第十五篇　黃疸病脈證並治

黃疸病，有些同學以為是現在的「黃疸」，是不是呢？我們來看看張仲景是怎麼說的，我看過後覺得好像不是的。「黃疸病」跟現在的黃疸、萎黃有類似，但是比現在的說法更全面，範圍也廣很多。　

【原文1】

寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。

原文1，「緩」是血氣不足。病人出現萎黃的情況，就是脾胃方面吸收不足了，是脾胃不夠還是生活條件不夠，這都是有可能。不能說，病人虛就是血氣不好、血虛、脾胃不行，有時候是生活條件跟不上，也會出現萎黃。「痹」是血氣不足了，是在警告你了。

【原文2】

趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。

原文2，「緊而數」也是陰不足的情況。趺陽脈和胃氣方面的關係很大，現在把脈就很少把趺陽脈了，特殊情況才把。「谷氣不消」就是中陽不足了，就會出現水氣等情況。「小便不通」，下焦的陽氣也出問題了。陰被其寒，「熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸」。張仲景在這裡說得比較玄乎。前面說「數則為熱」，這是肝膽的熱而不是脾胃的熱，如果是脾胃的熱，病人的消化就是正常的，也不會出現「谷氣不消」，所以這個病人是肝膽有熱而脾胃陽虛的，就會出現「谷疸」。「身體盡黃」是膽汁分泌過旺，溢出來了或者是不能很好排泄。「額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治」，如果是有腹水的「疸」，這個是很麻煩。現在來說，很多情況在臨床中經常會發現，額頭黑是個大問題。我們以前看相的人都說，額頭髮黑，沒運走了。下午的時候，手足熱得更厲害的、膀胱急、小便自利等等，都是能在臨床中看得見的，還沒到腹水很嚴重的情況。剛才的「谷疸」上熱下寒的體質，肝膽熱、脾胃寒的常見。「膀胱急，小便自利」是小腸裡面有熱的。「心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸」 ，「心中」指的是心窩的位置，「懊憹而熱」是說胃熱比較厲害了，大便應該是硬的，剛出現這類情況的時候是能吃的，但大便硬、便秘的情況時間長了，病人是不能吃的，想吐但是吐不出來的。在臨床當中，是否跟胃腫瘤的病人有關係呢？應該說是有的。胃癌病人到了一定程度都會出現吃不下的問題，前幾天有同學想用到了鵝血來解決不能吃的問題，還是要通大便硬的問題，把腸胃通了，胃陰上來了，病人才會好的。為什麼張仲景說的是「酒疸」呢？是喝酒多了、吃辛辣多了、抽煙等破壞了胃陰，一定要注意。如果不注意的話，光是看癥狀就亂了，但是從陰陽上一分，那類的病人很喜歡吃稀飯、湯水，不喜歡吃硬的東西，因為胃腸太燥了，硬的東西都掛喉、咽不下。

【原文3】

陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

原文3，「脈遲」是血氣有問題。這裡說「陽明病」，就有點類似前一條的「酒疸」，「飽則發煩頭眩」，因為吃得太飽了頂在中間，陽明病是胃腸大便鞭的，頂著下不去，就「發煩頭眩」。同學們應該掌握到一個規律了，病人說「頭眩」的，有兩個原因，一個是胃濕、胃陽虛，一個是胃陰虛。在中醫上，是把名字分開的，「眩」是胃陰不足，「暈」是胃濕，但臨床中，病人並不懂這些，還有現在的語言都是把「眩暈」放一起的，但可以通過望聞問切來辨證的，可以分出是陽不足還是陰不足。「雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也」，為什麼下了之後，腹滿如故呢？因為病人陽虛，下了之後，胃陰更加受傷了，氣也有點受傷，這裡是陽明病，如果再瀉、去胃腸陰的，過兩天還會繼續腹滿如故，還是要把胃腸的陰改善過來，用潤通的手法就比較好的。

