胡希恕講金匱要略（五）5

水氣病脈證並治第十四 這個熱呢應該消谷，小便頻數，這是一般的有熱。今 反不利，小便不利，這種熱是什麼熱，咱頭前講過， 這就是小便不利，影響這個外邊熱不除，這麼個脈數， 這就是五苓散證啊，是不是。由於小便不利，它這個 表不解，這個表熱不除，那麼這時脈可以數，它不是 像一般有熱，有熱就能消谷，大便硬小便數。它是這 么一種熱，它是由於小便不利，這個熱不除，這是欲 作水，你趕緊得利小便，要不時間長了，這個水越積 越多，也欲作水。那麼這兩種情形造成里水，它開始 這個階段啊，脈不是那麼沉伏的，一個緊一個數。所 以這個水的成因也不一樣，那麼在這個反應也是不同 的，不止於脈了。 　　底下這段啊是由問題的，本來底下這段很好懂的 事情，它用這個脈啊，把你說糊塗了。它說，寸口脈 浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名目沉； 趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相搏，名 曰伏；沉伏相搏，名曰水。你要是看頭前這個，你一 點都不懂，這個恐怕不是張仲景的口氣，怎麼講呢， 它這個脈也說得不對頭。尤其這個寸口脈浮而遲，趺 陽脈浮而數，沒有這個脈。這個人身上這個脈啊，心 一動，全身的動脈一動，沒有說寸口脈遲，趺陽脈倒 數了，哪有這樣的事啊，所以這個根本就是錯誤的。 尤其它的說法也是彆扭的，浮脈主熱，咱都知道，遲 脈則潛，怎麼講啊，遲脈則潛，看著它後邊的意思， 咱們可以理解，潛者就是潛伏不足了。它這個脈遲在 仲景論脈，常說血不足。那麼它這個浮是有熱，血又 不足，血熱與不足怎麼樣相搏啊，這個是血越來越不 足，所以熱傷經脈，所以這兩個結合起來它名字為沉。 名字為沉不是說的脈了，這個脈本來說的是這個脈浮 而遲，那麼它這個不能變成沉脈了，它這個沉脈也只 是說不足，什麼不足，血不足。你看後頭就有了，它 底下這個到後頭，脈沉的就是絡脈虛，沉則脈絡虛， 不是指的脈，所以它這麼拿脈一說，說玄了，反倒讓 人不懂了。趺陽脈浮而數，這是說的趺陽是胃脈。浮 而數，浮即為熱。數脈即止，不好講，數脈即止就使 小便不利的數脈，這個指的小便不利說的，可是這麼 你弄你哪懂啊，你沒法懂。熱止相搏，名曰伏。沉伏 相搏一定要有水的，什麼道理呢，底下有解釋，它說 這個沉啊指的絡脈虛，就是血虛了，血虛在這個外邊 毛細血管更虛。伏則小便難，這它解釋了，伏就指小 便難，也就是說這個數脈即止，它這個東西你沒法理 解，你到後頭了很清楚的個事情，就是絡脈虛、小便 不利，裡頭停水。裡頭停水，外邊虛，這個邪之所湊 其氣必虛，這是中醫很得要緊的一個理論。它這塊虛 啊，這個水就往虛的來，來了，外邊就浮腫了，不是 嗎？這是說的皮水的道理。可是它用頭前那個脈那麼 一說呀，你就糊塗了，本來是說脈浮而遲，底下說是 沉，沉不是指的脈，它不是指的脈，你這麼一講，意 思沒法理解。那麼這個趺陽脈浮而數，數脈即止，你 怎麼講，它也沒提到小便不利啊，它到最後才提。主 要的是由於小便不利，它講的皮水，絡脈空虛，那麼 水停在裡頭，它不得排出，由於體表絡脈虛，它盡量 往體表上來，水腫皮膚，它就變成水了，這就是說的 皮水一般的成因都是這個道理，表虛，那麼裡頭又有

78 · 水，水的來源呢總是由於小便不利，小便難。這是一 段，它這幾段講的都是有問題的。 　　寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾 流，走於腸間。這個是說營衛不利於外。這個營衛是 什麼呢？咱們頭前講過，就所謂這個精氣啊，也就是 我們飲食入胃吸收來的液體，這個液體啊在血管里 頭，其色赤，古人叫做血，出來血管，古人叫做氣。 血在血管里的作用就叫做營，血管外邊氣的作用叫做 衛，這是古人啊對營衛氣血是這麼一個看法。那麼假 設這個精氣它不走外邊了，不變成津液，這走於腸， 就變為水。所以這個裡水呀，有由於營衛不利造成的， 這一段就是主要說明這個。可是未必然脈弦而緊，弦 而緊是傷寒脈浮弦浮緊這種脈了。