趙錫武醫療經驗（二）

| 分類: | 訪問量：1047 　　急慢性腎炎的病機與治療　　 腎炎病類型頗多，表現不一。急性者失治或誤治往往遷延慢性腎炎，而慢性者預後多不良．　　 一，中醫對腎炎的認識　　 腎炎屬於中醫「風水」「水仲》」的範疇。中醫理論中有「主蟄藏』、而為「胃之關」的理論，指出腎與脾胃之關係，並出「關門不利、泉水而從其類」的病理機制。　　 腎具有陰陽水火兩個方面：腎火為陽，不僅同生殖及泌尿之機能)，且為人體之無陽而關乎四臟，主「開」、為「用」，煦養四臟及『舉陽」泌尿排泄廢物等方面之功能。腎水為陰，　　還精四臟生成精液之物質，與腎臟本身之器質結構，主「合」「體』。腎水與腎火是相輔相成、互相促進、互相依存的，共構成腎之生理功能，藏精、歷濁。但是，腎火亢盛則腎水虧損。　　水邪壅盛則影響腎火。這些都能導致「開合」失節出現病態。之機能失常；當藏不藏，當泄不泄，精華(蛋白等物)被漏出水濁(血中廢物)反而滯留。因此，臨床上恢復腎之功能，必調節腎陰、腎陽，使腎水腎火平衡。其關鍵又在脾胃及腎陽。火偏盛，肝火即亢當瀉肝，腎陰偏盛則脾陽虛當溫脾。由於脾虛則失其防而泛濫，就當溫脾陽。因為腎陽能助脾陽，脾陽盛才能運化水濕。而脾為後天之本，有運化水谷精微，以資助臟本身之功．因此脾腎兩臟之間關係密切，相互為用， 息息相關，以維持人體生命活動。　　 臨床可以看到在腎炎初期，有的輕症僅顯脾胃證狀，而腎虛的證狀不甚明顯。但病情遷延日久即出現脾陽、腎陽俱虛的癥狀．而腎陽虛的疾病則多有脾陽虛的表現．可見腎陽為脾陽的：本，而脾陽運化水谷精微則又是腎陽的物質基礎。 　　在臨床治療方法上，有許叔微「補弊不如補腎」和孫邈：補腎不如補脾」之說法。兩者在論述其治法上又各有其側重．」前者指治脾病應洽其本，如脾陽不足應補腎陽。而後者乃指治腎病應治後天(脾)，用後天補先天(腎)。兩家著眼點不同，其重點也就各異。這兩家的觀點對今世臨床仍頗有價值。當見到脾腎勻病時，必有一臟是主要的。臨床應當分辨清楚；何時補脾，何時補腎，何時雙補。清代王旭高提出「久病虛羸，胸無痞滿者宜補腎，胸有痞滿者宜補脾」的觀點是正確的，參照上述論點， 臨床遇到腎病患者脾胃陽虛，納差，水腫，便清，舌淡，脈沉遲或濡者，宜當溫補脾陽，這是因為脾陽不振，濕困中焦，脾陽不能充分運化精微煦養腎臟，若不助脾陽則腎病必加重轉危。　　治腎與治脾不同者，在於腎為水火相濟之臟，施治不宜偏燥而宜陰膩，腎惡燥而喜潤，脾惡濕而喜溫燥。故兩者在臨床治療上有所矛盾，在用藥上應有盡有分清主從，不得有誤．　　關於水腫；中醫認為水腫為「聚水而生病』的現象，據《素問》曰： 「腎者胃之關，關門不利故聚水而從其類」的理論，乃指腎病水腫之病因在腎。標在胃、本在腎。中醫認為「胃家寒則血薄、熱則血濁，血薄與血濁皆能致水膜」。體內之氣，血，水三者是互相轉化的)水能化氣，氣能化水，水能病血，血能病水．古代醫書有「血不行則病水」之說，水得溫則化氣，氣遇寒則化脾為水之防，脾病則病水。胃為水谷之海，脾胃供應人體以物質。所以胃強則心強)心強則尿利，尿利則水去腫消。　　水與氣關係密切，治水須治氣，腎主札肺為水之上源，故其本在腎，其標在肺，因此治水須顧及肺氣。　　腎為陰，心為陽，腎主水，心主血，陰陽互根，水火既濟，始能陰平陽秘而化氣。所以臨床上可以見到高度水腫患者，在利尿中加活血藥物顯增藥效。　　當見到脾胃虛弱，水腫嚴重，胸有痞滿、胃呆，便溏淡，脈遲者則為脾陽不振，濕困中焦，須溫助脾陽。　　 當見到水腫日見加劇，而胃納尚好，無脾胃陽衰之象，僅伴肢冷脈沉遲者，則多屬腎陽不足，應補腎陽逐水邪。有時補腎陽為主兼顧脾陽．　　關於腎功能：腎功能不全，反映身體正氣不足。正氣不足逐邪之力減低，傻尿中廢物不能充分排泄致血中非蛋白氮值高。腎功能不全者，多見尿少甚至無尿，此乃腎陽不足，無力氣排其水液之故。由於「陽主開陰主藏』，陽衰則不開，不則不排泄。 