【原文4】

夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。

原文4，這是陰不足的那一種，不是小便氣化沒力，不是下焦陽虛，而是下焦陰虛，津液沒有了，所以小便不利。「心中熱，足下熱」，病人裡面是有熱的，只要把這個熱去了，情況就能改善了。我一下子就想到了，用大黃比較理想，以後臨床中碰到有足熱、心中熱、小便不利的，用大黃把里熱通了，再加脾胃的葯，就可以配成一副很好用的葯。

今天的課到這裡。

細說金匱要略（十三）（12.21）

【原文5】

酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹滿，欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。

原文5，「靖言了了」的釋義：語言不亂。病人雖然有酒黃疸的情況，也沒有熱，在《傷寒論》裡面講過，如果有熱的，陰不足了，病人就會亂的。張仲景告訴我們，在辨證的時候要分清楚病人，沒有熱的、語言清晰的，但是「腹滿，欲吐，鼻燥」，這個都是裡面偏實證，所以這裡說「脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之」，要看病人的病症，滿的情況是在上焦還是下焦。「脈浮」是表證，是上焦，「肺主皮毛」，用吐法；「沉弦」的是在里的，用下法。

【原文6】

酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。

原文6，「嘔吐」是病人身體的一個反應。「酒疸」指的是胃方面的濕熱，酒疸的情況還不嚴重，還是胃腸的問題多，經過吐後可以好轉過來。我們現在兩千年後很少用到吐法，吐法是容易受傷，病人也很不容易接受的，也容易傷陰的，吐、下都是容易傷陰。今天，有個同學說自己的胃腸不好，他小的時候，有段時間，每一年都是上吐下瀉的，這的確是傷陰的情況，所以他現在的脾胃都不好。我給他用的是蜣螂，就是屎殼郎。

【原文7】

酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。

原文7，雖然是「酒疸」，也要看清楚病人的體質，不留意的話，用了下法，時間長了，病人的胃腸陰虛情況嚴重了，就會變成「黑疸」。「目青面黑，心中如噉蒜虀狀」，病人說有這樣的感覺，心中有熱才會出現像吃蒜的感覺。「大便正黑」是胃腸方面有內出血。在臨床中，病人說大便見血，有血絲的，那是出血不久的，如果是大便黑的，是內出血的時間比較長。作為臨床醫生，還要問一下，如果大便黑的肯定內出血，如果是有血絲的，要問一下是大便前面還是後面有血，如果是後面才有血的，是胃腸上部的出血，如果是前面出血的，是肛門附近、大腸的出血。這個是一個很好的臨床經驗。張仲景擔心我們辨證不夠準確，在後面說「皮膚爪之不仁」，就是說皮膚有點麻木，因為病人陰血方面不足了，我的臨床中用雞矢藤，對於「爪之不仁」很好的。「其脈浮弱，雖黑微黃，故知之」，知道這種就是黑疸；同學們聽到這裡就了解了，酒疸是胃腸剛出現病的的證，黑疸是時間長了，病人的身體、陰血方面出問題，傷陰比較重了。臨床要注意，滋陰、調血脈，還要注重胃腸方面。

