肺癌（附胸膜間皮瘤診治）

肺癌（附胸膜間皮瘤診治）http://blog.sina.com.cn/s/blog_4ab2896e0100h5wn.html

衛生部中日友好醫院 黃金昶

一．概述

近10年世界各國肺癌的發病率和死亡率都有明顯增高的趨勢，無論從發病還是死亡病例來看，肺癌均為全球首位的癌症。其治療效果卻沒有明顯提高，總的治癒率為10%左右。

我國腫瘤死亡回顧調查表明，肺癌占男性惡性腫瘤的第1位，女性占第2位。上海、北京、東北和沿海幾個城市的死亡率最高，雲南省有兩個突出的高發區，即宣威和箇舊。肺癌多發於40歲以上的成人，以50-69歲為高發年齡，男女比例約為2.7：1，尤以45歲以上吸煙的男性最為常見。肺癌的病因複雜，吸煙是最主要的危險因素，大氣污染、室內空氣污染(燃煤、烹調中揮發的化學物質)及物理化學致癌因子的長期接觸均可誘發肺癌。既往有肺病史，如肺結核、慢性支氣管肺炎等能顯著增加肺癌的發生。隨著分子生物學的發展，研究表明肺癌的發生、演變及惡性程度與某些癌基因的活化或抗癌基因的缺失有關。

肺癌的癥狀取決於其發生的部位、發展階段和併發症，早期可無癥狀，晚期主要是嚴重感染、腫物轉移和壓迫癥狀以及惡病質等，最常見的癥狀有：咳嗽、咯血或血痰、胸痛、發熱、胸悶氣急及消瘦等，晚期患者可有呼吸困難、聲音嘶啞、頭頸前胸靜脈曲張及水腫、吞咽不暢、疼痛、淋巴結腫大及其他臟器轉移癥狀。不少肺癌患者還出現腫瘤副征：皮肌炎、黑棘皮病、植物神經功能亢進、肺原性骨關節增生、男性乳房發育、皮膚色素沉著及DIC等。

肺癌大體上可分為三類：中央型、周圍型及瀰漫型。細胞組織學常見有：鱗型、腺癌、腺鱗癌、小細胞癌、大細胞癌、支氣管肺泡癌、類癌等。從臨床角度考慮，目前世界上據生物學行為不同分為小細胞肺癌、非小細胞肺癌兩大類。X線檢查、痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查及活體組織檢查等在肺癌診斷中佔有重要地位。

在中醫文獻中，雖沒有肺癌的病名，但類似肺癌的癥狀散見在「肺積」「咳嗽」「哮喘」「咯血」「息賁」「胸痛」「痰飲」等病症中，誠如 <<雜病源流犀燭積聚癥瘕痃癖源流>>所言「邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。」《外科證治全書》亦云「息賁，肺之積也，氣逆背痛，因肺虛痰熱壅結所致」可見肺虛痰熱與血壅結於胸始可發為肺積。《景岳全書》說「勞咳，聲嘶，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死。」與晚期肺癌縱隔轉移壓迫症相似，預後不良。

有關肺癌的病因病機為邪毒侵肺、痰濕壅盛、臟腑虛損，脾肺腎三藏虛損皆可致肺氣陰不足、外邪乘虛而入，客邪留滯不去，痰瘀互阻，久而成積。

二．西方醫學診治特點

1．診斷

（1）無創性檢查手段比較

CT是最常用肺癌檢測手段，但對N3、N4的診斷準確性較低，可用PET-CT來診斷，PET-CT對胸內T、N、M分期診斷準確性高於CT,它為功能代謝性診斷，不同於CT的解剖形態學診斷。對腦轉移患者，因普通PET-CT準確性較CT、MRI低，建議用碳標記的PET-CT檢查。MRI檢查較CT的優勢在於其可顯示臂叢神經及鎖骨下血管，除此之外在肺癌診斷沒有CT有優勢。

（2）各病理類型的臨床影像學特點

鱗癌90%發生在亞段或更大支氣管，多表現為中心型，其始不容易淋巴結轉移，不容易出現胸水，但較常見中央空洞，屍檢顯示15-30%的鱗癌死於局部病變而沒有遠處轉移。多見於吸煙患者。較容易從痰中檢出癌細胞。

腺癌類型最常見，多為小的外周病灶，極易縱隔淋巴結及遠處轉移。由於原發腫瘤較小而且位於外周，起始經常無癥狀。易出現胸膜和腦等部位轉移。常見於不吸煙患者或女性患者。不容易從痰中檢出癌細胞。

小細胞癌常見於主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型佔90-95%，典型表現為大的中心型原發病灶，往往就診時已肺門、縱隔淋巴結廣泛轉移，此可與鱗癌鑒別，最常見於吸煙者。容易從痰中檢出癌細胞。

支氣管肺泡癌多表現為孤立性肺結節、兩肺散在肺結節、局灶或多灶性斑片影，肺門縱隔淋巴結轉移率較低，除粘液性肺泡癌外，起始不表現為臟外轉移。

（3）常見組織學檢查

①痰細胞學檢查：一般為中心型、腫塊較大者見出率較大，與組織病理學結合發現小細胞肺癌檢出率和符合率較高，其次是鱗癌，腺癌符合率最低。

②纖維支氣管鏡：主要活檢位於腫瘤支氣管內侵犯的病灶。

③CT引導下穿刺：對肺癌尤其外周型肺癌、縱隔、腎上腺、肝臟等部位的組織診斷。

④縱隔鏡檢查：主要是縱隔淋巴結區域轉移灶進行評價

（4）必要的檢查手段

為了更準確分期，必須了解肺癌容易轉移部位，肺癌容易肺門縱隔淋巴結、胸膜、腦、骨、肝、腎上腺等轉移，應進行的必要檢查，檢查有查體、血常規、血生化、腫瘤標記物、胸片、胸部及上腹部CT、肺功能、腦MRI、骨掃描、纖維氣管鏡、縱隔鏡、骨穿活檢、胸腔或心包積液細胞學檢查、PET-CT，肺上溝瘤者增加脊椎和胸腔入口處的MRI等檢查。