「陽損及陰」，陽損傷嚴重者也必影響導致陰傷，「陰主藏」故不排泄之同時亦不收藏，以致精氣不能回收而泄，蛋白等物道丟失。鑒於以上病機扭其病局，非峻補腎陽能扶其腎功能，扭轉危機，非兼顧腎陰不能助其機體之修復，藏則正復，正復則精藏。　　 關於胃氣：唐容川《血證論》說： 「人之初胎，以先天生天，人之既育，以後天生先天，」腎為先天，脾為後天，故「胃氣則生」諸精均為谷入於胃所生。谷不入則脾不運化，而也不能受精氣之所養，所以腎臟病之病中及病後，均當以護胃為本，始終重視胃氣之盛衰，注重調理脾胃。　　二、治療法則　　(一）急性腎炎以驅邪為主。　　開鬼門潔凈府以消水腫，清熱解毒以清除病灶．　　1、開鬼門，潔凈府　　水腫通過發汗宜肺從上散之，宣肺又能促進膀胱氣化功能輔助潔凈府以利水消腫，此為常用法則，不僅消去水腫不加重的負擔，而且通過宣散以助清熱及清除原發病灶之功效。宜選越婢加術湯或麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加茅根等。　　 2．清熱解毒為主 　　 熱毒熾盛為急性腎炎之主要病因。故清熱解毒為治療之重點，其病位在於咽喉及腎，宜清熱解毒法則，用甘桔湯加公英山豆根，銀花，牛蒡子、連翹，鮮茅根，知母等葯。　　 故性腎炎屎閉者，可用蟋蟀，螻蛄各3枚研末，蟬蛻，浮萍各9克煎湯沖服。或以鱧魚，焙乾研末，與三米(粳米、小米苡米)，四皮<橘皮、冬瓜皮，西瓜皮，蘿蔔皮)煮水熬粥進食。　　 繼發高血壓者，須在熱毒收斂時，方能降下，由於此為腎炎之標象，須隨腎炎減輕而降，用藥時可加夏枯草30克， 牛膝18克，草決明30克，珍珠母30克等略治其標切不應本末倒置，舍腎炎而治高血壓。 　　(二)慢性腎炎，病程遷延逾年，病情變化複雜， 尿蛋白多，血中蛋白低，體腫)腹水胸水。日久腎陽衰微，尿少甚至無尿，頭痛，嘔吐出現尿毒症。治當溫補腎陽、雙補氣血，以恢復腎功能為主，驅邪為輔。辨證運用以下六法化裁加減，　　1．體用兼補，既須壯腎陽，又須補腎陰，方能水火既濟，逐漸恢復腎功能。但其用藥量須破格使用，方能收效。以《金匱》腎氣丸為主，生熟地各12克，丹皮12克，山藥18克，茯苓30克澤瀉45克，山萸肉12克，肉桂9克，附子9克，菟絲子18克，巴戟15克，淫羊藿30克，沉香6克(後下)，方中加沉香為已引桂，附下行。臨床偶見面赤、脈數、舌紅，尿黃且少，尿紅細胞多者，則應以補腎陰為主，改用知柏地黃丸加白茅根、地丁，銀花、龜板、阿膠等。 　　2、去宛陳荃，「水能病血，血能竅水」，故治水當洽血。尤其病久腎臟機體病變嚴重者，出現某些血瘀之標象。此血瘀既為病水之因，更為腎炎病之果。故應初為標象，而在冶本時兼顧之．當歸芍藥散（ 川芎12克，當歸9克，澤瀉30克，白朮9克，茯苓15克 白芍18克)加益母草30克，藕節18克，茅根30克，生地30克。　　．3、健中焦、運四旁：腎陽衰，火不勝水水凌脾土，即出現脾陽不振。 「脾為後天之本』；久病重病多損及脾陽，故曰，「有胃氣者生，無胃氣者死。」腎炎中期及晚期往往有以脾衰證象為主者，此類不可輕視，腎陽衰，火不勝水水濕犯脾，而脾陽衰弱，表現面白，體腫，脈弱、苔膩、便清、脘悶、腹脹、納呆、畏寒，此時當先溫健中焦，以運四窮，宜理中湯、香砂六君，平胃散，苓桂術甘湯，春澤湯等，甚者附子理中湯加減。慎忌陰膩之晶，》此即孫思邈所謂之「補腎不如補脾」之例。　　4、．補氣養血：腎炎病久，必傷及氣和血，有的傷氣為主，有的耗血為主，但「氣為血之帥，血為氣之母，」須注意氣與血的關係。可用當歸補血湯加鹿角膠，阿膠或鹿茸等。宜重用黃芪，可用至60克，以其能補氣，則能推動行血化瘀利水之功效尚能助機體修復已損之組織。　　 5．和肝胃，降濁陰；腎炎病程中，脾胃甚關重要，健者本應清陽上升、濁陰下降，但病者劇反之，清陽不升濁陰上逆，多見頭痛，嘔吐，嘈雜泛酸，胸滿不食，神識障礙。濁陰不降則有的病人血中非蛋白氮積累增多．此可在主方中佐吳萊萸湯加旋復花、赭石，半夏。