1萬美元的國家，慢性非傳染病更多地造成死亡。2017年，中國人均GDP接近9000美元，惡性腫瘤和心腦血管疾病已經成為城市居民主要的死因。我們正處在流行病學轉變的門檻上。

收入雖然和健康存在相關性，但卻不是健康的唯一決定因素。迪頓對比了不同年份的普雷斯頓曲線，發現它是隨著年份整體向上推進的；即便收入沒有增長，人均預期壽命也在隨著時間推移而延長。這或許應當歸功於科學和醫療知識的進步，至少在迪頓看來，這裡知識比收入增長更關鍵。因為科學和醫療知識可以快速的跨國傳播，近些年世界各國的死亡率都在下降、預期壽命都在增長，而低收入國家正在縮小與高收入國家的預期壽命差距。

這一差距的縮小並不意味著健康差距正在縮小。研究健康的經濟學家常常將死亡率和預期壽命作為金標準，但這些標準的可比性卻有著爭議。預期壽命可以通過各年齡段的死亡率進行換算，將其作為最關心的指標，也許是假設生命是有意義的、人們活得越久越好。

就整個國家的群體而言，我們一般相信活得長的群體是更加健康的：在預期壽命低於40歲的年代，國人被稱作「東亞病夫」是有原因的。需要指出的是，預期壽命的計算公式決定其偏向於年輕人的健康改善，新生兒死亡率和老人死亡率下降同樣的程度，前者能讓預期壽命增長得更多。

特別經典的例子就是1949年以來的中國。在新中國的前三十年，中國開展各項「愛國衛生運動」，組建縣鄉村三級衛生網，讓赤腳醫生通過農村合作醫療為農民提供最基本的醫療服務，而中國的新生兒死亡率從1957年的8.08%下降到1977年的4.81%，快速推高了預期壽命。現在，很多低收入國家降低死亡率，也是依靠減少兒童死亡率而實現的；高收入國家則是通過延長老年人壽命而實現。

如果把世界各國之間預期壽命的差距縮小，直接看做世界在變得更加平等；那就實際上假定了年輕人的死亡，比老年人的死亡更值得關注。如果從總體人口死亡率來看，差距縮小的說法是不成立的，國際間的健康不平等仍在繼續。雖然全球兒童和成人的死亡率都在下降、一些國家已經逃離了貧困和疾病，但是還有10億人遭受物質和教育匱乏之苦，他們的壽命和祖先相比也沒有明顯的增加。大逃亡創造的世界並不那麼樂觀。和300年前相比，對那些仍然被甩在後面來說，甚至更加不平等。

健康水平提升的歷史

健康水平的改善並非穩步向前的。雖說過去幾十年間，各國的健康水平都在漸進改善，但是人類所謂的大逃亡可能是暫時的。

從歷史上來看，1900年美國人的預期壽命47.3歲，到2006年達到77.9歲，總體健康狀況越來越好，但是1918年突如其來的大流感，讓美國人的預期壽命出現了大幅下降。雖然這個下降在流感平息後快速反彈，但健康水平的提升不是單向的，公共衛生的危機可能將幾十年的努力打回原形。經歷了2003年非典事件的中國人民，應該明白這個道理。

在非洲，傳染病的大流行仍在不斷重演，艾滋病的肆虐讓南非等國的預期壽命出現了急劇的下降。從20世紀末到21世紀初，非洲國家波札那的預期壽命從64歲退回到了49歲；而辛巴威更加糟糕，該國在2005年的人均預期壽命比1950年代還低。

同理，人類生活的舒適程度也不是隨著時間推移而穩步向前的。健康水平的改善是相當晚近的事情。在農業時代的幾千年中，似乎人均預期壽命沒有出現穩定的延長，人均收入和預期壽命在這段時期沒有表現出相關性。這一現象一直持續到啟蒙時代。

進入啟蒙時代之後的300年間，歐洲各國預期壽命的變化，仍是毫無規律可言，但英國的貴族，卻出現了預期壽命的穩定增長。從1775年開始，英國公爵家族的預期壽命與普羅大眾逐漸拉開差距；到1850年，兩者的差距接近20歲。迪頓猜測，那是全球化開始的最早階段，多數的發明創造（尤其是治療方法）既昂貴又不穩定，只有富裕且有勇氣的貴族才敢嘗試。以天花為例，人們早就發現接種牛痘可以預防天花，但是接種失敗可能反而患上天花，因而民眾不願接種；英國的公爵家族首先進行了嘗試，成功減少了天花帶來的死亡，逐漸與普通民眾拉開了預期壽命的差異。