那麼，營衛不利， 衛氣不行，不一定得脈弦而緊，這也是不一定的，它 這個指的是傷寒，所以"即惡寒"嘛。營衛它是不得 汗出，它在營衛這個方面它不得去陳的來新的，它不 得，裡邊它不繼續生了，它不能夠為津液，再往外來 了，它就要走到裡頭為水。它就是營衛不利而造成的 里水。它是這麼個說法，這個說的不怎麼好，不一定 得脈弦而緊，它後邊有一個氣分，那個解釋比這個好 一些。這個"水不沾流"，我們平時中醫不是講氣化 嘛，這個水啊通過三焦，三焦決瀆之官嘛，水道出焉， 下輸膀胱。這個流都是沾流，這個沾，以水浸之謂之 沾，泡也叫沾。在不然濡字，潤浸的意思。你看營衛 這個氣嘛，你看不到它說的是水，所以它叫做沾流。 那麼這個水不沾流，失去平時的常規，走於腸間，就 變成一個腹水，它是這麼個樣來說的。這就由於營衛 不利造成水不沾流而走於腸間，這是一種。還有一種， 就是少陰。 　　少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。 "少陰脈緊而沉"，這個少陰是腎脈，說得是腎病了。 "緊則為痛"，這個痛指的腰痛，所以腎有病，腰要 痛的。"沉則為水"，那麼腎病，總是由於小便不利， 那麼腎病它腰疼了，它要停水的。下焦水不行了，咱 們說的地道不通了，"小便即難"，而為水。所以這個 腎臟有病，可以直接影響裡邊這個水的。那麼這個就 是裡邊的水啊，據他這兩段來解釋，一個由於營衛不 利於外，水不沾流，走於腸間而造成的；一個由於腎 病，那麼腰痛，小便難啊，而為水的。這兩個都是指 裡邊的水，上邊那個指的皮水，風水後頭也要講的。 　　脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死。 脈得諸沉指裡邊的水。風水，脈自浮了，那又令當別 論了。皮水，脈也浮，因為水在外嘛。裡邊水在裡頭 嘛，所以它脈是沉的。脈得諸沉，當責裡邊有水，凡 是里有水，脈都沉。身體呢既腫也沉，這個組織裡頭 有水分，它就沉。那麼它水積多就腫了，腫就是水腫、 浮腫了。"水病脈出者死"，水病要是真正的里水這個 病，脈要浮，那壞了，是正不勝邪了。這個正氣往外 暴露，這個水還在裡頭，正不勝邪，那非死不可。這 個脈得諸沉都是說的里水，里水這在臨床上是很有用 的，我們要是真的遇上脈浮再塊，這種腹水那是危險 了，一般說都是沉，不怕這種，脈沒有也沒有關係。 所以這個浮沉而絕，這都應該的。

水氣病脈證並治第十四 　　夫水病人，目下有卧蠶，面目鮮澤，脈伏，其人 消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可 下之。這是說可下的裡邊的水，它是概括正水、石水 而言的，上邊的腹水、下邊的腹水。那麼病水那個人 啊，"目下有卧蠶，面目鮮澤"，這全是有水的一個要 證。"脈伏"，是有水的一個脈應，脈沉、脈伏，脈伏 比沉厲害，沉伏嘛，伏脈就是沉脈的甚脈，比這個沉 脈還沉，叫做伏。"其人消渴"，說這個水呀一點都不 能夠變成津液了，這個水整個在裡頭，所以要消渴， 這都是指實證，這人消渴。所飲的、所有的水都在伏 裡頭，而不生津化液，所以人反倒感覺水的營養沒有 啊，它生理上反映就是消渴，老想喝，渴到厲害，這 個你不趕緊下水是不行了。"病水腹大"，就是現在說 的腹水，那腹要大得很。這都是說水的實證有這種情 況。"小便不利"，那麼這個"脈沉絕"，就是說伏象 了，沉，這個脈非使勁推動按才能有一點，就叫伏。 沉，幾乎絕，就是沉之甚也，這是有水，可以下之。 不是說這個腹水都要下，但是這樣的腹水是可下的， 不下的，人不行，他這個水一點都不化氣，所以這個 人的消渴不止，那肚子受不了，所以這是一個可下的 腹水症。 　　問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫 者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者， 自當愈。這段很好，這說明什麼問題呢，病下利後。 這個下利呀，它是胃腸的一個病啊，病下利後，胃氣 沒有復的時候。