平均血糖即將取代糖化血紅蛋白？ - 醫學資訊，醫生站

　　HbA1c新測量標準的問世，將使世界範圍內HbA1c的測量結果具有可比性。雖然是否採用新的HbA1c表述方法還存在爭議，但有學者建議，應摒棄不宜讓患者理解的「糖化血紅蛋白」這個術語，而採用「血糖指數」或「平均血糖」來代表中長期的血糖控制的平均水平。隨著新參照方法的面世，眾多學者認為是該明確HbA1c與平均血糖（average glucose，AG）水平之間關係的時候了。

　　在2007年ADA科學年會上，David Nathan教授（美國波士頓，哈佛大學醫學院）指出「糖尿病是葡萄糖問題，而不是血紅蛋白的問題」，空腹血糖是更好的檢測指標，而這種新指標「將使患者們更好地了解自己的病情」。但是為了更好地了解HbA1c與平均血糖的關係，完成從HbA1c到平均血糖水平的替代轉變，Nathan認為需要有一個國際性的研究來確立糖尿病的類型、人種和民族之間的聯繫。

　　基於以上考慮，在ADA、EASD和IDF的贊助下，由David Nathan教授領導進行了國際多中心合作的ADAG研究。該臨床研究是一項跨越北美、歐洲、非洲等12個醫學中心，旨在探討平均血糖濃度（AG）和採用DCCT及IFCC檢測方法（HbA1c-DCCT和IFCC-HbA1c）測得的HbA1c值之間的關係。受試對象包括血糖控制穩定的1型和2型糖尿病患者（年齡在18-70歲），以及非糖尿病健康志願者，並根據性別和種族對糖尿病人群和正常人群進行分組。截至2007年8月共620例糖尿病患者和100例健康志願者協助完成了此研究。研究在不同的實驗中心進行，包括美國7所，歐洲3所，印度1所及喀麥隆1所。大約有1/3的1型和2型糖尿病患者的基礎HbA1c-DCCT在4-6.5%之間，1/3的患者在6.5-8.5%之間，其餘的在8.5%以上。應用抗凝血藥物和/或皮質類固醇藥物，患有腹部皮膚疾病、傳染性疾病、出血性疾病、妊娠、嚴重的慢性腎臟衰竭和肝臟疾病的患者被剔除出此研究。在實驗開始（0周）及此後的每個月（共3個月）採用動態血糖監測（CGMS）儀器監測患者48小時血糖。為了校正和評價HbA1c與AG之間的關係，在進行持續血糖監測的2天中患者要進行自我血糖監測（一天內測8次血糖）。而且患者從0周到16周的研究過程中應每周至少有3天進行自我血糖監測（一天內測7次血糖）。在16周內每4周抽血採用HbA1c-DCCT和IFCC-HbA1c方法檢測HbA1c。統計學分析採用Bland-Altman法比較DCCTHbA1c和IFCC-HbA1c檢測方法之間的關聯性、正確性及可重複性，並採用線性回歸分析評價不同階段MBG與DCCT-HbA1c，以及MBG與IFCC-HbA1c之間的關係。

　　在2007年EASD年會上發布了已完成的427例受試者的ADAG研究初步分析結果（224例1型糖尿病，125例2型糖尿病以及78例正常人）。相關性研究分析充分表明，無論1型還是2型糖尿病，無論男性還是女性，HbA1c和平均血糖（AG）間具有密切相關性，可以通過一個回歸方程將HbA1c值轉換為估算的平均血糖（eAG）值，eAG=24.89×HbA1c-45.36。研究還證實，這種相關性不受患者的年齡、性別、種族及吸煙狀況等因素影響。HbA1c 7%相當於eAG 155mg/dl，低於過去基於DCCT研究每人7次的毛細血管血糖檢測估計的平均血糖結果170 mg/dl。

　　AG是否可取代HbA1c？

　　目前學術界對於平均血糖是否可取代糖化血紅蛋白而成為糖尿病患者血糖監測的重要指標尚存在爭議。ADA科學與衛生部門的主管官員Richard Kahn教授表示從HbA1c到平均血糖的轉變還未成為既定事實，因為在轉變人們的傳統觀念時，往往會引起人們對於改變現狀的擔憂與關注。NGSP指導委員會主席David B.Sacks教授認為在大家達成共識前，已經被廣泛接受的DCCT/UKPDS中的HbA1c檢測仍應被沿用。我們認為HbA1c反映的只是血紅蛋白被糖化情況，儘管包括DCCT在內的少數幾項臨床研究結果支持HbA1c能夠反映近幾個月高血糖的平均水平，但有研究表明這個推論並不精確，因為這些研究所採用的血糖監測次數太少，不能計算真正的「平均血糖水平」。而且，基於目前HbA1c的檢測方法，HbA1c檢測結果數值表示的是糖化血紅蛋白佔總血紅蛋白的百分比（%），這讓患者很難理解，無法了解自身的血糖變化，臨床醫生也很難向患者解釋病情進展和血糖控制情況，造成了醫生和患者之間溝通的困難。而隨著IFCC全新HbA1c檢測參考系統的建立以及ADAG研究初步結果的公布，「平均血糖」的提出將幫助醫生和患者走出這一困境，患者更容易直觀地了解和掌握自身的病情變化，而醫護人員也可有機會用最合適的表達單位向患者傳遞慢性高血糖的概念。而且正進行的ADAG研究結果還顯示HbA1c與平均血糖之間的密切關聯不受患者的年齡、性別及吸煙狀況等因素影響，二者之間可通過一個簡單的回歸方程進行互相換算，從而為完成平均血糖取代糖化血紅蛋白的歷程邁出了堅實的一步。

　　ADAG研究也存在著一定的缺憾

　　首先ADAG的研究人群主要是集中在美國和歐洲，而中國等亞洲地區人群並未被納入到ADAG研究人群中，ADAG的初步研究結果是否也適用於亞洲人群目前尚不能肯定，說明ADAG研究可能尚有一定的種族局限性。我們認為若進一步在全世界範圍內推廣「平均血糖代替糖化血紅蛋白成為糖尿病血糖監測指標」這一概念，應將亞洲人群作為研究對象納入ADAG研究，使其更加完善。而且，ADAG研究對象中未包含妊娠或嚴重腎臟功能受損的患者，對於此類人群平均血糖與HbA1c之間的關係如何我們不得而知。此外，DCCT和UKPDS等大型隨訪研究及meta分析研究表明將HbA1c水平控制在理想範圍可有效降低1型和2型糖尿病患者發生微血管併發症，而且HbA1c水平是糖尿病患者冠心病、卒中等心血管事件的獨立預測危險因素。然而平均血糖是否也可預測糖尿病患者的微血管和大血管併發症的發生，目前尚缺乏相關的大樣本隨訪研究。儘管如此，我們仍相信通過對患者進行教育以讓其了解從HbA1c到平均血糖水平這一突破性轉變以及這個新指標的含義，將有助於患者更好地了解自己的病情，明白保持健康飲食和生活方式的重要性，而臨床醫生也可有機會將長期高血糖的觀念以更易理解的方式與患者進行溝通。