【原文8】

師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之。

原文8，「師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得」，從這些癥狀就可以一點一點看出來張仲景是怎樣來分析的，盡量想讓我們辨證辨得準確。「發熱」就容易傷陰的。「煩喘」，陽不足也可能會煩喘的。水氣重的也可能「胸滿」。「口燥」不是口渴，我們看了那麼多篇下來就知道，張仲景的用詞是很巧妙的，「口渴」的是中下焦陽不足，「燥」的是陰不足的情況。「以病發時」，為什麼會得這個病呢？張仲景說了，因為用「火劫其汗」，就是說用了火針、針灸、發汗的方法等偏熱、偏陽的治療方法，針、灸、拔火罐、火灸、用桂枝發汗等都是屬於偏熱、偏陽的治療方法。所以，治療一個病一定要分陰陽，如果病人是偏陰虛的，就不要用偏陽的葯、治療方法。比如小孩子是偏熱的，知道陰陽的父母肯定不給他吃薑水，明知道有熱，還喝薑湯，這個是相反了。所以，張仲景這裡說，「火劫其汗，兩熱所得」，裡面發熱，再加上用熱的治療方法、葯，就發這樣的病了。「然黃家所得，從濕得之」，如果因為濕熱原因得的病，這裡說「一身盡發熱而黃」，這個「發熱而黃」指的是肝膽方面的濕熱，「肚熱，熱在里，當下之」，這裡說熱在裡面，但具體什麼部位沒有說，也沒有說用什麼葯，我們在臨床中辨證時可以看，肝膽熱的就清肝膽，膀胱熱的就清膀胱；胃腸熱的就可以針對性的用藥，這樣就比較有效。

【原文9】

脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。

原文9，「脈沉」是裡面虛的情況。「渴」有可能是陽不足也可能是陰不足，陰不足的應該是上一條所說的「燥」。「小便不利」就是告訴我們，這個病人的膀胱、下焦陽不足了。「發黃」，應該指的是黃疸，病人肝膽方面也會出現厥陰病的情況，如果肝膽沒有內熱的是不會發黃的。現在的病理研究很清楚了，一個人出現黃疸的情況都是跟肝膽有關係的，因為膽只是一個儲藏膽汁的臟腑，膽汁是從肝臟里分泌出來，然後到膽里儲藏，所以跟兩個面都有關係的。膽汁的作用是幫助消化的，人體有膽是有它的作用的。以前的醫院不了解，認為膽只是儲藏，有也行，沒有也行。但是如果沒有膽囊，就會出現膽汁一分泌直接進入小腸大腸，直接幫助消化，這類病人就會時不時需要吃東西的。人有膽囊之後就可以定時地吃飯，生物鐘到了時間就會調節分泌膽汁出來幫助消化了。如果肝膽濕熱了、亂了，該排不排，該從胃腸走的都進血液了，到全身，人就會出現黃色。這個是大致上的說法。

【原文10】

腹滿，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。

原文10，「舌萎黃」的釋義：當作身萎黃，指身體發黃，色澤枯萎而不明潤。如果在臨床中見過萎黃證的病人就會知道，痿黃的都是大病之後或者虛勞時間長了，中醫上是說陰血都跟不上了，西醫是說病人的營養跟不上了。作為一個中醫，看到病人陰血跟不上，就要找原因了，是什麼原因引起的，是病人短時間內出血造成的或者是脾胃不好或者是腎出問題，還是骨髓方面出問題，還是肝腎出問題了，不分析的話，就難以見效的。一個人萎黃、血氣不足是有幾個方面的原因的，不單純是脾胃的問題。「燥」是陰虛、血氣不足的燥，張仲景說「屬黃家」，這個是和肝膽分泌過旺有關係，陰虛火旺。張仲景說的這些，都是告訴我們怎樣看病人的體質。

【原文11】

黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。

原文11，治到十日以上有好轉的情況，「治之十日以上瘥」，剛開始有好轉，後來反過來加劇的，就難治了。我的臨床上有個病人，剛吃了葯後各方面都不斷好轉，但季節一變，反過來厲害了，就不行了。醫生有時也很無奈，我博客上有一篇文章《上帝也沒辦法》。人只能夠做儘力的事情，學好中醫後，身體有小小不舒服的時候，就能及早調理。比如剛才說的，出現皮膚麻的情況，有人覺得也不痛，就不理，到後面出現潰瘍、惡瘡，那個時候後悔都來不及了。「病從淺中醫」，我們反覆強調的。