吳萊萸湯為溫熱苦辛之劑能溫肝腎，使肝舒條達而不擾脾，固元氣而安神，調營衛補四末。方葯為；吳茱萸12克，党參30克，生薑24克，大棗7枚，旋復花12克，代赭石18克，半夏18克，．煎服。服後頭痛，嘔吐、嘈雜，泛酸等消除，胃和能食。但是，血中非蛋白氮的排出須賴尿量增多，而尿量之增多)又須賴腎功能的恢復．　　 6、治標應變法，病程中變化多端，時時出現標象為主的證狀，如感冒，扁桃體炎等。法當先治標，或標本兼顧，臨時改法更方，便要「效即更方」，標象一去，立即恢復治本之原方。　　 {1)感冒或繼發感染者　　 此類病經常發作，常導致病情反覆，故應及時處理。可用銀翹散加蟬蛻，浮萍以宣表。加蘆根、茅根以肅肺涼血。加蒲公英．山豆根以解毒，消除繼發感染之病灶。扁桃體紅腫不退者可用六神丸研細末，噴扁桃體表面少許。　　 (2)血虛生熱 ，　　 病中體倦乏力，盜汗並見陰虛發熱，浮火上越證象，歸六黃湯加減。　　 (8)腹瀉　　 水濕凌脾下陷作瀉者，當先治脾，以防本病之加重。可暫用胃苓湯，參苓白朮散等加減，若因飲食不潔，感染致瀉者則用葛根芩連湯加減。　　 (三)恢復期以扶正為主，兼祛余邪。　　 此期治療，仍重在脾腎兩臟，密切觀察腎臟陰陽之偏盛，及時調整，重視胃納消化，勿使陰膩藥品影響脾胃，水去腫消時，葯中利水之品就要酌減。肝火旺者當瀉肝火，相火盛， 腎水虛者，當滋腎陰。　　 經治取效，病況明顯恢復時，此時病邪已斂，正氣初復；可見虛煩熱象，若此時不見繼發感染證象，則此熱象多為生理現象。具體表現為體感煩熱，微有口乾、鼻燥，而體溫不高無惡寒鼻塞。乃機體初恢復，陽復陰未跟上之象，不可誤視為病理現象。勿輕率投用苦寒清熱之品以免挫傷生機，但此期亦有挾雜外邪侵襲而顯熱象者，當辨證分清，不得混淆。　　 恢復期治療選方：宜雙補腎陰腎陽者，可用金匱腎氣丸，宜滋補腎陰者，可用六味地黃丸．宜健脾者可用參苓白朮散，病癒之後，可久服薯蕷丸。　　 (四)飲食等問題　　 食宜素淡，忌鹼鹽，定量定時。饑飽，勞逸，房事均應始終注意控制，面容好轉，水腫消，尿蛋白減消時可漸加食鹽，可試用開鹽法：　　 開鹽法：鹽五斤 鯽魚五斤 同煮，候水煮幹將魚烘乾，研細末，以代食鹽，少量食用。　　 結語：　　 1．腎炎病為累及整體的疾患，病情複雜，因果交錯，損及腎、脾、心、肺諸臟。　　2．急性期當重在驅邪)標本同治，以透表清熱解毒，為利尿為法。慢性期當重在治本，溫腎陽，滋腎陰，健脾扶正，功能為主。　　 3．病情多變，臨症須抓住主要矛盾並及時應變，要證法相符，方葯相合，往往須敷法同施，數方化裁加減。　　 4．恢復期要預防反覆，防止外感，飲食有節忌房事，寒溫適宜，戒恚怒。　　腎盂腎炎的治療　　 腎盂腎炎多屬於中醫『淋症』範疇。本病多從下焦膀胱濕熱論治，兼顧腎之陰陽虛損投藥。　　 急性期或慢性期急性發作時，多按下焦濕熱施治，若見發熱惡寒、尿痛，尿急，脈滑數，舌質紅苔黃膩者，投予八正散合地膚子湯。《太平惠民和劑局方》之八正散具有瀉熱通淋之功用：《濟生方》之地膚子湯適用於下焦濕熱，小便黃赤不利。取本方之地膚子，升麻參合八正散加減，臨床往往可獲得較好效果，若尿內紅細胞較多或見明顯血尿者，常選用豬苓湯加血餘炭，藕節、蒲黃，生地、益母草等。腎盂腎炎久治不愈，轉為慢性期多有陰損及陽，此期宜辨證與辨病相結合，以清熱邪為主，配合扶正，表現陽虛象「宜扶陽祛邪，豬苓湯合桂附八味地黃丸加生黃芪，沉香。若陰虛火旺顯熱象時，可用滋陰降火之法，方用知柏地黃丸加解毒消腫之品，可分別選用豬苓湯加金銀花、生地，、蒲黃或當歸芍藥散加白茅根，車前草。　　 回憶醫案　　 某一女性患者，年30歲。發燒，腰痛、尿道灼痛，尿急短赤脈數苔黃微膩質紅，尿常規化驗紅細胞較多，乃下焦濕熱，傷及兩絡氣化失職，宜滋陰清熱利濕佐通陽涼血之品。　　 處方：　　 豬苓12克 澤瀉12克 白朮9克．雲茯苓15克 桂枝9克阿膠12克(烊化兌服)滑石12克 甘草梢6克 生地12克、血餘炭9克 地膚子9克 芍藥g克 服上方五劑後，燒退、、尿道灼熱痛捎失，腰痛已減，尿常規化驗紅細胞消失。　　