第二十七節 特發性肺間質纖維化合併肺心病。

第二十七節

特發性肺間質纖維化合併肺心病。

『張春花，女，44歲，山西靈石縣原頭村農婦。20年前，產後暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡節令交替或氣候驟變必犯，遂成痼疾。近年來，感冒纏綿不斷，終致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT檢查，診為"特發性肺間質纖維化合併肺心病"，經大劑量激素療法、吸氧等法無效。心衰、呼吸衰竭日見嚴重，病危出院。診見患者羸瘦脫形，近7個月內體重銳減15公斤，面色青慘，兩目無神，聲啞無音，喘息抬肩，氣息奄奄。唇指青紫，杵狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰鳴漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷過肘，足冷過膝，脈急而促，133次/分(頻發房性早搏)。舌胖、苔灰膩，兩側瘀斑成條。唯趺陽、太沖、太溪三脈尚能應指不亂，食納好，胃氣尚存，雖亡陽厥脫諸症畢見，尚有可挽之機。以破格救心湯大劑救陽固脫為先，參蛤散納氣歸腎，麝香辟穢，化濁痰，開上竅，以救呼吸衰竭。附子200克，乾薑25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生龍牡粉、活磁石粉、煅紫石英粉各30克，生半夏、雲苓、鮮生薑各45克，(高麗參20克、蛤蚧尾1對、麝香1克研粉分吞)。加開水2000毫升，急火煮沸1刻鐘後，頻頻邊煎邊喂，晝夜連服3劑。11月8日早二診：昨日從10時20分開始服藥，每次約1～2羹匙，10餘分鐘給葯1次，服至第7次，約首劑的2/3，痙咳暴喘得罷，上肢回溫，可以側卧，基本脫險。以後每隔半小時服藥100毫升，凌晨1時服完2劑，安睡約2小時。醒後痰鳴聲一度消失，暴喑20餘日，第一次發出聲音，索食湯麵1小碗，至破曉服完3劑，再次入睡。從四診所見，本病難關重重，病雖見轉機，而陽根未固，不可輕忽。①，久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。一晝夜用附子600克，指掌雖溫而下肢冰冷如昔。一線殘陽能否挽回，成為生死關鍵。②，肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實。反覆發病，正愈虛而邪愈實。「纖維化」為肺葉實質損害，現代醫學斷定不可逆轉，病入膏盲，針葯難施。肺為嬌臟，非如腑實、癰毒之可以用霹靂手段，直搗病巢，攻補兩難。③，近半年來，盛夏不離棉衣，自覺如入冰窖，背部似冷水澆灌。此次重病月余，始終惡寒無汗，全身如繩索捆綁，胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍湯證之主證不變；營衛閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽與太陽表實同見，成為本病一大死結。病機既明，可知營衛內連臟腑，外合皮毛，為人身抵禦外邪的第一道防線。既是邪之入路，亦當是邪之出路。

《內經》云：「善治者治皮毛……"前賢亦主張"諸症當先解表"，開門逐盜。喻昌創"逆流挽舟法"，更謂：「……邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表。若但從里去，不死不休!"所論雖為痢疾夾表濕內陷者立法，而萬病一理，凡沉寒痼冷諸症，外邪深陷入里，冰伏難出者，非汗法不能解此死結。遂擬一方，師法麻黃附子細辛湯意，助元陽，開表閉，引領冰伏之邪外透。採取多次分服，消息進退，以保汗不傷正：麻黃30克(另煮汁150毫升備用)，細辛20克，附子200克，乾薑25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、雲苓、鮮生薑各45克，蔥白3寸，(高麗參20克、蛤蚧1對、麝香0.5克研粉分次吞服)，加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服藥選午前陽旺之時，以助正氣。每次對入麻黃汁50毫升，得汗後止服。11月9日三診：上方於9時服1次，至10時30分，仍無汗意。令縮短給葯時間，加服1次，並以鮮生薑末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服以助藥力。午時頭部見汗，少頃頸項胸背皆得潤汗，令去麻黃汁將剩餘藥液趁熱服下，以固護元氣。11月10日四診：昨日葯後，表閉一開，肺氣宣發，伏寒外透，真陽敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解，上肢厥冷已退，喉間痰鳴消失，唇指色轉淡紅。喘定，劇烈痙咳二日內偶見一二次。又因肺為聲音之門戶，並主透調水道，得汗後，聲音出，嘶啞愈；小便增多，踝腫亦退。脈象緩和，80次/分。頑固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。表氣通，營衛亦和，每進食必有微汗，全身舒暢。二日來吐痰甚多，胸中憋悶感亦大為鬆寬。可見汗法得宣，有助於人體正氣來複，使盤踞肺絡之濕痰死血，漸有外透之機。唯在黎明、午後、子時，胸痛徹背，胸中憋悶之感，陣陣發作。乃痰巢雖破，死血難消，不通則痛。