【原文12】

疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；陽部，其人振寒而發熱也。

原文12，「渴」是陽虛，這裡是陽虛出現疸證的，肯定難治；了。「疸而不渴者」，容易治，因為陰不足的容易補進去。在我的臨床中，對於胃腸腫瘤、陰虛的病人，用潤通的方法，一兩天，病人的大便一排、胃口一開，就能吃了。但陽不足的麻煩很多了，陽虛的關係到腎氣、命門、內分泌等等，脾胃虛的也會陽虛，是比較複雜，針對性要強。我們廣東喜歡煲湯，補陽、補氣的湯料都特別貴，海參之類的滋陰，補氣方面的人蔘、黃芪、党參都比較貴。因為飲食調理、補的情況，幾千年下來什麼葯補什麼很早就清楚了，偏補的藥材都是比較貴的。「發於陰部，其人必嘔，陽部，其人振寒而發熱也」。「必嘔」的話就是胃濕過重了、胃陽不足了，「發於陰部」是偏於陰多的，同學們可能說「陰部」是不是陰虛或者陽虛，其實這個不重要，重要的是看後面的癥狀，「嘔」是胃陰過多、陽不足的情況。「其人振寒而發熱也」，我認為是陰不足的情況。「振寒」是表虛；「發熱」是陰虛。無論胖瘦，都是會「振寒」的。這一條可能講得不太明白，但這個思路也可以參考，多觀察，看多幾個人就會理解了。

【原文13】

谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。

原問13，「谷疸之為病，寒熱不食」，就是寒的東西和熱的東西都不吃，有些醫者就頭痛了，他們在問診的時候會問病人，喜歡吃熱的東西還是涼的東西，如果出現「谷疸」，他們就不知道怎麼分辨陰陽了。我們看茵陳蒿湯方的組方，茵陳蒿、梔子、大黃。我們從葯的角度來說病的情況。茵陳蒿，在我的臨床中，小孩子如果早上起來有眼屎的，偏濕的、有點黃色的，這個都是肝膽濕熱；干、硬的是有熱，沒有濕只是熱。要分清楚。在我們廣東這邊，小孩子有眼屎的都用綿茵陳去肝膽的濕熱，這個葯也溫和，大量的時候可以用到一兩的，少的話就是十克、八克也可以，小孩子的話就放幾克。這個藥針對的就是肝膽。梔子這個葯是清鬱熱的，也是利膽的，歸肝膽的，在《方劑學》里也講到過，同學們一定要記著，如果自己平時容易發脾氣的，動不動就砸東西、打人的，就要喝梔子加上淡豆豉，就可以解瘀火，人的脾氣就下午了。這個葯可以保住很多家庭，要不出現暴力行為對家庭不好。大黃也是對著里熱的，也有通下的作用，是歸血的。兩個主要的葯對肝膽，大黃是幫通的作用。「谷疸」就是肝膽方面的情況。「食即頭眩」，沒有說「暈」，如果有「暈」的情況是胃濕重的情況。