2．治療

（1）治療原則

由於肺癌的早期診斷尚有困難，70%～80%的患者在就診時已不能手術切除，雖然近幾年來放療技術及化療藥物有所進展，但總的治癒率為10%左右。肺癌若早期可手術者盡量手術，放化療僅對部分患者近期有效，免疫治劑及中藥對提高患者生存質量有意義，目前提倡對肺癌進行多學科綜合治療。

①小細胞肺癌

局限期SCLC的治療：臨床分期在T1-2N0M0者可考慮外科切除，完全切除術後，若無淋巴結轉移著，輔助化療4-6周期；如果有淋巴結轉移，進行化放療；如果術後有腫瘤殘留，同期化放療。

非T1-2N0M0的局限者，PS評分為0-2者目前的標準治療是，放化療聯合應用，同期化放療優於序貫、交替化放療，推薦早期同步放化療；評分在3-4者，以全身化療為主，治療過程中根據情況決定是否聯合胸部放療。

對於化放療後療效評價完全緩解者或接近完全緩解者、PS評分0-2著，可進行預防性全腦放療，但高齡、PS差、有神經功能損害者不推薦腦部放療。

廣泛期SCLC的治療：EP方案仍是一線標準治療方案。廣泛期患者的化療以全身化療為主，PS為0-2分者，可選用標準方案的EP、CE、CAV、CPT-11/DDP的方案。如果播散病灶少，治療後疾病控制良好，PS在0-2者，有些患者可以做預防性腦照射。

首診時伴有腦轉移患者，如無腦轉移癥狀，可先行全身化療後再行腦放療；如伴有腦癥狀，全腦放療後再進行化療。

②非小細胞肺癌

Ⅰ期應先手術切除，T1N0者切緣陰性只有高危者（是指低分化癌、侵犯脈管、楔形切除術、腫瘤靠近切緣）考慮化療，切緣陽性者化放療；T2N0切緣陰性者視情況可以化療，切緣陽性者化放療+化療。

Ⅱ期先手術切除，術後既是切緣陰性者也要化療，切緣陽性者要化放療+化療。

ⅢA期先手術切除，切緣陰性者化療同時縱隔放療；切緣陽性者化放療+化療；N2要誘導化療±放療或根治性同步化放療，之後無進展者可手術±化療或±放療（未進行過治療者），如進展放療（未進行者）±化療；

ⅢB期者能手術切除的衛星灶先手術，術後予化療；可切除的非衛星灶，可先手術切除，術後切緣陰性者化療，陽性者化放療±化療或同步化放療±化療。也可先新輔助化療或同步化放療，之後手術，切緣陰性化療，陽性放療之後化療。不能手術者建議同步化放療，之後再鞏固化療。T4如有心包積液或胸腔積液，細胞學檢查陽性者，局部處理同時按Ⅳ期治療原則。

Ⅳ期如為腦、腎上腺單個轉移灶可手術切除，之後按將期後分期處理。對側肺由單個結節灶或同側肺有可切除的數個病灶，按雙原發腫瘤治療。多發轉移，如PS評分在0-2，視情況可以予化療或化療+抗血管生成藥物治療；評分在3-4時，予最佳支持治療。

不論哪一期皆可用中藥緩解癥狀，提高生活質量。

靶向治療近年來是肺癌研究重點，尤其厄洛替尼可延長肺腺癌患者生存期引起廣泛關注，靶向治療藥物起效快，而且適用於各期、各年齡段患者，應用時應注重檢測相關生物標記物。

（2）個體化治療

治療肺癌的方案主要是含鉑的方案，含鉑的方案主要是與紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、依立替康、依託泊苷、長春新鹼、培美曲塞等，也有吉西他濱與紫杉醇的聯合用藥報道，這些葯中部分可配合厄洛替尼。這些葯如何組合最合理，取得的療效最大是近年來研究的重點，人們提出了個體化治療概念。

個體化是指選擇合適的藥物以及合適的劑量，在合適的時間治療合適的患者。個體化治療不是隨意的治療，而主要是在生物標記物的指導下進行有序的治療。因為同一部位的組織學不盡相同，所以組織中的基因表達不同，為此選用不同的藥物，這是目前個體化治療的主要根據。在臨床上即使治療完全針對某一生物標記物，也難於取得100%療效，緣由是大多數腫瘤非單一基因決定的。針對目前現狀，我從下面幾個方面來綜合治療個體化，療效滿意。

在談論治療個體化之前，我把上述藥物寒熱分類，以便下面認識，寒葯為紫杉醇、長春瑞濱、依託泊苷，熱葯有吉西他濱、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞、貝伐單抗。多西他賽目前還不能很好分類。對藥物寒熱分類我在前面章節已有論述，這裡不再重複。

①據病理類型選擇：近年來把非小細胞肺癌分為鱗癌、腺癌，用藥也各有所主了。據2009版NCCN指南指出，NP、GP方案對鱗癌效果好，紫杉醇加順鉑、貝伐單抗和培美曲塞加順鉑的方案對腺癌效果好，而不談論TP方案對哪種病理類型有效，為什麼只有紫杉醇加順鉑後好葯加貝伐單抗才能對腺癌有效，其他藥物不加貝伐單抗，大家仔細分析一下這裡有許多西醫難以解釋而可用中醫來解釋清楚的，腺癌中醫辨證多為寒濕、鱗癌多為痰熱，所以腺癌不應用紫杉醇加順鉑，即使應用必須加上貝伐單抗這個熱葯。如此看來，2009版指南還有與這個理論不符的，即GP方案對鱗癌效果好的，從2009年ASCO會後又說GP方案適合肺非腺癌患者，這個說法還是不對，要是這樣，為什麼B2-07研究薈萃分析6671例患者得出的結果是晚期非小細胞肺癌患者一線含健擇方案顯著降低疾病進展風險達14%；而一線含紫杉醇方案顯著增加疾病進展風險達21%，怎樣解釋？中醫學認為晚期腫瘤陽虛者多，紫杉醇為寒葯，寒症用寒葯，所以紫杉醇對晚期非小細胞肺癌效果不好，而且會促進疾病進展，吉西他濱是熱葯，熱葯對寒症自然療效好，這樣的解釋我想大家會認可。