由於下利喪失津液，這個人想喝水， 想喝水要少少給，你要大量給水，如果小便再不利， 這個胃消化水的能力還是不行的，所以這裡頭非留飲 不可，我們講痰飲也講了?? 　　其胃，這個胃水不胃水，尤其胃氣一壞了， 非死不可。它這一段的意思非常廣泛。第一個，說是 這個水病，尤其里水，這是胃氣他就是虛。那麼治療 呢，當然有可下的機會，又當別論了，一般說不要破 壞胃氣，那你越是虛衰，那個水不會好，所以這是一 個世人以警戒之意，他寫這麼一段，這段看著沒多大 意思，其實很重要。所以咱們治水總是要顧慮這個胃 氣。底下講了半天了。在五臟各方面也影響有水，它 既分五種的水，下面就拿臟腑來解釋。 　　心水者，其身重而少氣，不得卧，煩而躁，其人 陰腫。"身重者"，就是組織裡頭有水氣，它身子沉。 "而少氣"者，裡頭水自下以迫上，壓迫橫膈膜，這 人少氣，水在里。由於少氣，所以他"不得卧"，他 一卧，那個水呀，更往上迫，他要是站著、坐著，他 的水就下，不往上壓迫，還輕一些，所以要是里水往 上壓迫的甚，都不得卧，咱們講那個小青龍湯的講過 了，咳逆倚息不得卧嘛，就是有支飲，飲也是水。"煩 而躁"，那個心是陽臟啊，火臟啊。心陽之火為寒水 所困，所以煩而躁。"其人陰腫"，這個心火不能下交， 那麼他陰腫。這段說明什麼問題呢，它是辯證的問題。 古人認為心、腎這兩個臟器它是有關係的。心火不能 下交，要病水的，腎水不能上濟，要病火的，所以總 得水火既濟，這個人的身體才會安和，這是古人的看 法。所以關於這種的，就是心火氣衰了，所以發生這 種水氣病，那麼突出的表現，下邊腫，其人陰腫。這 個有點道理，心臟的水腫大概都在底下先發生，心臟 病的水腫。 　　肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時 津液微生，小便續通。這個說得最好了，這個就是肝 硬變腹水。"其腹大，不能自轉側"，就是腹水。"脅 下腹痛"，脅下是肝的部位，當然是脅下痛，牽連到 中間的地方，他也痛，他都是指上腹說的了。這是肝 腹水，他很清楚。"時時津液微生"，由於肝水不在胃 裡頭，所以胃還能生津化液，但是肝病也會影響胃， 它還時時津液還能微生，不象脾胃病，它一點都不生， 它微生，尤其"小便也續通"，因為它也不是腎。這 個肝硬變腹水是這樣，它也不是小便一點也沒有，它 不是，你要是吃劇烈的葯，完了，那個小便一點也沒 有了，你影響到腎臟了。不然的話，它小便老有，但 是少而已，續通嘛，正是說明這個肝硬變腹水。 　　肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。這是一個 辯證的問題，古人認為肺合皮毛，所以肺病，那個皮 毛，所以"風傷皮毛內舍於肺"嘛。那麼假設這個因 肺而發生的水腫，這個身非水腫不可，因為皮毛是在 外邊的嘛。這個肺，他不是水之上源嘛，這個肺主氣， 通調水道，下輸膀胱，古人是這麼看的，肺有這個作 用。那麼因肺病而造成的水病，所以小便不通，很難， 它的水道發生障礙。"時時鴨溏"，著也是古人說那個 肺與大腸為表裡，肺病容易影響到大便溏。其實呢， 拿咱們辯證說呢，小便難，大便溏，拿現在西醫的看 法，就是代償作用，他就水谷不合了，但是古人看這 個現象，還是一點不錯的，但是它說的是肺和大腸為 表裡，他們兩互相有關係。那麼這個整個說明的還是 一個辯證，咱們遇到這種水，無論他哪發生的，怎麼 一種水腫發生，它肯定與肺有關係，這是古人的看法。 　　脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少 氣，小便難。這個也是辯證。因為這個腹，脾所主。 脾水，這個腹要大的，就是要有腹水的。脾主四肢， 所以四肢要苦重，特別要沉。因為這個脾胃他是一家， 脾胃氣虛，津液不生。咱們頭前講的那個肝也是腹水， 那個肝水，可那個津液，還時時微生，影響脾胃，脾 胃不是它的本病，真正要是脾胃上而來的水腫，那麼 它津液不生。"但苦少氣"，水在裡面，所以水甚了， 它一定要少氣的。"