【手術】史上最好的CA圖繪--後交通動脈瘤夾閉技術篇下--Michael T. Lawton, MD...

【手術】史上最好的CA圖繪--後交通動脈顯微解剖和動脈瘤分離--Michael T. Lawton, MD

【手術】史上最好的CA圖繪--後交通動脈瘤夾閉技術篇上--Michael T. Lawton, MD

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AchA的安全對成功夾閉動脈瘤至關重要，在夾閉後要立即進行檢查。對於巨大PcoA動脈瘤，即使瘤夾放置的很好，AchA起始部仍有可能受影響而導致血流被阻斷（圖7）。對於無法從粘連的瘤頸分離的AchA，可將AchA保留於瘤頸，然後用跨血管瘤夾或者疊放的跨血管瘤夾夾閉（圖 8）。

圖 7 ：49歲女性，左側巨大PcoA動脈瘤彈簧圈栓塞2年後，發生蛛網膜下腔出血。（A）PcoA起始部在近端瘤頸可通過其拐點來識別。

（B）通過遠端瘤頸的拐點可識別AchA。

（C）原採用串聯夾閉技術保持AchA通暢，但是瘤夾收縮了ICA，阻塞了AchA，運動誘發電位（MEPs）消失。

（D）用一個直夾代替串聯夾閉，保留了AchA，MEPs恢復。

圖 8 ：當PcoA動脈瘤很大時，夾閉會很困難。（A）圖中為55歲女性，右側超大PcoA動脈瘤，凸向幕下，充滿了ICA後方空間，天幕緣內側。AchA起自PcoA起始部和近端瘤頸遠側1cm處，但與動脈瘤後壁粘連，而且無法分離。

（B）圖中可見沿PcoA內側壁，也與動脈瘤有粘連。

（C）巨大的瘤體和寬頸的特點，需要串聯的成角的跨血管瘤夾進行夾閉，遠側夾片置於粘連的AchA下面，當其從動脈瘤分離的時候，可以由瘤夾窗經過。最初的瘤夾形態阻礙了AchA血流，患者的MEPs和軀體感覺誘發電位（SSEP）消失。向瘤頸下方調整瘤夾位置，AchA血流和MEP以及SSEP恢復。

（D）高倍放大圖顯示，由於AchA走行與動脈瘤相交，在最後兩個成角跨血管瘤夾夾片上方，動脈瘤的部分薄壁被保留以保持AchA通暢。

通過穿刺而縮小PcoA動脈瘤是一種常見的操作，因為對於術前有動眼神經麻痹的患者，動眼神經減壓是功能恢復的最佳機會。瘤組織應繼續留在神經上，因為額外的分離和牽拉可能會加重癥狀或損傷供血動脈。

夾閉後進行動脈瘤減壓可以打開瘤後視野。被動脈瘤阻擋的向內側走行的PcoA，在夾閉後多會顯露。由於PcoA行走於瘤後，瘤夾尖端有時會夾到PcoA或其穿支動脈。在動脈瘤減壓後，可以看到完整的瘤夾，並進行調整。PcoA動脈瘤夾閉後出血，有可能是夾片在PcoA起始部的位置錯誤。當無意中將夾片置於PcoA起始部，PcoA和ICA之間時，PcoA由後循環血液逆流灌注，同時也灌注動脈瘤。此時，需要將瘤夾調整至PcoA起始部後壁，PcoA和近端瘤頸之間，以正確夾閉動脈瘤。

一些巨大的PcoA動脈瘤，用簡單的直夾夾閉後持續灌注，此時可能需要串聯夾閉或者一個加壓瘤夾來加強遠端瘤頸的夾閉（圖9-10）。PcoA動脈瘤內有血栓，以前放置的彈簧圈，或者粥樣斑塊時，也需要串聯夾閉或額外的瘤夾加壓。

圖 9：55歲女性，右側巨大PcoA動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血。（A）該患者有一附屬的MCA M1起自ICA終末段的外側壁，而AchA起自主要的MCA M1段（圖中未顯示）。