這時有人會站出來批評我，說指南是全國最知名專家根據國外的指南制定的，你有什麼資格評頭論足？！我明確地告訴大家，指南為4類證據，不是最可信的證據，君不是經常見到專家上半年在台上這樣講，下半年ASCO會議之後會談另一個結果，甚至是完全相反的觀點。指南不是金標準，只是目前情況下重要的參考資料而已。

②據生物標誌物選擇：最近發現，肺腺癌表皮生長因子受體（EGFR）突變率高，選用吉非替尼、厄洛替尼效果好。2009年在第13屆世界肺癌大會Tony Mok等人報道了IPASS研究中EGFR突變對療效的影響，在19和21外顯子突變之中可能存在優勢突變，19號外顯子突變可能對吉非替尼更有效。肺鱗癌胸苷酸合成酶（TS）表達水平高，目前研究出一種胰島素相關蛋白治療鱗癌效果好胰島素樣生長因子受體(IGF1R)的表達。ERCC1表達水平越高，順鉑耐藥性越低，耐藥性越強。RRM1表達水平越高，吉西他濱敏感性越低，耐藥性越強。BRCA1的mRNA表達水平越高，紫杉醇或長春瑞濱敏感性越高，NSCLC患者預後越差，對含鉑方案化療的反映越差。這些指標的檢測對選擇藥物有重要意義。很有意思的是：BRCA1和紫杉醇、長春瑞濱這兩個寒葯有關，而不是和紫杉醇（寒葯）、吉西他濱（熱葯）或者紫杉醇、依立替康（熱葯），這個結果值得玩味！西妥昔單抗聯合化療能顯著延長晚期非小細胞肺癌患者生存期,,目前數據表明,西妥昔單抗聯合化療受益不受KRARS或EGFR突變的影響。部分人類腫瘤中EGFR的表達情況見下表。

部分人類腫瘤中EGFR的表達

結腸癌 25%-77%

頭頸部癌 95%-100%

胰腺癌 30%-89%

非小細胞肺癌 40%-80%

腎細胞癌 50%-90%

乳腺癌 14%-91%

卵巢癌 35%-70%

神經膠質瘤 40%-63%

膀胱癌 31%-48%

血管生成抑製劑也是肺癌主要靶向治療藥物，但血管生成抑製劑目前還沒有特異性預測指標，有人認為，腫瘤血管生成有賴於循環的內皮細胞，即內皮細胞從血管壁脫落或內皮細胞從骨髓動員至外周循環分化為aCECs,進而形成腫瘤血管，因此，根據內皮細胞來判斷腫瘤新生血管和血管靶向治療的療效可能有重要意義。

③據原發灶病灶部位選擇：我在前面談過腫瘤部位與病理的相關性，目前有許多患者因為多種因素自始至終病理不明確，沒有病理選擇化療方案不論西醫還是中醫絕大多數是隨意的，自然療效不會滿意。事實上根據病變部位可以選擇化療方案或靶向治療藥物，原發灶位於肺門伴縱隔淋巴結轉移的多為小細胞肺癌，選擇EP方案，耐葯後用CPT-11/DDP方案（EP方案是偏寒，耐葯後選擇偏熱的CPT-11/DDP方案才會有效）；原發灶位近肺門縱隔淋巴結不大者多為鱗癌，選擇TP、NP方案；原發灶位近外周伴縱隔淋巴結腫大者多為腺癌，選擇治療腺癌的方案；肺散在結節影，縱隔淋巴結不大，多為肺泡癌，肺泡癌多為脾氣大容易生氣之人，中醫辨證為氣滯血瘀挾痰火，按鱗癌治療效果要比腺癌效果好，絕對不能單純把肺泡癌定為肺腺癌一種類型而按腺癌治療，但肺泡癌位近胸膜者按腺癌治療較好。在這裡要說明的是雖然鱗癌、腺癌同屬非小細胞癌，與小細胞癌不同類，但是鱗癌與小細胞癌的主要病因為吸煙而且同為中心型肺癌，治療上有許多相似之處，治療鱗癌的藥物治療小細胞癌有效，治療小細胞癌的藥物治療鱗癌也有效，如紫杉醇、多西他賽治療小細胞癌效果就很好。這一點在傳統醫學就很容易解釋，鱗癌、小細胞癌同為痰熱，只是程度不同而已，腺癌就不同了，屬寒濕，所以鱗癌與腺癌雖同一大屬，但用藥截然不同，與小細胞癌不同屬，但性質相同，所以用藥有交叉。在日本報道,伊立替康加順鉑方案治療小細胞肺癌較EP方案有優勢，但在歐洲未能得出相同結論，事實上EP耐葯後用伊立替康加順鉑方案效果較好，而且病情偏晚用伊立替康加順鉑方案效果也較好，為何？EP方案偏寒，,伊立替康加順鉑方案偏熱，用EP方案後體質變寒、病情偏晚時體質偏寒，所以用伊立替康加順鉑方案效果會好一些。再如SCLC患者出現胸水、腦轉移後用伊立替康加順鉑方案效果要比EP方案好一些。