【原文14】

黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治，硝石礬石散主之。

原文14，「日晡所發熱」，「日晡」、暮都是太陽下山的時候發熱，肯定是陰血不足的體質。「女勞得之」，這個我也不好理解，不知是否是傷精或傷腎氣了。繼續看其他癥狀，「其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也」，這裡說不是水證，是陽虛的水氣病還是陰不足的「黃疸」證，其實也好分的，先分病人是陰虛還是陽虛，要分清楚。「身盡黃，額上黑，足下熱」，這個也是肝膽方面的病。「大便必黑」是有內熱，胃腸內熱、陰不足就會出現大腸毛細血管微微的出血，這個黑色就是微細血管爆裂的原因。如果大便見血紅的是比較厲害的出血。張仲景這個條文里有方，前面出現「女勞」病的時候是沒有方的。「腹滿者難治」，腹滿是病人的陰已經出現了很嚴重的問題，像胃腫瘤、腸腫瘤類的病人後期，不能用瀉、通的方法，只能用潤通的方法，用枳實、蜣螂、萊菔子等運轉胃腸方面的葯，看看能不能潤通下去，如果直接大黃芒硝下去，病人是動也不動的，因為他的津液已經很少了。我今天跟同學討論了，病人為什麼陰不足也小便不利呢？本來陽不足會小便不利。很簡單，好比杯子里沒有水了，也就倒不出來了。硝石礬石散，硝石、礬石各等分，張仲景這裡用的是下法，硝石就是芒硝，礬石就是白礬。我前面說的「腹滿」的情況不能用大黃、芒硝的，大家要分清楚病人到底是陽虛還是陰虛來用藥，如果腹滿不是很厲害的，可以用硝石、礬石。《全民獻方》的資料中經常提到芒硝，這個葯有個特點，有的時候對腹水病人也能起作用，是會刺激大腸腸壁，腸壁能吸收腸之外的津液，增強胃腸的蠕動能力而起瀉法的作用。芒硝瀉的是水狀的，大黃是有點類似潤瀉的，不會出現水狀的，芒硝瀉肚子是很傷陰的，所以這裡加上礬石，也是預防芒硝的過猛的通下的作用。同學們在用的時候，一定要看清楚病人的身體來用藥，要不然，瀉的時候很爽，但瀉完後十天、半個月都吃不下飯的。中醫歷史上，有一個叫胡萬林的，可以說是最早的張悟本，喜歡大把用芒硝，現在好像還在坐牢。試過中基的同學的就知道，葯分陰陽，看病也要看陰陽，要講究度，過了就是害人的，人蔘是好葯，但天天吃也是不行。

【原文15】

酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。

原文15，看下梔子大黃湯的組方：梔子、大黃、枳實、豆豉。其實這個就是梔子淡豆豉加上了大黃、枳實。如果只是加上大黃，就只有通下作用，加上枳實是增加胃腸的蠕動力，把該排的排出來，把內熱和濕都排出來。「黃疸」病在於張仲景裡面是屬於累積出來的病，平時不注意飲食、生活習慣，時間久了，就出現偏虛勞證的一類，不是偏陰虛就是偏陽虛，還會有濕熱之類的，搞得病人也會很亂的。「黃疸症」在中醫歷史上，一聽到「疸證」就頭痛的，這個都是比較複雜的病、慢性病，要不陽氣不足，要不陰不足，或者脾胃也不好，消化功能、循環系統等都不好，像老爺車一樣的，不是這裡出問題，就是那裡出問題了。看到這個的病人，醫生的臨床經驗就要很豐富才行，辨證能力要很強，辨證能力不強的話，怎麼抓重點、抽絲剝繭，把病根找出來呢？頭痛醫頭、腳痛醫腳的話，治來治去都治不好，病人就麻煩了。

【原文17】

諸黃，豬膏發煎主之。

原文17，很多類的黃疸病，可以用豬膏發煎。豬膏是指豬的脂肪，發是指頭髮。豬膏發煎是用通腑的方法，前面的條文里有寫到，黃疸證會出現大便黑等情況，這個都是胃腸方面陰不足，豬膏發煎在現在來說，就是洗腸、通腸之後再潤一潤。釋義里說，這一類的病人都是津枯血少的黃疸病人。豬膏、亂髮這樣吃下去的話，通的都是臟腑的多，跟血液方面的關係不大，主要還是對腸胃方面的通暢力度偏大。這個是一個時代性，到了現在，病人如果經常在外面吃飯的、大碗酒大塊肉的，早就「豬膏」、油膩偏多了，這類病也就少一點了。有同學問，怎麼看出一個人的血脂高，腸胃比較偏油膩的？很容易的。有同學在群里說，他的舌頭在舌頭中間、舌根後面出現舌苔偏黃、偏膩的，這個都是胃腸方面油膩性太強了，要清一清了。只要辨證用藥，就不用擔心這些葯，豬膏那麼膩也還是可以喝的，關鍵看病人需不需要這個「潤」，需不需要「通」。