小便難"，上邊都說的小便難，肝 病，他小便續通，他不是一點沒有，你看那個腎就不 是。 　　腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如 牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。他這個是"不得溺"， 所以古人說腎是地道，地道不通，水是一點也沒有， 尿是一點也沒有，它不得溺。"其腹大，臍腫"，古人 看臍以下為少腹，這是腎所主，所以肚臍是特別要腫 的，也就是說他這個腹水在肚臍以下嚴重。肚臍腫， 這個腹水我們經常看到，也是下邊腹水厲害，肚臍往 外怒怒著，要是太突出了，這個腹水就不好治。"腰 痛"，腎病嘛，腰要痛的。"不得溺"，腎是主水的， 它要是病了，是沒有尿的。"陰下濕如牛鼻上汗"，這 個寒水越下越重，所以這個陰下這個地方，濕，這個 79 ·

水氣病脈證並治第十四 水都滲於外，就像這個牛鼻子上的汗似的。"其足逆 冷"，是說陰寒下甚吶，手不那麼逆冷，足是逆冷的， 是寒飲在下焦的一種情況。"面反瘦"，這個水氣一點 不能濟上，所以面反倒瘦。這是說的腎水。那麼這一 些在治療上，當然是沒有什麼大問題。古人在辯證上， 他是有的。凡是這類情況，無論這水是怎麼發生的， 它都是腎水，腰痛、臍腫、沒有汗，尤其這個下邊陰 寒得厲害，它說這是一種腎水。那麼至於治療，這裡 也沒提。那麼這種情況，它只是里水，小便不利，就 指不得溺，這個還是挺有關係的。它底下，在治療上 有個總則。 　　師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上 腫，當發汗乃愈。"諸有水者"，就是上邊這個五臟 所病之水說的。"腰以下腫，當利小便"，腰以下腫， 水有下趨之勢，應該順勢利導，當利其小便。"腰以 上腫"呢，這個水，有外出的這麼一種趨勢，"當發 汗乃愈"。這也不管治水，治一切疾病都應該這樣， 總而言，要因勢利導。這個病，它上邊水腫了，這個 水它要上越，但是它不是要吐，我們這個人的出汗， 都在上體部，所以咱們太陽病也是，他要有廣大的上 體部要出汗，所以頭項特彆強痛，它這個水氣都在上 邊。那麼這個病的趨勢，也反映這個，假若上邊腫， 這個水，有外越的情況，所以這個因勢利導要發汗。 這是個原則，這是挺重要的。 　　師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒 水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣 衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利， 婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。 "寸口脈沉而遲"，沉是有水，遲是有寒。那麼我們 就寸口脈的診查，他說寒水是相搏於里了。寒水相搏 於里，胃氣非虛衰，就是脾胃虛衰，所以趺陽脈當伏。 趺陽脈氣衰，水谷不化，如果偏於"脾氣衰則鶩溏"。 古人認為這個脾，它輸送津液，它氣衰不能輸送津液 了，所以人要鶩溏，大便要拉稀的。"胃氣衰則身腫"， 這個就是頭前我們講過的，這個胃氣一衰，它不能化 谷，血液、津液就是要枯竭的。那麼外邊，尤其絡脈 非虛不可，它既是有寒水相搏在里，而胃氣在虛，絡 脈再不足，這個水非往外走不可，所以說胃氣衰一定 要身腫的。這個影響絡脈，不是說這個經脈太實，它 是虛，你看咱們說的這個胃氣虛，骨氣不行，影響血 少，四肢厥冷，都離遠的地方，這個絡脈也是一樣， 經血也是虛，但是絡脈是更虛。所以水，它就往虛的 地方來，哪個地方虛就往哪個地方去。不是說這個絡 脈虛，經脈就不虛，不是的，經脈也虛，但是不到那 么個程度，絡脈是空虛。所以裡頭有寒水相搏於里， 如果是脾氣衰，那麼大便要稀，就是下利了，如果是 胃氣衰，那麼水谷不化，津液不生，影響經虛血少了。 血少，尤其突出的表現在毛細血管，那特別要少，認 為這樣水就趁著這個表，絡脈虛而聚於皮表而不去， 它往那塊去，邪之所湊其氣必虛嘛，那麼這個就是影 響到了身腫。"