遵仲景法改方如下：①，附子90克，炙甘草60克，生半夏、雲苓、鮮生薑各45克，瓜蔞30克，薤白15克，丹參45克，檀、降香各10克，砂仁5克，桃杏仁、靈脂各15克，山萸肉30克，細辛20克，乾薑、五味子、白芥子(炒研)各10克，百合、生山藥各30克，白酒100毫升。加冷水2000毫升，浸泡1小時，文火煮取450毫升，日分3次服：②，大三七100克，高麗參100克，琥珀、靈脂、紫芝孢乾粉、川貝、沉香、土元、水蛭、冬蟲草、全蟲各30克，蜈蚣100條，蛤蚧10對，全胎盤1具，坎氣50克，黃毛茸尖50克，制粉，日服2次，每次3克，熱黃酒送下。③，炮甲珠60克，麝香2克。制粉，分作20包，早晚各1包，熱黃酒送下。此後又經二診，服湯約40劑，散劑1料，諸證均退，體重漸復。雖經嚴冬，咳喘未發，亦未感冒。次年開春，隨夫去外縣經營煤窯，做飯、洗衣、提水，已如常人。1999年4月，遇於街頭，已無病態，囑其散劑再服半年，以資鞏固。惜因煤窯倒閉，負債纍纍，未能如願。當年底遇其夫，始知患者於7月份得暴病，日夜上吐下瀉30餘次，不及救治而死。

近賢治肺間質病，多主甘涼柔潤，養陰清肺，以救肺葉枯焦。而本例病人純屬沉寒痼冷，病機有異，自當遵循仲景溫養之法。既屬肺萎，難免肺津有傷，故選百合、生山藥性平之品，以養肺腎之陰。況四逆湯中附子一葯，辛以潤之，致津液，通氣化，可使腎中五液蒸騰敷布，陽生陰長，此即陽中求陰生化無窮之理。若徒以養陰清肺為能事，則寒涼敗中，肺陰未復，脾陽先傷，食少便溏，土不生金，化源告竭，反促致亡。本病大虛大實，自當攻補並重，方2、3為拙擬培元固本散變方，以血肉有情之品，峻補先天腎氣，重建人體免疫力。方中化瘀葯，化痰葯，蟲類葯，針對本病大實而又難以攻伐掃蕩的特點，扶正氣以固根本，由淺入深，抽絲剝繭，入絡搜剔，化瘀散結的緩攻之法，攻邪而不傷正。尤以炮甲珠、麝香對葯，穿透攻破，無微不至，辟穢化濁，引諸葯直入肺竅，清除濕痰死血。諸葯相合，似有修復、激活受損肺實質病變之效。』