【原文18】

黃疸病，茵陳五苓散主之。

原文18，前面說「諸黃」，這裡是「黃疸」，在癥狀是肯定是有分別的，這個我也有點暈，但重點是要辨證，好比我剛才說的豬膏、亂髮，病人如果平時已經吃得很油膩了，肯定就不能用這個方了。茵陳五苓散，五苓散是一個利水的葯，對著中下焦的利水。茵陳蒿就是綿茵陳，是對著肝膽濕熱的，所以這個方是對肝膽濕熱、下焦的水氣。

【原文16】（漏講了）

諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。（方見水氣中）

原文16，「但利其小便」，就是只用利小便的方法。桂枝湯是針對脈浮、表虛；黃芪是針對錶氣不足、衛氣不足，這兩個加起來對於「諸病黃家」出現「脈浮」的情況。如果一般濕的，「利其小便」就可以了，這裡沒有寫用什麼方，應該就是用原文18中的茵陳五苓散了，能夠利小便、去黃疸的濕熱。「濕熱」在中醫上說得比較玄，西醫是說叫炎症，肝膽有菌或者熱，都是有微微發熱的情況，去檢查也不一定能查出來，所以有的病人會長時間低熱，大部分都是陰虛發熱的體質。

課間休息。

【原文19】

黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。

原文19，「小便不利」，不一定是氣化無力、陽虛，就好比經常有同學問感冒該怎麼辦，這個就太簡單了，陰虛、陽虛的都可能出現這一個癥狀的，所以我也給不了意見。這裡的是小便偏黃，不是偏紅的那類，偏紅的是小便潛血的，小腸、膀胱有出血。「自汗出」，是說病人的表氣是沒問題的，所以「表和里實」，這裡用的是大黃硝石湯。「黃疸腹滿，小便不利而赤」的應該是有濕熱的「黃疸」。大黃、黃柏、硝石、梔子。梔子對的是肝膽，中上焦的里熱；黃柏是對下焦的火、熱、腎熱、膀胱熱；大黃是歸血液方面；硝石是歸大腸。現在有些人說肛門發熱，尤其是吃了辣椒，這種用芒硝就見效，對大腸的熱很見效，但不要多吃辣椒、辛辣性的來刺激胃腸，時間長了不好。

【原文20】

黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。

原文20，對於原文的這些語言，還是不要摳字眼。「腹滿而喘」，是陰虛還是陽虛呢？小便的顏色不變是說沒有熱，「欲自利」的是氣也不差。「喘」只是肺、中上焦的問題，張仲景說「不可除熱」，就是不要用大黃、芒硝，這個只能去下焦的熱、濕，對中上焦的熱是很難去的。這裡用的是小半夏湯，半夏是對著中焦的胃濕、濕熱的情況。小半夏湯，前面講過。【組成】半夏18克生薑15克。兩個葯都是針對中焦的，生薑也有發散的作用，對錶也有作用，有「喘」的用生薑不用乾薑，如果用乾薑的話，那就變成針對胃了。

【原文21】

諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。（必小柴胡湯，方見嘔吐中）

原文21，「諸黃」就是很多種黃疸，張仲景也是告訴我們，不要定死了，要辯證來看病人的身體、陰陽、癥狀。「腹痛而嘔者」，病人是有黃疸癥狀，但心下、腹部位置痛的，「嘔」是中、下焦都有問題，這裡用的是柴胡湯。釋義中點明必然是小柴胡湯。

小柴胡湯（《傷寒論》）主治1、傷寒少陽證。2、婦人熱入血室。柴胡半斤（24g），黃芩三兩（9g），人蔘三兩（9g），甘草三兩，炙（6g），半夏半升，洗（9g），生薑三兩，切（9g），大棗十二枚，擘（4枚）。