糖尿病的治療　　糖尿病屬中醫消渴病範疇。古今醫家對其病因病理論述甚詳。多認為病因損傷肺胃腎之陰液而形成本病。但張景岳認為中消病，病在脾胄。朱丹溪認為： 「酒面無節……臟腑生熱」。消渴之主因為酷嗜炙博，胃熱灼脾，迫使脾陰輸泄無度。胄為陰明燥金，脾為太陰濕土，胃需脾陰之濡，牌需胃陽之煦。若恣食肥甘，或縱慾損泄腎陰，陰虛火熾以致胃火亢盛，逼迫脾陰，使胃失其潤則火益熾，胃陰傷，胃熱盛。胃熱則消穀穀消則善飢。臨床多見熱盛傷陰之證，且陰虛與燥熱二因互為因果。陽點者甚少。病初雖有上，中，下三消之不同，其始雖異，其終則同。病久多見三焦俱瘸，三消合一之證，必至晚期陰損及陽，始顯陰陽兩傷之侯。　　治則早期當以養陰清熱瀉火為主，肺胃兼治。中期當繞用養陰，益氣為主。若見大飢大渴則謹防寒涼太過，顧置脾臂。末期則應針對陰陽俱虛證侯相應施治。 　　據水虛不制火的病機，以養腎陰為主祛，但腎陰虧及於腎陽，則也當兼顧腎陽。水要升，火要降，方能水火既濟，當用桂附蒸動陰水，以生升津液。金匱腎氣丸為益火蒸水之劑；寒之不寒是無水也，壯水之主以制陽光，熱之不熱是無火也，益火之源以消陰翳。後期陽氣虛寰，不能蕉動腎札當溫陽以蒸腎水此時清熱降火之劑當慎用，忌用苦寒直折之晶。根據「壯火食氣，氣食少火……少火生氣」、 「氣能化札火能耗水」的論點，應當重用參芪益氣諸品。　　一般中晚期患者常用下方：　　生熟地各30克 天麥冬各12克 党參so克 當歸9克 山萸肉12克 菟絲子30克 元參12克 黃芪30克 茯苓12克 澤瀉12克　　陽明熱甚尚口渴者加白虎湯，川黃連口清胃之浮火。余如石斛、花粉、葛根、烏梅、五味子諸品可隨證選用．　　末期陽虛者可用金匱腎氣丸之類，其中桂，附可各用至9克。腹脹加厚朴，腹瀉者茯苓。澤瀉增量，去生地，熟地減量。兼見高血壓者加杜仲、牛膝，控制飲食甚為重要。大量地黃劑可減少食量。有冠心病者加瓜妻，薤白，半夏。 —　　 古人雖有上、中，下三消之分但在臨床上往往三焦俱病不易劃清，本以上治則即可。　　 附病例簡　　 張某：男，49歲；軍人。 　　 1971年發現糖尿病，查血糖(ⅲ)，血糖232mg％，有多食多尿、口乾口渴等癥狀，診其脈數，苔薄白，辨證屬消渴，治法採用滋陰清熱，益氣生津法，方用生石膏10克，熟地45克，當歸15克；菟絲子3o克，党參30克，元參13克，拘杞子15克，二冬各9克，川連6寓，烏梅12克，澤瀉12克，花粉12克， 紅人蔘9克；每日一劑水煎服，共服30餘劑上述癥狀消失，血糖下降為156mg%連用藥四個月無何自覺癥狀，再查尿糖(土)，血糖下降為l36mg%，為鞏固療效製成片劑繼服。　　論五苓散功用　　《傷寒論辨霍亂病脈證並治法》日：「霍亂頭痛發熱身疼痛，熱多飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。」是以欲慎水與不用水以別寒熱而定二方之取捨，其用義則尚易知，而《傷寒論>所論之霍亂是否與現代之霍亂相同?然其吐瀉傷津則同，而五苓散如為利水之專劑則吐瀉既已傷津，何能再用利水之劑，以重傷其津?以此可以證明五苓非純為利水之劑，而是恢復脾胃正常之功能。仲景云： 「陰陽自和必自愈」，以此可知「陰陽不和必不愈」。　　〈內經〉以陽明為市，太陰為使，是說脾主輸運而為胃行其津液。 (素問?太陰陽明論，云： 「脾病而四肢不用何也?歧伯日；四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉．」以上說明人之飢漏)雖表現於口腹，而饑渴實由於周身組織需要補充營養。然飲食雖由口入腹，，但不能直接至於諸經，必須經過胃之腐熟，脾之機能失常，則則胃不能將飲入之水，輸脾歸肺注脈而致運化失常。五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復脾之功能，使脾陽振則吐瀉止而小便始利。