談談：

一，薤白。

《千金翼方》：「薤味辛苦，溫，無毒。主金瘡瘡敗，輕身不飢，耐老。歸於骨，萊芝也。除寒熱，去水氣，溫中，散結，利病患。諸瘡，中風寒水腫以塗之。」

《本草乘雅半偈》：「辛味，溫滑，無毒。主金瘡瘡敗。輕身，不飢，耐老。歸骨除寒熱，去水氣，溫中，散結氣。作羹食，利病患。諸瘡，中風寒，水氣，腫痛，搗塗之。日華曰∶煮食耐寒，調中，補不足，止久利、冷瀉，肥健人。按王禎農書雲∶野薤，俗名天蒜。生麥原中，似薤而小，味益辛，亦可供食，但不多有。爾雅所謂山韭者是矣。薤赤者，苦無味，主金瘡，療風水。薤白者肥甘，氣臭爽，充溢乎形氣之間，空可滿而滿可空，實可虛而虛可實也。傳雲∶五葷鍊形，薤其一矣。夫物之英華之美者，莫如芝，如蓮曰水芝，芋曰土芝，蜜曰眾口芝，薤曰菜芝，蓋書之記務光翦薤，以入清冷之淵，今薤葉篆，傳者。以為務光所作。杜甫詩云∶束比青芻色，圓齊玉箸頭，衰年關膈冷，味暖並無憂。王禎雲∶生則辛疏，熟堪溫補，植之不蠹，嚼之有益，老者怡之，少者懷之，學道人資之，疾病患賴之，未豈野狼餐虎噬，狗偷鼠竊，所能味其味哉。齊諧志有陸郭之兄，罹天行疾，後頗善啖，日食非石斛不飽。經十載，致家貧行乞。一日飢極，遇圃有薤蒜者，各啖一畦，卒悶絕仆地，頃吐物如籠，漸大如牛馬，行人置粒飯於上，漸縮小，久消成水，已而病尋瘳也。顧此不唯症瘕之可柔，飢瘡之可療，並可治中消，懲貪吏之腹矣。漢世太官圃，冬種蔥薤菜茹，覆以屋廡，晝夜然蘊以火，助其溫瀾乃生。召信臣為少府，以為不時之物，食之傷人，不可以奉供養，奏罷之。又漢孔奮為姑，臧長妻也，但食蔥薤菜，而義熙中。太常謝澹生，遣四人還家種蔥菜，免官人之貪，其貪廉之不同如此。今人多不採用，獨金匱有薤白白酒湯，治胸痹，卒病論有薤白白飲，主少陰四逆，下利，後重。閉者使之通，泄者使之闔，樞機之用乎。」

《長沙葯解》：「味辛，氣溫，入手太陰肺、手陽明大腸經。開胸痹而降逆，除後重而升陷，最消痞痛，善止滑泄。《金匱》栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯，二方在栝蔞。枳實薤白桂枝湯，方在枳實。並用之，治胸痹心痛，以其破壅而降逆也。薤白辛溫通暢，善散壅滯，辛金不至上壅，故痹者下達而變沖和，庚金不至下滯，故重者上達而化輕清。其諸主治，斷泄痢，除帶下，安胎妊，散瘡瘍，療金瘡，下骨哽，止氣痛，消咽腫，緣其條達凝郁故也。」

《葯征》：「主治心胸痛而喘息咳唾也，旁治背痛、心中痞。薤白有赤白二種，白者為良。李時珍曰：薤葉狀似韭，韭葉中實而扁，有劍脊，薤葉中空，似細蔥葉而有棱，氣亦如蔥，二月開細花，紫白色，根如小蒜，一本數顆，相依而生。」

《本草易讀》：「辛，苦，溫，滑，無毒。入手陽明。助陽利竅，散血生肌，溫中散結，定喘安胎。治泄痢下重，療胸痹刺痛。金瘡能愈，湯火亦消。」

《湯液本草》：「薤白氣溫，味苦、辛。無毒。入手陽明經。《本草》云：主金瘡瘡敗。輕身不飢，耐老。除寒熱，去水氣，溫中散結，利病患。諸瘡中風寒水腫，以此塗之。下重者，氣滯也。四逆散加此，以泄氣滯。《心》云：治泄痢下重，下焦氣滯，泄滯氣。」

《葯籠小品》：「辛溫而滑。下氣調中。治胸痹刺痛，肺氣喘急。滑利之品，無滯勿用。」

《得配本草》：「薤，辛、苦、溫、滑。入手陽明經。調中助陽，散血生肌。泄大腸氣滯，消風寒水腫。配栝蔞，治胸痹作痛。（加白酒更好。）配當歸，治胎動冷痛。佐川柏，治赤痢不止。和羊腎炒，治產後諸痢。與牛肉同食，成瘕。」