培美曲塞加順鉑的方案治療腺癌、胸膜間皮瘤效果好，為何？位近外周，偏寒濕，所以應用要使經濟條件差的話用GP方案治療胸膜間皮瘤也會有效。

④據轉移灶選擇：在臨床中發現，化療對某些部位轉移腫瘤有效，而對有的部位轉移腫瘤無效，為什麼？原因很簡單，不同轉移部位腫瘤性質不同，所以治療效果不一致，一般而言淋巴結轉移為寒濕、腦轉移為痰熱挾風、肝轉移為血虛、骨轉移為血瘀挾熱、腎上腺轉移為臟寒，出現多處轉移者多見陽虛、元氣不足。所以在治療出現轉移的腫瘤時，不能只盯著原發灶，而且要兼顧轉移灶，有時轉移灶的部位和表現對選擇化療方案更有意義。在臨床中發現吉非替尼治療肺腺癌腦轉移有時有效，而對骨轉移很少有效，用上面的理論就不難解釋了。同樣厄洛替尼治療肺鱗癌患者有效率為27%，這27%的患者到底是那些患者，我猜測主要是位近外周型肺鱗癌、出現胸水腦轉移的肺鱗癌患者，不知有無道理。

⑤據分期選擇： B2-07研究薈萃分析6671例患者得出的結果是晚期非小細胞肺癌患者一線含健擇方案顯著降低疾病進展風險達14%；而一線含紫杉醇方案顯著增加疾病進展風險達21%，這是一個分期與化療藥物有關的例子。腫瘤分期越晚，陽氣越虛，越應選擇熱葯，而不是寒葯，這是你不能從病理類型選擇化療方案。

⑥據既往治療方案選擇：大家有這樣的經驗，應用吉非替尼耐葯後再用紫杉醇有效，為什麼？吉非替你是大熱葯，應用一段時間後會把體質變熱，這是你用紫杉醇這個寒葯會有效，若選用依立替康等熱藥效果就不會好。所以我們在明確化療葯的寒熱後，同時觀察前面所用藥物，出現耐葯後選擇寒熱相反的藥物，自然還會有療效，即使以前曾用過該葯也會如此。

⑦據運氣學結論選擇：運氣學我在前面反覆多次論述，如臨床實在辨別不清，可用運氣學來幫助用藥，根據出生時運氣學結合發病時運氣學得出影響發病的主要因素，來確定患者肺部病變是熱還是寒濕，如此用藥效果會好一些。

綜上所述，化療藥物、靶向治療藥物的選擇絕不是簡單的病理就能決定的，要想提高治療療效，必須從以上七個因素考慮。

據臨床觀察，寒藥力量紫杉醇大於長春瑞濱、依託泊苷，熱葯培美曲塞優於其它化療藥物；厄洛替尼治療範圍廣于吉非替尼。

此外根據肺部轉移灶形狀和部位來協助判斷來源，一般而言，肺部多發棉絮狀病灶多為甲狀腺轉移；位近肺門的轉移灶多來源於屬火熱的腫瘤,如乳腺癌鼻咽癌；外帶下野的轉移灶可見於屬陽虛的腫瘤如腎癌、膀胱癌。

三．祖國醫學辨證要點

1.病因病機

脾肺腎三藏虛損,外邪乘虛而入，客邪留滯不去，痰濕血瘀阻絡，久而成積。

2．辨治要點

氣短是脾肺不足的表現，氣喘、咽咸、痰咸是腎虛的主症，氣短用升陷湯加減補脾肺，痰咸用金水六君煎加減補脾腎，此為扶正之法，臨床應以健脾補肺為主，或據年齡、癥狀加以補腎。病邪為痰瘀互結，痰為先，瘀為後，因為肺為儲痰之器，不論有痰無痰皆應祛除玩痰，痰消瘤易消，用海白百冬湯、朦石磙痰丸祛痰，或加溫肺陽之品助化痰；血瘀阻絡，血不行則為水，水繼而化為痰，祛瘀不僅防生痰、而且化痰，用當歸、地龍、水蛭、附片等祛瘀利水。抗瘤用壁虎、燒乾蟾等抗癌散結。治療肺癌要扶正祛痰化瘀並舉，此為正法。

在這裡要強調的是許多中醫治療肺癌不外益氣養陰化痰抗癌，益氣養陰之品不外是生脈散、麥門冬湯等，化痰不外浙貝母、瓜簍、半夏等，抗癌不外蛇舌草、金蕎麥、蜈蚣等葯。無瘤者這些葯有時部分勉強應付，一旦帶瘤往往束手無策。著名中醫郭錫武前輩說肺病不外氣結、痰與水，一語道破機關。水結葶藶大棗瀉肺湯、小青龍、苓桂劑可治，效果明顯；然化痰臨床總覺浙貝母、瓜蔞、半夏力量弱小，效果不明顯，需用海浮石、青朦石、膽南星。抗癌需出重拳，選用蟾皮、壁虎等品，非蛇舌草、金蕎麥所能為。扶正用黃芪30克、党參15克力嫌不足，兩者並用且黃芪需50克以上，殊不知脾胃為生痰之源，脾胃健可斷痰根，腫瘤如無糧草供應消亡指日可待。對於既往有慢性支氣管炎症患者，單純補脾肺痰難消，如加補腎用熟地、當歸痰自消，此為補腎化痰之法。古人云：「痰之本水也,源於腎,痰之動濕者,主於脾,痰之末飲也,貯於肺。」對於肺癌必須考慮脾虛、腎虛的問題。

3．個體化治療

（1）據病理加減：一般而言，腺癌多為寒濕，應多用溫陽化濕之品，如附片、乾薑、薏米、桑皮等。鱗癌、小細胞癌多為痰熱陰虛，小細胞癌較鱗癌程度重一些，應予金蕎麥、魚腥草、瓜蔞、百合、麥冬等。肺泡癌用理氣活血清熱之品，如青皮、桔梗、枳殼、莪術、金蕎麥等。