從1800年開始，營養與公共衛生開始和預期壽命的增長聯繫起來，也正是從這時起，世界各國的預期壽命逐漸拉開了差距。這段時期內，西方國家主要是通過降低嬰兒死亡率來實現壽命的增長，同時人們發現嬰兒死亡率的下降和新藥物的出現沒有關係。著名的社會醫學創始人托馬斯·麥基翁(Thomas　McKeown)用一系列圖表證明，在有效的治療方式出現之前，很多疾病的死亡率就已經在下降了。人們健康改善的根源可能在於經濟和社會的進步，尤其是營養水平的改善和衛生條件的優化。這裡說的進步不等於經濟增長。事實上，西歐各國經濟增長起步的時間不一致，但兒童死亡率下降的時間驚人一致，或許稱為公共衛生措施的改善更為準確。

在19世紀的歐洲，「城市」衛生條件落後、人口密集，傳染病十分嚴重，因而城市人口的預期壽命低於農村人口。此時人們尚未掌握細菌致病理論，倫敦的兩個自來水廠從排污口的下游取水供市民飲用，結果促進了霍亂的傳播。後來一家水廠將取水口搬到水質更加純潔的上游，這家水廠所服務的居民群體的霍亂髮病、死亡出現了下降。一位叫約翰·斯諾的醫師從霍亂髮病的變化中發現了其傳播的途徑，而這個研究也成為了公共衛生歷史上最早的「自然實驗」。

在人們獲得衛生知識之後，卻沒能迅速轉化為公共政策。例如，建立安全的飲水供應系統固然有助於減少疾病傳播、改善健康水平，但這一系統需要消耗大量人力物力財力，需要有能力的政府來組織修建。在歐洲國家，各國公民採取了各種政治抗爭，才最終推進公共衛生的發展。

從20世紀的30年代開始，新的生活方式、藥物的應用和預防接種媒介控制的推廣，繼續推動各國人口預期壽命的增長，醫療的作用更加凸顯出來。前文提到新中國成立的前三十年重視基本醫療服務，讓中國嬰兒死亡率快速下降；其實這個故事並沒有結束，改革開放後農村集體經濟逐漸解體、基層的醫療體系不斷弱化，經濟飛速增長沒能讓嬰兒死亡率繼續下降，這樣一直持續到1990年代末。2003年後，中國政府投入大量資金推動醫療保障全覆蓋，雖然醫療體系離盡善盡美還有距離，但國民的健康水平又開始穩步提升。

出生在低收入國家並不是好運。世界上仍有為數眾多的民眾並沒有意識到醫療保障能幫助他們免於疾病和早逝，即便他們國家的衛生投入極低，他們依然對醫療保健系統非常滿意。

對於重視醫療保障的國家，經濟負擔又成了新的問題。求醫問葯都是需要花錢的。美國在醫療上的花費已經達到了國民收入的18%，如此高昂的費用，有必要考慮是否值得。「達特茅斯醫療衛生地圖「記錄了美國老年人醫療保險開支情況：美國不同地區之間醫療保險開支差異巨大，但這種差異和醫療需求、醫療效果都沒有明顯的相關性。如此高額的醫療開支，會直接擠占其他生活開支。不僅如此，醫療開支往往不是患者主動選擇的，即便有保險的存在，飛速上漲的保險費用也讓每一個居民深感壓力。如何讓醫療體系便宜、高效，成了擺在政府面前的難題。

在醫療保障之外，促進健康的生活方式成了各國提升國民健康水平的重要切入點。以吸煙為例，20世紀上半期，吸煙人口出現了全球性的擴張，美國衛生部於1964年發布《吸煙與健康狀況的影響報告》，促使很多美國公民開始戒煙。時任美國衛生部長盧瑟·特里博士自己就是一個煙民，他在報告發布會之前還在車內抽煙。助手提醒他，發布會上公眾可能關心他自己是否吸煙，他還不以為然。結果到了現場，第一個問題就是部長本人是否抽煙。特里經過猶豫宣布戒煙，美國民眾紛紛效仿。在那之後，美國煙草銷量開始回落。

不過，人們的生活方式背後連接著商業利益，商業利益會反過來影響人們的生活。在美國，煙草商成功地將吸煙作為一種「權利」和女性追求平等權利的運動綁在一起，讓美國女性付出了健康的代價。從世界範圍來看，高收入國家逐漸對煙草進行監管、徵稅，而低收入國家要麼無力監管、要麼無心監管，成了跨國煙草公司的銷售天堂，國家治理能力的差異無疑強化了健康的不平等。

預期壽命的逐步提升也不能完整反映世界各國健康改善過程中面臨的新問題。1970年代之後，美國等國家掌握了針對心血管疾病的新治療技術，心血管死亡率開始下降。但是排在心血管疾病之後的癌症，卻難以對付：很多針對心血管疾病的新治療手段廉價高效，但癌症的新療法卻非常昂貴。