《本草崇原》：「氣味辛苦溫滑，無毒。主治金瘡瘡敗，輕身，不飢，耐老。薤處處有之，正月發苗，葉狀似韭，韭葉中實而扁，有劍脊，薤葉中空似細蔥，而有棱，氣亦如蔥。二月開細花紫白色，一莖一根，根如小蒜，葉青根白，入葯只用其根，故曰薤白、與韭白、蔥白同一義也。根之色亦有微赤者，赤者苦而不辛，白者辛而不苦，入葯以白者為佳。薤用在下之根，氣味辛溫，其性從下而上，主助生陽之氣上升者也。《金匱》胸痹證，有瓜蔞薤白白酒湯，反蔞薤白半夏湯，枳實薤白桂枝湯，皆取自下而上從陰出陽之義。金瘡瘡敗，則皮肌經脈虛寒。薤白辛溫，從內達外，故能治之，生陽上升，則輕身不飢耐老。」

《本經逢原》：「薤，辛苦溫，無毒。似韭而葉闊者是。《黃帝》雲薤不可共牛肉作羹，食之成瘕，韭之氣味相類，功用亦相類，如無薤處，以韭代之。《本經》治金瘡瘡敗，輕身不飢，耐老。薤白味辛氣溫，入手陽明。除寒熱，溫中去水，專泄氣滯。故四逆散加此，治泄利下重胸痹。薤白白酒湯專用以泄胸中痹氣也。《本經》治金瘡瘡敗，取辛以泄氣、溫以長肉也。弘景雲，仙方及服食家皆須之。即《本經》輕身不飢耐老之謂。諸瘡中，風寒水腫，生搗敷之。搗汁生飲，能吐胃中痰食蟲積屢驗。《金匱》救卒死，搗汁灌鼻中效。薤葉治肺氣喘急，《千金方》用之，以薤善散結，蒜能消症，各適其用也。」

《本草思辨錄》：「葯之辛溫而滑澤者，惟薤白為然。最能通胸中之陽與散大腸之結。故仲聖治胸痹用薤白，治泄利下重亦用薤白。但胸痹為陽微，痢則有冷有熱，第藉以疏利壅滯，故外台於冷痢熱痢，皆有治以薤白者。」

《本草經解》：「氣溫，味辛苦滑，無毒，主金瘡瘡敗，輕身不飢耐老。薤白氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經。味辛苦滑無毒，得地西南金火之味，而有潤澤之性，入手太陰肺經、手少陰心經。氣味升多於降，陽也。金瘡氣虛，則瘡口不合，氣溫可以益氣，所以主瘡敗也。氣溫達肝，肝氣條暢，則氣血日生。所以輕身。溫暖脾土，土健所以不飢，味辛潤血，血華所以耐老也。」

二，細辛方劑學習與案例互動。

《證治準繩》：

「一字散（《濟生》）雄黃 細辛（各半兩）川烏尖（生，五個）上為細末，每服一字，薑汁、茶芽煎湯，不拘時調服。」

「川芎散（《寶鑒》）治頭風，偏正頭痛昏眩，妙方。川芎 細辛 羌活 槐花 甘草（炙）香附子 石膏（各半兩）荊芥 薄荷 菊花防風（去叉）茵陳（各一兩）上為末，每服二錢，食後茶清調下，日三服。忌動風物。」

《醫學綱目》：「獨活湯。治風虛昏聵，不自覺知，手足螈，或為寒熱，血虛不能服發汗藥，及中風自汗，尤宜服之。獨活 羌活 人蔘 防風 當歸細辛 茯神 遠志 半夏 桂心 白薇 菖蒲川芎（各五錢）甘草（二錢半）每服一兩，水二盞，生薑五片，煎八分，食後溫服。」

