慢性萎縮性胃炎的中醫治療

慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，黏膜變薄,黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生為特徵的慢性胃病，是慢性胃炎的一個類型，其發病率隨年齡增長而增高，是胃癌的癌前疾病（狀態），已引起國內外醫學者的廣泛重視和研究。西醫對CAG常缺乏理想的治療方法，而中醫藥對CAG的治療具有明顯的優勢，積累了豐富的經驗。現將中西醫有關文獻綜述如下。: ~! e2 B) E3 J# d* [7 F- d5 b2 j* H# f8 O" ?( Y2 q2 p4 j1 病因) Q9 I% p5 n, O5 N( |慢性萎縮性胃炎在中醫屬於「胃脘痛」、「痞滿」、「嘈雜」等範疇,一般認為慢性萎縮性胃炎是由其他胃炎失治誤治等原因遷延日久而致,主要有痞、滿、脹、痛和納差等表現。患者長期為其所苦,生活質量下降,疾病發展往往虛實夾雜,因虛致實,因虛致瘀,病程遷延。

2 病機3 n6 [- ^( D+ ]0 A4 r- d+ D: @1 D! V& T慢性萎縮性胃炎是由於外感邪氣、飲食不節、勞倦太過、情志失調等原因傷及脾胃,或脾胃素虛,內外之邪相乘,脾失運化,水濕停聚,郁而化熱致濕熱內蘊;濕熱久羈,耗傷津液,漸至胃陰虧虛;脾氣虧虛,若又感寒邪,脾失溫煦,致脾陽虧虛;脾胃為氣血生化之源,病久則氣血化生乏源致氣血雙虧。劉啟泉等［1］認為CAG的基本病機是氣機郁滯、濕濁中阻、熱毒蘊結、瘀血停滯、陰液虧虛等相互影響,最終導致胃氣失和，氣機不利，胃失濡養,胃絡瘀阻。王長洪［2］認為病機關鍵是虛、滯、熱、瘀，強調虛是本質，滯是核心。周文學［3］則認為其病機不外乎脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、瘀血阻滯等幾個方面，但基本病機是以脾胃虛弱、升降失常為本，熱毒侵襲、肝胃鬱熱為標，久病入里、氣血瘀滯為變。3 治療原則

王常松［4］認為慢性萎縮性胃炎的治療原則應為：（1）疏肝和胃:胃主受納、腐熟水谷,其功能的正常與否,與肝之疏泄和調暢氣血的運行密不可分。肝為剛臟,喜調達而主疏泄。若肝失疏泄,氣機不暢,則橫逆於胃,導致胃不適、脹痛。《沈氏尊生書》中曰:「胃痛,邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。」因此,治療應疏肝和胃,調暢氣機,以達和胃、安胃之目的。（2）健脾和胃:腑以通為用,以降為和。胃為水谷之海,腐熟水谷的功能有賴於脾之升清,胃之降濁 且脾胃同處中州,互為表裡,生理功能上相連,病理上相互影響。脾主升,胃主降,而慢性萎縮性胃炎由於諸種病因所致脾胃功能的紊亂,升降失司,日久脾胃虛弱,則諸症皆顯。因此,本病的治療應注重調脾健胃,升降相因。正如《臨證指南醫案》所云:「脾宜升則健,胃宜降則和」。（3）調氣活血:胃為多氣多血之府,肝脾胃功能的紊亂,胃病之初期尚在氣分,日久入血,發展至萎縮性胃炎時,瘀血之象漸現。