半夏，祛濕，嘔，腹痛。

黃芩，張仲景用得不多，也是利肝膽。

同學們不用著意是小柴胡還是大柴胡，要辨證用藥，量身定做，配合性很強，要做到這一條，要在中醫基礎和診斷學、方劑學下功夫。一跑就至高無上，根基不牢固。

【原文22】

男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。

原文22，張仲景分得很細，分了男女，但沒有說是小孩子還是老人家。「小便自利」起碼能表明下焦的氣化、陽氣還不差，這個條文應該只是脾胃方面中虛的，張仲景是「當與虛勞病」來處理，不是「黃疸」就一定要用綿茵陳、梔子、大黃，要針對病人的體質來用。現在同學的交流單給我後，會問「我的是什麼病」，其實中醫是很難確定病的名字，講究的是辨證用藥、對症下藥，把你的身體轉過來了，就是完成了醫生的責任。有的人會一路問下去，很多問題都是小問題，還是到中醫基礎里去查查資料，帶著問題去看書，也能夠學到東西，沒有帶著問題去看，也是很難看下去的。張仲景這裡也說了「男子黃，小便自利」的，就當作「虛勞」來治，不一定用「黃疸」的方法。

「黃疸證」講到這裡，歸納起來，就會留意到幾個葯：

綿茵陳。這個葯是能夠促進膽汁分泌的，疏通肝膽，改善黃疸現象。在中醫上是去濕熱，歸肝膽經。梔子，這個葯也是促進膽汁分泌的，所以張仲景用在黃疸方面的病多一些。大黃，這個葯也是能夠膽汁分泌，張仲景也是用在這一類病。同學們一定要善於歸納、總結，看多了就知道大概是哪一類的，對於提高臨床是有很大作用的。以前有很多老同學說，「羅老師，你用藥很厲害，很多民間用藥、特別的葯都用得很好」，其實，應該是想到我辨證更厲害才對，如果辨證不厲害，用藥哪能厲害呢？辨證用藥，辨證不正確，用藥怎能正確呢？能夠用民間中藥的，一定要從經方里跳出來，了解經方的配伍、針對性，才能夠拆開經方、加減用藥，才能用到民間更好的葯來代替經方的葯。南、北方的用藥是不同的，很多葯是種植的，種植的都是常用藥、經方葯，民間用藥，好像雞矢藤，都是野生的，藥性是純天然的。看書也要看到書的後面，要看到寫書人的心態、性格、能力，這樣才是看書。好像看《脾胃論》，要看到李東垣的性格、能力、方法都是什麼樣的。所以，看一個人用藥，看前面就要想到後面的。做中醫，望聞問切，看到病人表面要想到病人裡面有什麼樣的問題才會出現表面的癥狀。還有，把脈也是的，把到什麼脈象就是知道代表了病人身體里的什麼情況。這個才是中醫。

原文22的小柴胡湯，用到是黃芩、半夏，對著裡面熱、血氣方面有熱的。「嘔」就是胃濕重了，所以用上半夏。黃這個葯在張仲景這裡出現得不多，其實這個葯也是能利肝膽的。學院派的教授這裡寫上「必小柴胡湯」，我認為，同學們不必太在意是大柴胡還是小柴胡，只要辨證的時候看到病人有什麼癥狀就開什麼方，這樣的藥方才是「量身定做」，要做到這一條，一定要在中基、方劑、診斷方面上好好下功夫。這裡還有兩個附方，瓜蒂湯是催吐的，把中上焦的黃疸病、濕熱，用吐的方法是可以起作用，但現在是用的少了。《千金》麻黃醇酒湯，也是治黃疸。用麻黃三兩，「以美清酒五升，煮取」。麻黃是歸肺經的，這裡的清酒不知是否米酒，同學們可以考證下，但不要在乎用的是什麼葯，還是根據癥狀，需要麻黃用麻黃，需要清酒用清酒。

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