非小便利而吐瀉方止。多飲暖水)是補充失去之體液，以滌血中之餘邪。五苓散加人蔘名春澤湯，蓋取古詩： 「春水滿四溢」之義。正如(素問?經脈別論"所云： 「飲入於胃，游溢精氣氣上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行」。以上是言正常之生理，以此可以說明當生理功能恢復正常時，則使失去之體液得以補充，有害之水邪得以排除可證五苓散之作用在於恢復上述功能。　　前人以五苓散能利水，遂認為五苓散為利水之專劑而未能知五苓散之全能。五苓散證之「渴」與「小便不利」。是因不能水精四布則渴欲飲水，不能下輸膀胱，膀胱無水則小便何由而利"渴與小便不利皆非膀胱蓄水所致，而五苓散亦非專於利水，五苓散能以有用之之水代謝有害之水有人誤以水入則吐之水逆證認為是胸中蓄水，其實是胃中蓄水方能水入則吐。如為胸中蓄水不但不能水入則吐，而亦非五苓散所能治。五菩散主治水逆證，-?即水人即吐之病，但不能洽胸中之留飲，懸飲、支飲。所以應明確認清。古人所稱水逆為胸中蓄水，乃胸胃名稱之誤。 <血證論)曰：水邪不去則水陰亦不能生，故五苓散去水邪而即能散津止渴，並能發汗退熱，以水邪去則水陰布故也。然水陰不滋，則水邪亦不能去，故小柴胡通達津液而即能下調水道」．小柴胡者今多以其為和解之劑，但古時《本草經》載明，柴胡藥效為推陳致新，能行行腸胃中結氣。故有通達津液，下調水道之功。水陰滋， 水邪去，是並行而不悖，而非有孰先孰後之分。五苓散之用白朮重在健脾脾，陴健則水去而津不傷，脾虛則水去而津傷，因脾虛不能輸精於肺，則水精不能四布，故揭。若不能下輸膀胱則小便不利。若直驅膀胱，則小便自利，大便反硬，桂枝附子湯，條後自注云：「若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之」，可證，以此可知五苓散不但利水止渴而對小便頻數者亦能止，曾治一患者范x x小便一日七八次服五苓散後減為一日三次。　　 嘔吐後渴是傷津液，故渴急予飲水已足以止渴，何以再用苓術。而苓術究是生水還是利水?正如柯韻伯所云： 「本方治汗後表裡俱熱，燥渴煩躁不眠等證，全同白虎。所異者，在表熱末解及水逆與飲水多之變症耳。若謂此方是利水而設，不識仲景之旨矣，若謂用此以生津液則非滲拽之味所長也」。飲人之水是有形之札而止渴者是無形之水，無形之水是由有形之水運化而來，苓術非止渴葯，而五苓散用苓術而能止渴者是恢復脾肺運化之功能所致。　　 五苓散是健運中焦，促進脾之吸收，肺之布散，化有形之水為無形之札補充體液中因吐瀉而消失之札排除經過吐瀉後所殘留之廢水，既非專於利水，亦非專於止渴，但其功用既能利水亦能止渴。　　談表證　　 臨床常見表證，應從表解，即從汗解，常因處理不當而延誤，甚至發生變證。由於表證有各種不同的原因，治法也就不同。　　 一、風寒署濕燥熱六氣以生萬物，六氣本不為病，而人如不御嚴寒，不避酷暑，則亦能為痾，是「以人找病」，這種表證雖是有惡寒，體痛等表證的表現，但無表邪，因六氣本不病人而人自犯六氣，這一類有表證無表邪者，通過調節人體功能和其營衛，則汗出熱退即愈。 　　 二、風寒暑濕燥熱，失其正則變為六淫，則害萬物，而人雖深居密室不出戶屠，亦難避發病而且不分老幼，沿戶傳染甚至死亡，這種表證，雖與前者現證大致相同，所不同者是既有表證又有表邪(如細菌，病毒……)，因此治法亦不同，非單獨發汗所能愈。第二種古名溫病俗名熱病，即現在之傳染病，為既有表證，亦有表邪熱病，必須清熱。熱盛則仿陰，故須養陰，有表邪必須解毒，熱盛則血濁，濁則邪不易分利，故當養陰以稀釋血液。若排毒而不解毒則徒傷正氣解毒而不排毒，則邪留體內。必須清熱養陰，解毒排毒同時並舉，方能無弊。然而細菌、病毒以及原蟲等病原體，是否應歸納在六淫範疇里，當今頗有爭淪。此有待探討。 』　　 發熱的治法　　發熱是證而不是病，為多種疾病所共有，故發熱不能離開多種疾病而單獨的自成一病，必另有每病的原因所在。