少陽脈卑，少陰脈細"，這是什麼道理 呢？十二經脈都是受氣於胃，所以胃是水谷之海，那 么十二經脈也就是血管了，它也都得來源於胃。這個 胃氣一衰呀，這個少陽的脈也不足，這個卑，就是不 足。少陰的脈也細，細也是不足，細是血不足。這個 少陽指的是什麼，不是指足少陽了，這個指的是三焦， 手少陽。這個三焦，三焦者，決瀆之官，這個是《內 經》的話，水道出焉，水道順著三焦而下輸膀胱。那 么三焦虛，水道不利，那麼少陰脈也虛，那就影響腎 了，地道不通了。所以男子一定是小便不利，那麼婦 人則經水不通。"經為血"，經水還是血了。"血不利 則為水"，不是，這個地方大家要注意了，血不利變 成為水，這是錯的。這個血不利影響發生水，這個不 光是女人，咱們頭前講的屬於肝硬變的腹水，也與血 分有關係的。它古人把這個水腫，尤其是裡邊這個水， 它分為血分和氣分。氣分純粹由於營衛不利；這個血 分，由於先病血而後病水。先病血，這個血指什麼， 就是淤血。這個血不利，也影響水不通，尤其咱們這 個門靜脈這個地方，最重要了。這個肝硬變要是只是 利水，是把這個腹水消去，但是病可完全好不了。古 人有用鱉甲?丸的，大黃蟄蟲丸這個葯也很好使，所 以要堅持用，它是有效的。要是只是這個血分的水腫， 你光利尿解決不了問題。它是先病血後病水，那麼這 種的水，它叫做血分。這個不光婦人有，男人也有的， 看你怎麼一種水腫了。你象我們說的腎臟炎那種水 腫，它是純粹是氣分，所以那個發汗、利水就可以好。 肝硬變的腹水就不行。 　　底下這段沒什麼大意思，我可以講一講。這一段 肯定是後人所附進來的。 　　問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利， 脈之不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當 微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口沉而緊， 沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微， 年盛不覺。陽衰之後，營衛相干，陽損陰盛，結寒微 動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛，醫以為留飲而 大下之，氣擊不去，其病不除。後重吐之，胃家虛煩， 咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。 又以葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫復如前， 胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先 攻擊沖氣令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病， 病當在後。這是他問先生，他說這個病人，"苦水"， 你看他樣子吧，面目身體四肢皆腫，小便又不利。你 給他診脈的時候，不說他這個水的病，反說胸中痛， 氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。就是診脈的時候啊， 病人的水病很清楚，他說這些。那麼如師所言的，脈 是怎麼個脈，你怎麼這麼說啊。底下這個師曰，就答 復他，說他這個病，寸口脈沉而緊，就是指的這個寸 口脈了。沉而且緊，那麼沉是有水了，緊為寒，他說 這種的脈。由於沉緊相搏，結在關元，在關元那個地 方，有寒、水相結在那個部位，這個病不是一朝一夕 的。"始時當微"，開始的時候它不覺，尤其年盛，年 復力強的時候他更不在乎。"陽衰之後"，年事稍長了， 古人這麼個看法，年事稍長陽衰陰進，都是這樣子。 "營衛相干"，這個營衛不相協調了，陽越來越損， 陰越來越盛。那麼這個"結寒"，就是結在關元這個 寒水之氣，這個時候略微就動了。腎氣也上沖了