（2）據原發部位加減：如臨床無病理或病理不詳者，病灶在外周者按腺癌治療，近肺門者按鱗癌、小細胞癌治療，散在瀰漫者按肺泡癌治療。

（3）據轉移灶加減：一般中醫大夫認為轉移就是正氣虛，補正氣即可，也有的認為是邪盛，加強祛邪才行，所以所有的中醫攻關課題是用一種中成藥抗肺癌所有轉移，結果可信嗎？換一個角度看，一個鉗工能做瓦工、板工、電工等活嗎，誠然不能，那麼一種中成藥能抗所有肺癌的轉移嗎？當然也不能，每個部位轉移灶有其中醫特點，如腦轉移為痰火風夾雜應祛風化痰清熱，胸水腎上腺轉移為陽虛應補陽，肝轉移為血虛當補肝血，淋巴轉移為痰濕流注加強化痰利濕。骨轉移固然有腎虛，但存在明顯的血瘀挾熱，應祛瘀清熱。多個臟器轉移元氣已大虛，應大補元氣。

（4）據運氣學加減：據生辰運氣學可推斷患者哪些方面虛弱，預先知道患者容易哪些臟器轉移，提前用藥可防微杜漸，可以很好的控制腫瘤。

（5）據治療後出現轉移部位加減：原發灶增大，沒出現新的病灶，這時要考慮治療大方向沒錯，只是抗腫瘤治療力量的不足，要加大抗腫瘤的力量；原發灶增大，同時又出現新的病灶，這時要考慮抗腫瘤治療不足，同時要考慮肺的正氣不足，這時既要抗腫瘤又要扶助正氣，扶正抗瘤並重，如此才能穩定瘤體。原發灶增大，同時多部位轉移，而且轉移很迅速，這時不僅僅是治療不足的問題，還有可能是正氣太虛，大補元氣有可能控制腫瘤。

(6)據癥狀加減:肺癌患者可出現各式各樣癥狀,臨床可根據各種癥狀加減,後面對肺癌疑難癥狀處理由專門論述。

4．基本方葯

生黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當歸20g、陳皮10g、清半夏15g、茯苓15g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦山楂30g、乾薑10g、細辛3g、款冬花12g。

據病理加減：鱗癌、小細胞癌加金蕎麥30g、羚羊角粉（分沖）3g、皂角刺10g、燒乾蟾10g；腺癌加龍葵15g、附片（先下）10g、桂枝10g、川椒目10g。

據癥狀加減：有病灶者加燒乾蟾10g;氣短乏力者加党參15g，配合灸氣海、關元穴；痰少粘難咯者，查有無真菌感染，有用抗真菌藥物，其他可用西藥化痰如糜蛋白酶、沐舒坦、乙醯半胱氨酸，中藥加青朦石（先下）30、黃芩15；喘甚，活動後加重，加生赭石（先下）30g、蛤蚧3對、山萸肉30g、蘇子15g、沉香末（分沖）3g；胸痛如錐刺，疼有定處，加乳香10g、沒藥10g，或局部刺血拔罐艾灸；痰中挾有血絲的加白芨10g、仙鶴草30g；發熱為高熱脈實者予安宮牛黃丸口服，低熱者加地骨皮15g、銀柴胡10g、青蒿20g（後下）、丹皮10g；肺內癢者加首烏30g、防風30g；咽癢咳嗽者加車前子30g、僵蠶10g；便秘者加生白朮60g、酒大黃6g；失眠加蟬衣10g、夜交藤30g。

據轉移部位加減：胸膜轉移見胸水去半夏加桂枝10g、龍葵20g、葶藶子10g、附片（先下）30g，同時外敷治療胸水中藥膏（見總論中藥外用部分）；心包轉移多見於小細胞癌、腺癌轉移，出現心包積液者加桂枝15g、附片(先下)30g、甘草10g，同時艾灸虛里、關元；腦轉移加生赭石（先下）30g、川芎40g、蒼朮15g、澤瀉30g，配合灸百會、關元；肝轉移加白芍30g、山萸肉30g；骨轉移加土元6g、補骨脂30g、菊花15g；淋巴結轉移加海藻30g、蜈蚣6條。

特殊用藥：肺癌空洞咳血,可見於鱗癌病灶過大中央壞死、貝伐單抗治療後引起，這種出血一般止血藥物很難控制，可用合歡皮30g水煎來止血。可能很多人難以理解，合歡皮是舒郁解毒藥物，怎麼就止血了呢。其實我們認識藥物多從教材中得到，許多很有效的藥物功能在教材選用過程中被人為的漏掉了，非常可惜。古書云合歡皮有很好祛痰和止血作用，肺癰（肺膿瘍）恢復期常以單味合歡皮煎湯服，名黃昏湯，以作肺癰後期修復的有效藥物，肺結核空洞出血用之止血效果明顯，同樣治療肺癌空洞出血也效如桴鼓。

手足皸裂：用吉非替尼後會出現手足皸裂，用紫草15g、生地30g、玄參20g、白及10g、百合20g、桑葉10g，每日一劑，水煎外洗，效果就不錯。

放射性肺炎：為肺癌、食管癌、乳腺癌放療常見副反應，目前現代醫學對該病尚無良效，中藥治療效果較好，我的經驗主要靠問診，是否氣短不足以吸，痰或咽部有鹹味，有鹹味用金水六君煎加減，氣短不足以吸用升陷湯，兩者皆有者用兩方合方，效果不錯，同時據癥狀調整用藥。如極其頑固，常規用藥無效時用銀花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蔞12g、敗醬草20g、魚腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、蘆根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黃精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黃柏12g、女貞子10g，每日一劑，咳血再加仙鶴草12g，水煎服，此乃唐山一去世名醫治療支氣管擴張方，支氣管擴張與放射性肺炎、肺纖維化有許多相似之處，故用它治療放射性肺炎、肺纖維化效果滿意，大家不妨用之。支氣管擴張鞏固方是黃芩10g、銀花20g、生地10g、元參12g、款冬花12g、葶藶子12g、虎杖15g、陳皮12g、半夏12g、白朮12g、瓜蔞12g、杏仁10g、桑皮12g、蘆根12g、桃仁10g、冬瓜仁10g、黃精10g、海浮石12g、海蛤粉15g、女貞子10g、枸杞子10g、魚腥草20g，打丸，每丸6克，日2次。支氣管擴張治療方與鞏固方為唐山市統計局齊保存局長贈方，在此代表廣大患者致謝。