「久病多瘀」,一方面,慢性萎縮性胃炎患者因肝脾胃功能的失和,導致氣機不暢,必然引起血行壅滯,產生血瘀徵象;另一方面,慢性萎縮性胃炎患者一般病情遷延,漸致脾胃氣虛,氣為血之帥,氣虛無力助血行,而致血瘀;血瘀既是病理產物,又是病理因素,血瘀又加重氣滯和氣虛。血為氣之母,瘀血不去,新血不生,最終氣血兩虛。因此,在治療慢性萎縮性胃炎過程中,要辨清行氣活血、補氣行血和氣血雙補,且重視活血化瘀在治療本病中的地位，並貫徹整個治療始終。（4）補虛泄實:慢性萎縮性胃炎病程較長,「久病多虛」,因此本病性質屬虛實夾雜,因虛而實。因此,治療要掌握補虛、瀉實、攻補兼施及攻補輕重之妙。陳國富［5］認為慢性萎縮性胃炎的治療原則為：①健脾助運,標本兼顧;②辛溫通陽,調理氣機;③準確辨證,宏觀和微觀相結合。1 [: }% n. Q i5 w0 [ D3 S b6 I$ Y6 w　　4 辨證分型6 L& {9 T/ D7 `* Y& }# B4 s |: {( G* c" p! X4.1 肝胃不和型 胃脘脹滿不適,撐脹連脅,噯氣嘈雜,每因情志誘發或加重,苔多薄白,脈沉弦。肝喜調達而惡抑鬱,若情志不舒,肝失疏泄,脅為肝經走行之所,故撐脹連脅;肝鬱橫逆犯胃,胃失和降,則胃脘脹滿不適,噯氣嘈雜;情志不和,則肝鬱愈加,所以每因情志而誘發或加重。治療當疏肝和胃,佐以活血化瘀,方選柴胡疏肝散化裁。方中柴胡、芍藥、川芎、香附疏肝解郁;陳皮、枳殼、甘草理氣和中。納差者加神曲、麥芽之類;若肝鬱化熱之象,忌投大苦大寒之品,酌加沙參、麥冬、石斛之品;本型屬慢性萎縮性胃炎早期,瘀血之象方顯或較輕,不宜用活血化瘀之峻劑,可酌加當歸、紅花、雞血藤等活血化瘀之類,且用量宜輕,活血不傷正。; z. n3 i7 N. M. V5 F. K9 f, d4 r. M- s _- q/ K! }# c* l4.2 脾虛濕熱型 腹脹納差,大便稀溏,頭身困重,口中粘膩,舌質紅,苔黃膩,脈虛濡數。脾胃虛弱,運化失司,水谷不化,則腹脹納差,大便稀溏; 脾虛濕積,從熱化或水濕郁而化熱,而致濕熱為患,如薛生白所說:「太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱」。濕熱壅滯,清陽不展,則頭身困重。濕熱上泛於口,則口中粘膩。治宜益氣健脾,清利濕熱,佐以活血化瘀,方用參苓白朮散合二妙散化裁。方中四君平補脾胃之氣,佐以扁豆、薏仁、山藥甘淡滲濕,砂仁芳香醒脾,共助健脾化濕之效;二妙清熱燥濕,且黃柏能抑制砂仁之香燥化熱之氣,而砂仁平抑黃柏過於寒涼傷胃,相得益彰;另可酌加當歸、紅花、雞血藤等活血補血之品,一則補血生氣以健脾,二則血行氣利助化濕,三則活血化瘀以除慢性萎縮性胃炎初期的血瘀之象。若兼見瀉泄者,為脾虛濕盛挾熱,而致濕熱熏蒸胃腸,慎用收斂固澀之品,以免關門留寇,當酌加葛根、車前子、銀花等。+ c# Z( R: e7 I m& a4 w2 [" v2 N0 M: p" J1 k4 D+ t, ^4 P4.3 脾胃虛寒型 胃脹痛隱隱,喜按喜揉,納呆,口淡無味,面色白,疲乏無力,大便溏薄,苔薄白,舌質淡暗,脈濡弱。脾胃虛寒,脾陽不足,胃失於溫煦,故胃脹痛隱隱,氣得按則行,則喜揉喜按,如《景略全書》曰:「痛有虛實，…辨之之法,但當察其可按著為虛…」;脾陽虧虛,「太陰濕土得陽始運」,脾陽虛運化乏力,則納呆,口淡無味;脾胃為氣血生化之源,脾胃虛弱,氣血虧虛,則面色白,疲乏無力,脾失健運,則大便溏薄;舌質淡暗,有寒凝血瘀之象。