高熱是這樣，低熱亦莫不如此。　　 發熱既為各病所共有，則發熱的原因千頭萬緒，而非一端，故治無定祛，則如何處理頗費思考，但是歸納起來可分為內傷發熱與外感發熱兩大類。外感發熱表現在鼻，內傷發熱表現在口。外感發熱貫徹病之始終，內傷發熱時有輕重。阻盛則熱，陰虛亦熱，邪氣盛則實，精氣奪則虛。有邪為實)無邪為虛。新病多實，久病多虛。治外感去其所本無，治內傷復其所固有。據此施治似乎不難，但發熱既為多種疾病所共有則原因複雜，治療並非容易，發熱既不能脫離疾病，自為一病，那就必然要附有各病的主要證候出現，既有主證表現亦就非無跡可尋，，若能掌握主安矛盾，則治療亦並不難。　　人生以『形臟四，神臟五』為基礎，而營內營，外衛以生"，內營者即天食人以五氣，地食人以五味，以養五臟六腑四肢百骸，名為升降出入，推陳致新，凡人體應有之物質不可缺少，缺則為病，非應有之物，不可加，加之則亦為病。故每當異物侵犯人體時，則體內功能立起自衛作用，以排除之， 是為外衛。當此之時，體溫或多或少必然增高，是為發熱，熱是正氣抗邪之自衛作用，正勝邪則熱遇，不勝則不退。必待醫藥以助之，多種疾病，雖發熱原因不同而表現於營衛則同。　　 風、寒、暑、濕、燥，熱(火)，得其正則為六氣以養人失其正則為六淫以傷人。故仲景有「風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟」之喻。飲食起居情志勞逸莫不如此，清代尤在涇說： 「無形之邪，人結於臟，必有所據，水，血，痰，食皆邪藪也』，是言無形之邪必附於有形之休，而各種病邪皆能附於水血痰食之閭，當邪正交爭之時如風吹柳，如魚吞鈞，必有跡象表現是為證，而發熱則是癥狀之—種，每當邪正交爭之時，由於身體功能自衛反映，體溫血軋脈搏必有改變，這種改變外感內傷均能引起，故發熱原因絕不單純，必須觀其脈症，找出主要原因，有主因必有主證，先察因，再治證，即《內經》所說，先因伏主，何謂主證，如瀉心湯之心下痞為主證，柴胡湯胸脅苦滿為主證，麻黃湯以無汗惡寒為主證，桂枝湯以汗出惡風為主證，葛根湯以項背強為主證)等等，既要辨主證，又要辨出主證中之主證．如自利嘔吐，四肢逆冷，脈微細，何以有時用四逆湯，有時用吳茱萸湯，蓋四逆湯以自利為主證，以嘔吐為副證，吳萊萸湯以嘔吐為主證，以自利為副證，吳萊萸湯有心下逆滿，四逆湯則無此證，四肢逆冷，脈微細，下利嘔吐是兩者之共證，心下逆滿是吳萊萸湯所獨有之個證。又如胃潰瘍既可用甘草瀉心湯，亦可用一貫煎，或逍遙散。蓋噫氣泛酸腸鳴，下利者矛盾在胃，故用甘草瀉心湯，舌赤無苔脈弦善怒無酸者，矛盾在肝陰故用一貫煎．焦思苦慮。廢寢忘食病由肝鬱)故用逍遙散，是病同而因不同而治亦不同．同為浮腫，腰以上腫則發汗，腰以下腫則利小便，所謂同病異治者此也。宋代龐安時所著《傷寒總病論》有交厥陰之說，與《素問?玉版論要篇》說， 「揆度者，度病之淺深也，奇恆者)言奇病也．請言道之至數，五色脈變，揆度奇恆，道在於一．神轉不回，回則不轉，乃失其機」。以上兩條理論最關重要．平人正氣運行有恆一之規律故奇則為病，恆則不病，病則失生理機能之恆，平人正氣運行之規律；由內而外始於厥陰，終於太陽，是言其恆，病則怕外而內由太陽始是言其奇，奇則打亂正氣，運行之規律倒行逆施。故曰「回而不轉」．<傷寒論》所論之六經是從病理言之， 《內經》是從生理言之，龐安時所說交厥陰是說病後必須使正氣運行之規律恢復正常，而交厥陰則陰陽自和必自愈，柴胡劑為交厥陰之主方，桂枝湯是和營衛之要劑。營衛為氣血之源，氣血乃營衛之體，營衛之源來自中焦，若饑飽勞役，傷及脾胃則必影響營衛而發熱。東垣補中益氣之類是內傷發熱之主方，至於雜病如黃疽瘧疾、中署虛勞、痢疾各病均有專證專方。陳無擇關於六神散雲小兒熱止復熱，世醫到此盡不能曉或用涼葯或再解表或謂不治，此表裡俱虛，氣不歸元而陽浮於外，所以再熱非熱症也)宜此湯和其胃氣則收陽歸內而身涼矣．