肺癌晚期卧床咳痰無力，痰多者，此極易肺部感染促進患者死亡，西醫對這種情況往往是束手無策的，中醫用生薑10g、紅棗10枚，煎水代茶飲，多能很快祛除痰涎，概脾胃為生痰之源，生薑溫胃化飲、紅棗健脾，脾健飲化痰自消，葯雖簡單但取效甚捷，萬萬不可小視。

腫瘤患者化療後厭油膩：部分腫瘤患者化療後厭油膩，有的終生厭油膩，甚至不能聞炒菜味，見到油就噁心。厭油膩機理不明，尚無有效治療藥物，據我的多年臨床觀察，化療時或厭油膩後口嚼生薑或湯藥中加乾薑、生薑可有效治療厭油膩。

咽癢咳嗽：中醫認為是風，用前胡、僵蠶等祛風藥效果不如意，可用車前草30g，效果滿意。如咽部覺辣不適，可用鹽酸異丙嗪25mg，肌內注射。

卧則咳嗽、氣喘：多為胃酸反流引起，西藥用制酸葯，中藥用煅瓦楞子、海螵蛸等往往藥到病除。

刺激性乾咳：咽不癢，僅乾咳，多為腫瘤刺激氣管引起，可用敗醬草30g、制附片10g，水煎服，有很好療效。

5.常用中成藥

復方紅豆杉膠囊、復方木雞合劑、華蟾素片及注射液、金龍膠囊、金水鮮膠囊、安替可膠囊、康萊特注射液、欖香烯注射液、鴉膽子注射液、岩舒注射液、艾迪注射液等。

6.常用抗癌中草藥

蟾蜍、壁虎、棉花根、露蜂房、半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草、草河車、夏枯草、桑白皮、土茯苓、龍葵、白英、土貝母、莪術、山慈姑、蒲公英、仙鶴草、百合、五味子、黃芪、麥冬、清半夏、膽南星、枇杷葉、全瓜蔞、苡米、石見穿、鴉膽子、蛇莓、黃芩、前胡、生熟地等。

7．其他療法

部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周圍有結節，可刺血拔罐艾灸對肺癌瘤體消失有意義。可重灸中脘、氣海、關元等穴位。

四.典型病例

1．原發性肺癌驗案

案1：徐某，女,51歲, 2002年7月因左肺佔位在北京某腫瘤醫院手術，術後病理為肺泡癌，縱隔部分淋巴結轉移，分期ⅢA,予NP方案化療4周期，半年後CEA增高，複查提示右肺門轉移，予放療。再次與化療4周期，方案為TP方案，2003年7月開始服用我的益氣養陰化痰抗癌中藥,無非是生脈散、麥門冬湯加浙貝母、瓜蔞、半夏等，10月又見右肺轉移灶，予氬氦刀治療後病灶消失，患者不願做化療，我在原方基礎上加用壁虎30克、附子10克、半夏10克，CEA曾穩定10餘天，但指標迅速上升，無奈到北京某職工醫院驗證免費的國產多西他賽，誰料化療2個周期後出現腦多發轉移，頭痛嘔吐，急予腦部病灶放療,之後全腦放療。放療後患者身體極度虛弱，氣短胸痛，心慌，頭痛,無法繼續化療。因為該患者多年來與我建立起來了深厚友誼，我很苦惱，治療辯證沒錯誤，為什麼無效，病情迅速發展？疾病發展有正虛邪實的問題，壁虎用了，30克足足有23-25條，在其他部位腫瘤治療時效果很好，不應該是抗癌藥物的問題；化痰葯的問題？王三虎教授的「抗癌進行時」其學生說王教授治療肺癌效果好，應用海白百冬湯，然而沒有說到有肺部腫瘤消失的，多為門診病例，中藥書上說海浮石說是化玩痰，貝母、瓜簍、半夏只是化痰，力量應比這些葯強，同時我喜歡附子，應用附子不便應用半夏，可用海浮石代替半夏。這時期我應用海白百冬湯治療肺癌癥狀改善明顯，生活質量明顯提高。幸好一位同學送我一本書，是盧崇漢先生的扶陽講記，我反覆讀了3遍，陽主陰從，以前我喜歡用附片，僅僅10克，最多不到20克，讀此書我用了60克，殊不知患者臉紅轉為正常色，癥狀明顯緩解，頭不痛了，3月後全面複查，CEA降至正常，腦部腫瘤與前相仿，肺部腫瘤縮小。反觀該病例，是附片、海浮石、壁虎起了主要作用。最主要的是附片，陽氣主功能嗎，肺功能恢復了，氣陰自然產生了，正氣恢復了，再加上化痰抗癌有力，瘤體自然縮小了。治療該患者基本方為生黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當歸20g、陳皮10g、附片（先下）60g、川芎40g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦山楂30g、乾薑10g、細辛3g、蒼朮15g、澤瀉20g、砂仁15g，在此基礎上加減該患者已經生存了7年了，腦轉移也6年了，目前仍正在積極治療中。

案2：邢某，男，62歲，2004年8月中旬行左肺中分化鱗癌切除術，手術切緣有病灶殘留，予局灶處放療，並化療4周期，方案為TP，2005年4月複查胸部CT提示左肺門復見佔位性病變，因患者為秦皇島農村工人且性格倔強，死活不再化療，於2005年5月初經別人介紹找我看病，就診時患者喘咳、多汗、氣短，痰咸，用炙黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當歸20g、山萸肉30g、附片（先下）10g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦山楂30g、乾薑10g、細辛3g、金蕎麥30g、砂仁15g，服藥8月，複查CEA升高至17.82ng/ml，胸部CT同前沒明顯變化，恐其發展，在原方去焦山楂加燒乾蟾10g、焦神曲30g，因經濟的原因患者未服其它任何中西藥物，到目前已生存5年余，癥狀消失，而且反覆檢查肺門腫物無變化，CEA在正常範圍內，患者高高興興健健康康生活者，目前還在治療中。