《重慶堂隨筆》：「金鳳銜珠。治婦女虛寒諸病，致不受孕。蛇床子（四錢）母丁香 肉桂 杏仁 白芨 吳茱萸 菟絲子 北細辛 薏苡仁 砂仁牡蠣川椒（各三錢）麝香（少許）上十三味，各研細，再研勻，生蜜丸，櫻桃大。每一丸，納玉門中。（注）此治玉門寬濕，虛寒帶下，或行經腹痛，經遲色淡，並男子陽虛莖萎，遺濁精寒諸證。世之男婦，患此而隱忍不言，遂至仳離，甚或釀事，蓋不知可以葯治也。錄方之意，殆有深心。」

案例互動：

《吳佩衡醫案》：「方××，男，二十八歲，未婚，河南省人，昆明軍區某部戰士。患者因肝脾腫大，全身發黃已八年，曾先後住昆明軍區某醫院及省市級醫院治療，效果不顯著，繼而出現腹水腫脹，腹圍達98厘米，黃疸指數高達100單位，經軍區醫院行剖腹探查，取肝臟活體組織做病理檢驗，證實為「膽汁性肝硬化」。遂於1959年7月由市級某醫院轉來中醫學院門診部就診。余見患者病體贏瘦，面色黃黯晦滯無光，鞏膜深度黃染，周身皮膚亦呈深黯黃色，乾枯搔癢而留見抓痕。精神倦怠，聲低息短，少氣懶言，不思食，不渴飲。小便短少，色深黃如濃茶水，腹水鼓脹，四肢瘦削，顏面及足跗以下浮腫，兩脅疼痛，尤以肝區為甚。捫之，肝腫大於右肋沿下約二橫指，脾腫大於左肋沿下約三橫指。脈沉取弦勁而緊，舌苔白滑厚膩而帶黃色，少津。因陽虛水寒，肝氣鬱結不得溫升，脾虛失其運化，濕濁阻遏中焦，膽液失其順降，溢於肌膚，故全身發黃。陽虛則濕從寒化，水濕之邪泛濫於內，脾陽失其運化，日久則成為腹水腫脹之證。膚色黃黯不鮮，似陰黃之象。此病即所謂「陰癉證」。法當扶陽抑陰，舒肝利膽，健脾除濕為治則。以四逆茵陳五苓散加減治之。附片100克乾薑50克肉桂15克（研末，泡水兌入）吳萸15克（炒） 敗醬15克 茵陳30克豬苓15克茯苓50克北細辛8克蒼朮20克甘草8克。二診。服上方十餘劑後，黃疸已退去十之八、九，肝脾腫大已減小，小便色轉清長，外腫內脹漸消，黃疸指數降至20單位，面部黃色減退，已漸現潤紅色，食慾增加，大便正常，精神轉佳。然患病已久，肝腎極為虛寒，脾氣尚弱，寒濕邪陰尚未肅清，宜再以扶陽溫化主之。附片150克乾薑80克茵陳80克茯苓30克苡仁20克 肉桂15克（研末，泡水兌入）吳萸10克 白朮20克桂尖30克 甘草10克。三診服上方六劑後，肝脾已不腫大，脅痛若失，小便清利如常，面腳浮腫及腹水鼓脹已全消退，飲食、精神倍增，皮膚及鞏膜已不見發黃色。到市級某醫院複查，黃疸指數已降至3單位。脈象和緩，舌苔白潤，厚膩苔已全退。此水濕之邪已除，元陽尚虛，再擬抉陽溫化之劑調理之，促其正氣早復，以圖鞏固效果。附片150克乾薑80克砂仁15克鬱金10克肉桂15克（研末，泡水兌入）苡仁30克 佛手20克甘草10克。服上方七、八劑後，患者已基本恢復健康。一年後詢訪，肝脾腫痛及黃疸諸證均未再發作。按：以上病證，實由陽虛水寒，寒濕內滯，肝氣鬱結不舒所致。陽虛則水邪泛溢，肝鬱則易克伐脾土，脾虛不能健運，濕從寒化，而至肝脾腫大、腹水、黃疸諸證叢生。余所擬用各方，旨在溫暖腎寒、舒肝解郁，健運脾濕，化氣行水。寒濕內滯之證，施以溫化之劑，猶如春和日暖，冰雪消融，故能治之而愈。」