治宜溫中健脾,佐以活血化瘀,方選理中丸合丹參飲化裁。人蔘補脾益氣,合乾薑溫健脾陽,白朮健脾燥濕實大便;丹參活血化瘀;檀香、砂仁行氣寬中止痛,且助丹參活血之力,達氣行血行之效。若見大便頻數者,酌加五味子、烏梅之類。# [7 R/ m9 K3 ]" v/ d4.4 胃陰不足型 胃脹痛隱隱,飢不欲食,嘈雜,大便乾結,口乾,舌暗紅少津,脈細數。胃病日久,鬱熱傷陰,胃失所養,則胃脹痛隱隱,似飢而不欲食;胃陰虧虛,胃失和降,則嘈雜不適; 陰虛津虧,上不能澤口,則口乾,下不能潤腸,則便干。舌暗紅為血瘀之象。治宜滋陰養胃,佐以活血化瘀,方用麥門冬湯化裁。方中人蔘、麥冬、粳米、甘草滋陰養胃;若陰虛較盛者加石斛、沙參、玉竹之類。胃陰虧虛,脈道枯澀,血流瘀滯,加當歸、鬱金、丹參甘寒活血之類,慎用川芎、薑黃、莪術辛溫走竄之劑。3 I6 x9 c6 q# k; E1 k n, h; e0 X8 Y1 }7 w" U5 R4.5 氣血兩虛型 胃脘微脹不適,時而隱痛,食少,大便溏結不調,少氣懶言,疲乏無力,面色蒼白,形瘦憔悴,心悸失眠,舌質淡或舌面有瘀斑,脈細弱或細弦。胃主通降,以降為和,胃病則通降之機不利,受納失司,則微脹不適,脾氣虧虛,運化失職,則食少,大便溏結不調;胃為水谷之海,氣血生化之源,胃病日久,氣血生化不足,氣血兩虛,則少氣懶言,疲乏無力;氣血不足不能上榮於面,則面色蒼白,不能充於形體,則形瘦憔悴;心血不足,心失所養則心悸失眠。舌面有瘀斑,是因氣虛無力助血行,有瘀血之象。治宜補氣養血,佐以活血化瘀,方選八珍湯合丹參飲化裁。四君子重在補脾益氣,四物湯重在補血活血,共達氣血雙補之效;丹參、川芎活血以化瘀;檀香、砂仁行氣醒胃,一則調胃之通降,二則取其氣行血行之妙。全方氣血雙補,標本兼顧。喬桂鳳［6］將慢性萎縮性胃炎分為4 型:（1）濕熱中阻型，治宜清熱健脾燥濕，輔以活血養胃，常用藥有黃連、大黃、葛根、厚朴、黃芪、党參、白芍、三七、丹參等。（2）痰濁中阻型，治宜健脾燥濕，輔以活血溫中，常用藥有黃芪、吳茱萸、肉桂、厚朴、茯苓、薏苡仁、白朮、莪術、枳殼等。（3）肝胃不和型，治宜健脾理氣，輔以和中活血，常用藥有黃芪、枳殼、莪術、木香、佛手、香櫞皮、綠梅花、玫瑰花、當歸等。（4）胃陰不足型，治宜養陰益氣,活血益胃，常用藥有沙參、麥門冬、石斛、烏梅、佛手、三七、丹參、太子參、雞內金等。白家溫［7］用自擬三參調胃湯為基本方治療慢性萎縮性胃炎療效顯著。玉珍，王剛，陳光遠等［8］認為摩羅丹濃縮丸治療慢性萎縮性胃炎安全有效。毛小華［9］用胃炎靈治療慢性萎縮性胃炎。桂平［10］根據中醫「久痛入絡」及「久病必瘀」的理論,用養陰活血湯治療胃陰不足型萎縮性胃炎。朱金宏［11］臨床運用益氣活血法治療慢性萎縮性胃炎療效顯著。張子明［12］對慢性萎縮性胃炎（CAG） 分四型論治，以中虛氣滯為主要病機和證型，其餘依次是肝胃不和證、胃陰不足證、氣滯血瘀證。並經臨床證實部分患者通過積極正確治療後CAG可以逆轉。在治療上擅用藥組,自擬「溫陽健胃湯」、「疏肝和胃湯」，使用對證，屢獲佳效。