據此則四君等劑，為收陽歸元之劑可知。 ，　　 病 案 舉 例　　 1957年在北京兒童醫院協作時，治一田姓兒，方1歲，患腦炎高熱不退，神昏痙厥，病兒床下置巨冰一塊，另以冰囊敷其頭部，復以冬眠靈，使其沉睡，但兒醒時痙厥即作，高熱如故，邀余會診，凡安宮牛黃，局方至寶，紫雪、白虎及清熱解毒滋陰增液等劑均用之不效，查其舌赤煩躁，遂以黃芩黃連阿膠雞子湯治之，服後熱退病癒．同時有高姓女年9歲同患腦炎高熱痙厥、未至昏迷，再用前方毫無效果，以其口苦舌赤脈弦細而數，遂改用一貫煎數劑乃愈，病兒病同因同而用藥不同以其一為少陰、一為厥陰，病同而位不同，正不同故法不同，是謂同痞異治。　　 一2歲男兒發熱不退年余。約予會診其脈細弱無九面色皓白，舌質談，二便調，乃脾虛所致而用陳無擇銀白散為湯治之獲愈。　　 李女，15歲，突患腹瀉發熱，全身乏力驟然貧血，血紅蛋白下降為4克，輸血數次，屢輸屢降．轉院數處均未確診，乃回而就醫其脈數而無力，食減面色蒼白，神疲乏力先後以柴胡桂枝湯及小建中湯治之熱退能食，體力亦增，面色紅潤，血色素增至花11克而愈。 　　杭某，年40餘，患發熱高達38~c,每數日一發，反覆發作九 年之多，屢治無效，按《傷寒論》厥熱互作之理，投四逆散、烏梅丸治之而愈，不再發作。　　 張某，50餘歲。患胃痛自私經某醫院冶之無效，就予診 治，查其脈沉無九舌苔薄白心下痞痛，與甘草瀉心湯．囑服三劑持方即歸。自檢體溫為39~C,乃問該葯是否仍可服，答可以照服。服後汗出熱退痛止病癒。　　 曾冶一婦科患盆腔炎久熱不退。服中藥溫經湯數劑而熱退另一婦，患發熱，曾用西藥治療無效。查其口腔前陰均有潰瘍乃狐感病之故，仿甘草瀉心湯洽之而熱退。　　 焦某，年so余，因患胃穿孔而手術，手術後發熱不退，舌赤紅無苔，煩渴，無汗不惡寒，大便閉，脈數無九以其術後傷血血虛不能作汗，以歸芍飲加生地茅根等葯，以資汗源；汗出而熱退。 ?　　 肖某，9歲，發熱咳嗽頭痛，咽疼半月余，初與辛涼解散表作感冒治之，而熱不退乃赴兒童醫院查血白細胞為一萬四千，體溫38"C並作結枝菌素試驗(—)，復請余診，查其舌苔白如積粉，脈數無力，面色發白，以三仁湯加減囑服三劑，歸家後巳中午十一服藥，當即嘔吐無遺，繼服二煎下午三時吐瀉交作，遂又服第二劑，葯後未再吐，熱退病癒。　　 、棍據以上數例說明發熱是人體對疾病的自衛反應，是證而不是病，欲治其證，當治其病，找出主要矛盾因勢利導，則汗、和、下．消、吐，清，溫、補諸法均可治之，而無恆定之法。　　小兒肺炎證治　　一、對肺炎證候的認識　　根據小兒肺炎的臨床證候，如發熱、咳嗽、氣喘、鼻煽等癥狀，可從中醫文獻里見到有類似的記載。如《素問藏氣法時論篇》雲「肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出」《金匱要略肺痿肺癰咳病脈證治》雲「咳而上氣，此為肺脹」《醫宗金鑒幼科雜病心法喘證門》所載「火熱喘急」等。這些症侯都和小兒肺炎癥狀頗相近似。近代許多醫家，因為肺炎一症好發於冬春兩季，而歸屬於風溫範疇．風溫證的描述，大多符合肺炎癥狀，如陳平伯『外感溫病篇》云：「風溫為病，春月與冬月居多，或惡風，或不惡風必身熱咳嗽煩渴」。風溫初起，以身熱，口渴，自汗、惡寒，咳嗽等證為主，其病機重則逆傳心包。至於冬溫，則是發生冬季的新感溫病，冬溫與風溫同為新感，證型亦相近似，均能包括小兒肺炎． 　　 二、對病因和病理的認識　　 小兒肺炎的發病原因，從中醫文獻的研兜和臨床實踐的體會，雖屬於外感疾病，而機體內在因素也是很重要的， 這正如《內經》所說的「邪之所湊，其氣必虛」。特別是嚴重病例；久治不愈者以及死亡病例，平日多有不同程度的營養不良、佝僂病，先天性心臟病等。由於肺炎多發於冬舂，故對外因一般歸納為風寒與風溫兩大原因。從臨床體台，大多屬於風溫。但風寒外束，腠理壅遏不通，肺氣鬱閉，宣降失宜，其氣上逆，亦能導致喘咳，其現證雖與風溫似同，而病因實異。　　