（B）用4分鐘的臨時阻斷來軟化動脈瘤，然後用直的跨血管瘤夾夾閉瘤頸，夾片尖端置於一支大的PcoA肩部。

（C）附屬MCA M1由跨血管瘤夾的窗內穿出。

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圖10：49歲女性，左側寬頸分葉型PCoA動脈瘤，6月前發生蛛網膜下腔出血，隨後接受了支架輔助的彈簧圈栓塞。（A）透過ICA管壁可見支架尖端，動脈瘤後葉內可見彈簧圈。注意彈簧圈通過瘤頂擠出到蛛網膜下腔。

（B）使用串聯夾閉技術夾閉動脈瘤，下方疊放一個直夾關閉跨血管瘤夾的血管窗。

（C）蛛網膜下腔的緊密的彈簧圈團和周圍的含鐵血黃素表明一個相關聯的假性動脈瘤被栓塞掉了，隨後血腫被重吸收。

（D）吲哚青綠血管造影顯示血管內的支架，沒有殘留的動脈瘤充盈，AchA及其分支被保留。

當動脈瘤靠近ICA或者前床突很大時，PcoA動脈瘤的解剖可能被前床突阻擋。適度的移除前床突尖端及體部，不必磨除視柱或分離遠側硬膜環，可以暴露隱藏部分，有助於夾閉（圖 11）。在夾閉PcoA動脈瘤時，一般不需要前床突全切術。

圖11：老年女性，受PcoA動脈瘤的壓迫，右側進行性動眼神經麻痹。前床突覆蓋了近端瘤頸，ICA的一個彎曲遮蔽了動脈瘤。

（B）將ICA向內側牽拉，影響動眼神經的動脈瘤顯露。

（C）部分前床突切除術暴露近端瘤頸。

（D）動脈瘤用輕度彎曲的瘤夾夾閉，保留PcoA和AchA，動眼神經減壓。

PcoA動脈瘤手術的原則和步驟也使用與AchA動脈瘤（圖12）。多發動脈瘤，以及破裂或初發動脈瘤對側的PcoA動脈瘤患者，可以在一次手術中同時進行夾閉，為患者省去二次手術干預。視神經內側三角可以為對側視神經下方的內側ICA提供手術通路，由此入路可以夾閉小的未破裂的向內下方凸出的PcoA動脈瘤（圖13）。破裂的，巨大的或者凸向外側的PcoA動脈瘤，不適於從對側進行夾閉，因為無法充分看清AchA。

圖12：PcoA動脈瘤手術的原則同樣適用於AchA動脈瘤。圖為40歲女性，突發惡性頭痛，之前右側動眼神經麻痹一年。她的動眼神經麻痹癥狀曾逐漸好轉，隨後出現過新的癲癇發作。進一步檢查診斷為AchA動脈瘤，周圍可見腦軟化灶，推測可能原有未發現的動脈瘤薄壁破裂。（A）AchA動脈瘤向幕上凸入鉤回，近端可識別PcoA起始部，動脈瘤基底部可通過一拐點識別AchA。

（B）瘤頸用直夾夾閉，遠端AchA可見於夾片下面向後走行。

（C）瘤頂凸向腦實質。

（D）周圍增生的膠質細胞與其之前的出血相符。

圖13：一些PcoA動脈瘤可以從對側進行夾閉。圖為53歲女性，右側巨大床突旁ICA動脈瘤和左側PcoA動脈瘤。前床突切除以及遠側硬膜環分離後，右側動脈瘤被夾閉。（A）通過視神經內側三角可見左側動脈瘤，在左側視神經下方。

（B）PcoA走行與動脈瘤瘤體交叉，與一支小的SHA伴行。

（C）動脈瘤用跨血管瘤夾夾閉，PcoA和SHA穿出瘤夾窗。

PcoA動脈瘤的解剖往往適宜進行血管內彈簧圈栓塞，比如瘤體小，窄頸，以及容易進入。然而，這些動脈瘤同樣適合顯微夾閉手術。這些動脈瘤只需要進行較低程度的顯微分離，並且解剖關係簡單。因此，對於PcoA動脈瘤，低手術風險，可以進行動眼神經減壓，夾閉的持久性，是顯微夾閉術相對於彈簧圈栓塞術的實際優勢。

引用一個微翼點入路的手術夾閉視頻

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