趙美娥［13］用周樂年治療慢性萎縮性胃炎經驗。（1）滋陰助陽,氣血雙補,建中為主。（2）寓通於補,兼顧其實。（3）注重調肝,扶土抑木法治療。, y8 k# t0 [+ r+ k* ^" c, h ] p6 c8 W) b1 r　　5 針灸治療; P8 V8 P. i. p5 H2 |" a) y4 d2 t0 V2 Z6 I 何爽等［14］用（1）針灸:針刺取胸9～ 12、腰1 華佗夾脊穴，進針深度40mm ，以患者感到局部酸、麻、脹、沉重或針感放射至胃部、腹部為佳。虛寒型配足三里、脾俞（胃俞）、公孫、內關，用捻轉提插補法，輕刺留針，針後腹部加艾盒灸，待盒內艾條燃燒完畢起針，約25min。每日或隔日1 次，20 次為1 個療程。虛熱型配胃俞（脾俞）、足三里、內關、內庭，用捻轉提插手法補中寓瀉，重刺疾出，不用灸法。每日或隔日1 次，20 次為1 個療程。（2）拔罐: 取脾俞、胃俞、大椎、腎俞、天元俞。用閃火法將適當大小的玻璃火罐拔於上述穴位上，留罐10～15min，隔日1 次，與點穴療法交替使用，10 次為1 個療程。（3）點穴療法: 取脾俞、胃俞、足三里，每穴按揉2～5min，隔日1 次，10 次為1 個療程。3 c3 w# f5 u* `6 @. _- i7 f1 q; [ ~( }; x" k% L! J" b+ ~　　6 癌前病變防治" t9 [& z: y% ]3 N+ ]: a7 u1 v! N- L d# n" ]% d 王垂傑［15］認為慢性萎縮性胃炎（CAG） 是以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體減少或消失為特徵的消化系統常見病。早在1978 年，世界衛生組織就將其列為癌前狀態之一。而胃癌前病變系一病理學概念，是指胃黏膜上皮不典型增生（ 異型增生） 和不完全性結腸型腸上皮化生。一般認為胃癌的發生、發展是一個多階段、多基因變異累積的結果，在從正常胃黏膜向癌轉變的過程中，必定存在著一系列的中間過程，即癌前病變。時下專家與學者一致認可的轉變模式為: 淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌。對於CAG 及其癌前病變的治療要充分認識到其病因的複雜性、其證候的兼雜性，在選方用藥上要充分體現兼顧性。（1）審病因，明病機，本病病程纏綿，其發病有一個較長時間的演變過程。究其病因，主要為飲食不節，進食熱燙粗糙或刺激性食物，嗜好飲酒; 或素體虛弱，勞倦內傷; 或用藥不當，久病體虛等。（2）治胃痞，重調氣活血.根據本病的臨床表現特點，當以胃痞論治。但如前所述，本病病因病機複雜，既不能包括胃痞的整個病理演變過程，亦不能將其定位於胃痞的某個單一證型。臨床上以脾虛血瘀、虛實夾雜為多見。故本病的治療原則以調氣活血為主。7 結語! f( S n3 m1 K+ D& l5 U/ j$ X) H! g. e3 O+ V# ?& ~1 u綜上所述，中醫藥對CAG研究取得了一些進展，治療方法較多，且已具有一定的優勢。然而,由於辨證及療效判定標準等尚未完全統一，至今的研究仍以小樣本及回顧性研究的多，而嚴格科學設計的前瞻性研究資料較少,有待深入研究。