此外，除了生命長度以外，人們也開始關心生命質量，死亡率的下降固然值得高興，但發病率卻絲毫沒有改善。對於低收入國家，全球化背景下醫療技術傳播迅速，心血管疾病和癌症的防控手段也迅速傳到這些國家；但是，醫藥的專利制度讓藥品價格高昂，少部分富人可以率先用上昂貴的進口葯，大部分窮人卻繼續缺醫少葯，第一世界的醫學進步還加劇了這些國家內部的健康不平等問題。

經濟學家蘭特·普里切特口中的」大分化時代「已經到來。從1820年到1992年，全世界人均的平均收入增加了7到8倍，貧困人口佔世界人口的比例從84%降到24%，然而國家之間的貧富差距到現在沒有縮小的跡象。雖然低收入國家在理論上具有「後發優勢」，但是從各國收入增長的現實來看，貧富國家的收入水平縮小得並不明顯，國與國之間的不平等並沒有改變多少。事實上，如果排除中國在外，世界上貧困人口的絕對數量是在增加的；世界貧困人口比例下降，相當大是由中國經濟的飛速發展來實現的。

在高收入國家內部，收入不平等也成了嚴峻的挑戰。經濟學家總喜歡說「帕累托法則「，只要高收入人群的收入增長不損害低收入人群的利益，那就是皆大歡喜的。可是我們在現實中總隱隱發現，高收入者收入快速增長，對其他人的福利可能造成損害。在非洲一些落後國家，掌權的高收入群體具有更強的掠奪能力，能夠將本地區剛剛萌芽的經濟據為己有，也可以為了確保統治地位而掐滅創新、革新之火。這樣，一個國家即便有短期的經濟繁榮，也不能確保長期的經濟增長。

有時候，政府需要在全國經濟增長和民眾收入增長之間進行選擇。以法國和美國的差異為例，雖然法國的增長不如美國的迅速，但如果將兩國佔99%比例的人群平均收入來做對比，會發現法國的增速遠遠快於美國。也就是說，除去收入最高的那1%的人群，法國人的日子比普通美國人日子過得更好。犧牲一些經濟增長的速度，提升絕大多數人的福利水平，或許是一種可以接受的選擇。

為了縮小國與國之間的貧富差距，高收入國家對低收入國家提供了很多幫助，但是這些幫助、援助起到的效果卻不盡如人意。迪頓直接將高收入國家的援助行為和預期稱為「援助幻覺」。

對低收入國家的援助面臨著一個悖論：當受援國具備經濟發展的內部條件時，援助不是必需品；而當其內部條件不足以支持經濟發展時，援助也起不到好的作用，甚至可能固化其不利條件，起到幫倒忙的作用。考慮大部分援助都是政府與政府之間展開的，很多援助的目標並不完全是讓人們脫離貧困，援助機構也沒有認真做好考核，這樣的援助也常常沒有帶來收入的改善。有一些項目嘗試做了試點和評估，但等到項目大規模推開時，實際成效與試點效果完全不同。

不僅如此，大額外部援助改變了政府的收入結構，政府不再需要從本國的經濟增長中獲得財政收入，也就沒動力去促進經濟增長。更有甚者，受援國政府將本國的貧困民眾，當成了向援助國榨取錢財的人質，貧困越嚴重，獲得的援助金就越多。迪頓也批評了西方國家向低收入國家灌輸的」控制人口「的思想。在一些經濟學家和政治家看來，世間各種資源的總量是固定的，人口增加會讓人均資源減少；但從現實經驗來看，過去幾十年全球死亡率下降、人口飛速增長，人們的生活水平卻在提升。可見，人口增加是否會造成貧困，要取決於人口增長所付出的成本和人口規模帶來的收益。

當然也得承認，真金白銀的援助，起到了一些「救濟」的作用。國際援助可以幫助低收入國家改善衛生條件，從而拯救生命。1978年的《阿拉木圖宣言》就強調了「人人享有健康」的重要性，同時也強調了基本醫療保障是實現這一目標的手段。在國際援助的支持下，低收入國家也能提供一些傳統的公共產品（安全的水源，基本的衛生設施和害蟲防治等）。這類促進健康、拯救生命的援助是有意義、有必要的。高收入國家若是真心要援助低收入國家，可以給後發國家提供經驗和教訓，讓其少走彎路，快速發展。真正具有責任感的發達國家，應該放開貿易限制和移民限制，讓落後國家向發達國家出口商品和服務，實現全球的財富流動。

人們總站在歷史的一頭，回望過去覺得自己取得了前所未有的進步，那些曾長久存在後覆滅的文明無不曾以為自己會永存於世。人類過去取得的成就和現在面臨的不平等困境或許都是歷史中的一段插曲。大逃亡還在繼續，逃離不平等的進程才剛剛開始。我們應該對人類的未來持有什麼樣的態度？也許是謹慎樂觀吧。

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