這是一鱗癌一腺癌帶瘤病例，其實臨床肺癌病灶縮小消失的遠不只這2例患者。我深刻體會到中醫改善癥狀容易，消瘤難，幾乎難於上青天。中醫消瘤除辨證要准外，還要用藥精當，大病大治才有療效，大病小治無疑杯水車薪。

2.縱隔神經內分泌癌驗案

曲某，男，45歲，2005年9月發現右側鎖骨上一黃豆粒大小腫物，質硬，活動度差，進一步行胸部CT示縱隔淋巴結腫大，經中藥治療後腫大的淋巴結較前明顯縮小。2005年11月中旬因患上呼吸道感染，右側鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結，融合成片，質硬，活動度差，於12月5日在解放軍某醫院行超聲引導下右側鎖骨上腫大淋巴結穿刺，活檢病理：（右側鎖骨上淋巴結穿刺）纖維及淋巴組織中見有分化差的惡性腫瘤細胞，異型性明顯，部分細胞胞漿空殼，部分細胞核仁大，核分裂緣易見，免疫組化腫瘤細胞：MelanA(+++),S-100(+++),HMB45(-)，CEA(-),CK7(微弱+),CK20(-),EMA(-),PLAP(-),CA117(-),CA30(-)。考慮為轉移性惡性黑色素瘤。12月6日PET檢查示：右側鎖骨區域及右側上縱隔多發惡性高代謝灶，余部位未見明顯灶性高代謝改變。於12月16日行右側鎖骨上部淋巴結活檢術，術後病理考慮為：大細胞神經內分泌癌淋巴結轉移。12月23日胸部CT示：1.右上縱隔腫物伴縱隔內多發淋巴結增大；2.兩上肺大泡。並於12月5日開始行鎖骨上窩及縱隔腫物放療，共33次，總劑量66GY，放療後於2月17日、3月15日、4月6日及5月11日共化療4周期，具體用藥為泰素300mg,ivgtt, d1,卡鉑500 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ⁰，消化道反應Ⅲ⁰，9月1日、9月30日行第5、6周期化療，具體用藥為力比泰1000 mg,ivgtt, d1、順鉑80 mg,ivgtt, d1、70 mg,ivgtt, d2，骨髓抑制Ⅳ⁰，消化道反應Ⅲ⁰。病灶未見縮小反而增大，於2006年11月21日就診，見一般情況可，右脅下不適，咽干，時心悸，查：右鎖骨上淋巴結腫大，約2×1.8cm,質硬，活動度差，雙耳肝區硬結，舌略暗，苔薄白，脈細關尺略滑，心肺腹（-）。辨證為胸陽不足、痰熱風阻胸中，予僵蠶10g、蟬衣15g、浙貝母15g、茯苓30g、桂枝15g、吳萸10g、黃連 3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1條、壁虎30g、瓜蔞皮15g、薤白10g、海藻30g、莪術6g、白芍15g、乾薑15g、生薑5片、菊花15g，14劑，水煎服，配合金龍膠囊、華蟾素片。

2007年2月27日二診，右鎖骨上小淋巴結消失，縱隔佔位明顯變小，咽部有痰，目脹，小便正常，大便不暢，查鎖骨上淋巴結（-），舌暗紅，苔白膩。上方去茯苓、桂枝、生薑，加射干10g、丹參15g，其他葯繼服。

2007年5月22日三診，腫物繼續縮小，眼部不適，咽部有痰，大便臭穢，舌尖紅，苔厚膩，脈關上滑，11月21日方去茯苓、桂枝、生薑，加牛蒡子10g、佩蘭15g, 其他葯繼服。

2007年9月11日再診，近日火大，大便欠暢，舌紅，苔黃厚，脈細，用僵蠶10g、蟬衣15g、浙貝母15g、吳萸10g、黃連3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1條、壁虎30g、瓜蔞皮15g、薤白10g、海藻30g、莪術6g、乾薑15g、藿香15g、砂仁10g(後下)、佩蘭15g、牛蒡子10g、馬齒莧30g，其他葯繼服。

2008年1月8日，腫物基本消失，皮疹，反覆上火，胃部發脹，大便不暢，脈細，舌紅，苔黃膩，生大黃6g、赤小豆30g、生白朮60g、僵蠶10g、蟬衣15g、浙貝母15g、吳萸10g、黃連3g、清夏10g、生黃芪30g、小白花蛇1條、壁虎30g、瓜蔞皮15g、薤白10g、海藻30g、莪術6g、乾薑15g、藿香15g、砂仁10g(後下)、佩蘭15g, 其他葯繼服。

2007-12-27胸部CT報告：1.縱隔內神經內分泌癌複查所見，與前片（2007-5-11）比較腫塊稍縮小。2.右肺上葉病灶與前片比較吸收好轉3.左上肺大泡與前相仿。PET/CT報告（解放軍某醫院檢查號：DW）縱隔腫瘤放化療後。右上縱隔輕度代謝增高，與2006-7-4PET結果對比觀察，病變範圍縮小，代謝程度顯著降低，治療有效。左頜下淋巴結輕度代謝增高，建議隨診。腦PET/CT檢查未見明顯異常徵象。

2008-3-16檢查未見異常，目前已生存4年，正在治療中。

3．放射性肺炎驗案

案1：胡某，男，65歲，某歌星之父，患肺鱗癌，曾於2002年9月在北京某腫瘤醫院手術、化療放療，放療後3月覺得頭暈，氣短，喘，痰多，2003年春節前後出現工作暈厥，經人介紹找我住院看病，問其痰咸，予金水六君煎合生脈散加減，予熟地30g、當歸20g、砂仁10g（後下）、清半夏15g、陳皮10g、茯苓15g、生黃芪50g、知母20g、升麻3g、浙貝母15g、炙杷葉15g、百合30g、瓜蔞皮18g、山萸肉30g，7劑後諸證好轉。因其患阿斯綜合症，患者慕我院心血管專家xxx大名，遂請其會診，改用升陷湯加減，患者1劑後即覺不舒，遂復改為前方，半月後癥狀消失出院。

案2：李某，男，60歲，患肺腺癌，未行手術， 2004年5月在某部隊醫院放療，放療過程中因喘憋明顯，不能繼續放療，要求中藥治療，我問其無痰咸，予升陷湯加減，藥用清半夏15g、生黃芪50g、知母20g、升麻3g、浙貝母15g、炙杷葉15g、百合30g、瓜蔞皮18g、山萸肉30g、花粉20g、金銀花20g，14天後喘憋氣短癥狀消失。

案3：王某，女，63歲，主因子宮內膜間質肉瘤右肺多發轉移，曾在北京某大醫院予普通X線放療，病灶增大隨到某部隊醫院予伽馬刀治療，伽馬刀治療後1個月出現明顯喘憋，不能平卧，汗多食少，痰咸，用抗生素、激素配合金水六君煎加減，7天後無緩解之象，情急之中忽悟出肺癌放療後放射性肺炎、肺纖維化為炎性滲出、纖維化，肺泡功能幾近喪失，類同於支氣管擴張，是否可用支氣管擴張方治療？遂取唐山名醫治療支氣管擴張方，原方原量，3天後癥狀緩解，20天後癥狀消失，妙哉、幸哉。此為治療支氣管擴張方，藥用銀花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蔞12g、敗醬草20g、魚腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、蘆根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黃精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黃柏12g、女貞子10g，每日一劑，咳血再加仙鶴草12g，水煎服。大家在束手無策時不妨試之。

附：胸膜間皮瘤診治

胸膜間皮瘤為胸膜原發性腫瘤，是來源於臟層、壁層、縱隔或橫膈四部分胸膜的腫瘤。國外發病率高於國內，各為0.07～0.11%和0.04%。死亡率佔全世界所有腫瘤的1%以下。近年有明顯上升趨勢。50歲以上多見，男女之比為2:1。與石棉接觸有關。目前，惡性型尚缺乏有效的治療方法。

癥狀表現：局限型者可無明顯不適或僅有胸痛、活動後氣促，多位良性病變；瀰漫型者有較劇烈胸痛、氣促、消瘦等。同時患側胸廓活動受限，飽滿，叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有鎖骨上窩及腋下淋巴結腫大。

診斷依據：1.胸痛、氣促、消瘦等癥狀。2.胸腔積液及胸膜增厚體征。3.胸片或胸部CT見胸膜結節影。4.胸腔鏡檢查可見結節，並可鉗取活動組織明確病因診斷。

治療：局限型者應首選手術治療，瀰漫型者可手術與化療相結合。化療以培美曲塞、順鉑的聯合化療效果較好，這是目前最有效的現代醫學治療方法，但有效率還不到50%，而且培美曲塞價格昂貴，許多患者經濟難以承受。

其實中醫藥治療胸膜間皮瘤效果較好，我個人認為強於培美曲塞加順鉑的化療，我曾接手許多培美曲塞化療後的患者，中藥不僅能迅速減少胸水改善疼痛胸悶，而且可抑制或縮小了腫瘤，改善了胸膜間皮瘤患者的生活質量，延長了生存期。

胸膜間皮瘤的中醫治療口服藥物按肺腺癌辨證，因為胸膜間皮瘤幾乎皆有胸水，所以要加強溫陽化水力量，重用附片、川椒目、龍葵、桂枝、乾薑、桑白皮、葶藶子等。外用藥物參考我介紹的治療腫瘤外用藥治療惡性胸水部分。在這裡要說一下，現在許多藥店、藥房的附片是黑附片，不是真正大補元陽的附片，黑附片為經過鹽水浸漬過的附子，即滋陰又補陽，補陽力量遠遜於附片，要治療胸水時黑附片是不行的，要用附片。

胸膜間皮瘤驗案：

孫某，女，75歲，2004年5月23日就診，就診時已確診胸膜間皮瘤半年，患者情況較差，胸痛甚，喘憋，少氣懶言，食慾差，不能自己行走，脈細無力，苔薄舌淡。我採用醋酸甲地孕酮促進食慾，外用藥選肉桂末90g（單包）、麝香1g（單包）、川烏90g、草烏90g、海浮石120g、海藻120g、壁虎90g、山慈姑90g、蜈蚣30g、貓爪草90g、夏枯草120g、絲瓜絡60g、川椒目60g、青皮90g、乳香90g，1劑，肉桂研細末，過篩，留極細末與麝香混勻備用；其餘葯煎2次，去渣，留汁濃縮成稠膏，如蜂蜜狀（葯汁可用微波爐去水分），葯冷卻後加肉桂、麝香，混勻，備用。每次取少許，塗在大塊橡皮膏上，敷在外敷胸部，每日一次，每次4-24小時。同時口服化痰利水益氣溫陽攻毒中藥，藥用生黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、陳皮10g、清半夏15g、茯苓15g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g白朮10g、乾薑10g、川椒目10g、附片（後下）10g、龍葵15g、桂枝10g、乾薑10g、桑白皮15g、葶藶子10g,每日1劑，水煎服。3月後胸痛減輕，喘憋好轉，食慾正常，體質恢復，該患者為唐山人，不間斷在此基礎上調葯，2004年11月23日無喘憋，生活如常，檢查胸部CT提示胸水基本吸收，腫物縮小。至今已5年4個月，除偶有胸痛，無其他癥狀，精神好，胸部CT示腫物不明顯，胸膜增厚。