然而，其病理生理機轉則由於肺氣鬱閉，不能行其清肅通降之令。《素問?至真要大論篇>云： 「諸氣膪郁，皆屬於肺」。「膪郁」，張景岳解釋說： 「膪，喘急也，郁，痞悶也」。因為肺主一身之氣化，通調水道，下輸膀胱，故以下降為順，上升則逆。若病邪痹阻肺氣，致使肺金清降失權，其氣勢必上逆，形成發熱，咳嗽，氣急鼻煽等癥狀。葉天士說「溫邪上受，首先犯肺」，指出風溫病機的傳變，首先就是犯肺。肺氣既因外邪鬱閉，水液之氣化失權，以致水液留滯肺絡，變而為痰如果風溫之邪不解，或寒邪郁而化熱，均能爍灼津液而變為痰。痰隨肺氣上逆，所以發生咳嗽痰多，甚至痰鳴漉漉。可見痰和喘咳在病理機轉上有其密切關係。氣逆既能導致痰涎上壅，而痰盛也能引起氣逆喘咳，二者是互為因果。 《素問?靈蘭秘典論篇》云： 「心者，君主之官也……肺者，相傅之官，治節出焉」。故肺病當能累及心病。心主血，肺主氣，肺氣鬱閉，血流則不暢，臨床常見病重患兒有顏面蒼白或青紫，口唇和指甲發紺等血瘀氣滯現象，嚴重者則發生心力衰竭。肺開竅於鼻，若肺氣閉塞，清氣不升，則清竅不通，蹄哭不見淚涕，肺司呼吸鼻為呼吸出入之門戶，今肺為風寒所鬱閉，為熱邪所鬱蒸，故致鼻翼煽張。肺合皮毛，皮毛受邪，邪氣從而傳其所合，所以外感風寒或風溫之邪，則肺先受傷。而外邪犯肺，邪正相搏，皮毛失於開闔，故發生髮熱惡寒。由此可以理解小兒肺炎臨床所見癥狀，皆屬於肺氣鬱閉，不能行相傅之職能，肺竅為之不利，皮毛失於開闔，因而發生髮熱，喘咳，鼻煽，發紺，涕淚閉塞等病象。　　 三、對辨證與診斷的認識　　 肺炎是肺金受邪，人里，人臟及入血分之病。既名肺炎說明邪已犯臟，病勢必然日益加重。既使輕型肺炎之初期，也屬肺熱里實之病症。小兒肺炎的臨床一般共有癥狀，已如上所論。但由於感受之邪有淺深，病機有外達內陷之傳變，病情有輕重，病期有早晚之不同，故臨床上有各種不同證候表現。經過文獻的探討和臨床的體會，將臨床證候歸納為四種類型。　　1．肺熱里實型：本型乃初感受邪，是因溫邪上犯而成。因熱邪熾盛，肺受薰迫。肺與大腸相表裡，與陽明同屬燥金，肺熱若移腸，則現陽明症侯。其表現為身發高熱，鼻塞流涕，口渴引飲，煩躁不寧，麵包紅赤，唇乾鼻燥，有汗或無汗，咳嗽氣急，痰盛成痰多黃稠。嚴重者則胸膈脹滿，精神悶亂，胸腹熱甚，大便秘結，或熱結旁流，小便或短赤。舌苔白或黃燥，舌質紅絳。脈象滑數，或浮數，或弦大而數。　　 2．熱盛傷陰型：本型實質是邪盛。由於熱邪閉肺，爍灼津液，生痰作喘，治不及時，變化多端。或因本體素弱，熱邪閉肺，更易形成邪盛正衰，熱盛傷陰．臨床表現為壯熱神昏狂言煩躁，喉有痰聲，胸高氣急，涕淚俱無，兩目上竄，肢體抽搐，頸項強直四肢厥冷，面色潮紅或青紫。或咳嗽痰盛，身熱無汗午後及夜間熱甚，手足心熱。舌苔黃燥，或淡黃，舌質赤絳。脈多細數而疾促。　　 3．病久陽衰型：本型實質是正衰，而邪未退，由於熱邪毒升。脈細弱，舌質淡，有 的見心力衰竭。　　4、邪退正衰型：本型實質是邪退正傷。病後期邪退之際，正氣已傷，體力未復。低熱，輕咳，肺羅音不消，神倦，納呆，數無力，動則心悸，自汗。　　 四、肺炎的治療法則　　小兒肺炎屬於溫病範疇。溫病學說，是在<傷寒論》辨證論治的基礎上的進一步發展與提高。然而溫病與傷寒在治療方法上各有所長，亦各有所短。傷寒家長於發汗，而短於清營解毒，溫病家長於清營解毒，而短於發汗。以治溫病而論，若發汗而不清營解毒，則有汗出輒復熱，不為汗衰，有徒傷其正之弊，若清營解毒而不發汗，則使邪無出路，病勢加劇，重者有逆傳心包之弊。因此，將這兩門學說的辨證與治法融會貫通起來，對小兒肺炎的辨證施治就更為細緻。　　肺炎既然屬於溫病，故治療肺炎時，一般都主張以衛氣營血作為辨證施治手段。葉天士衛氣營血的辨證施治，就是說溫病在衛分：見發熱，惡寒，無汗等現象肘，應以辛涼輕劑發汗，使邪從外解藥宜清輕，過重則過病所，非但不能解表，反而引邪深入。溫病在氣分；由於溫病在衛分不解，傳人氣分，見氣分熱熾等證候，此時則用辛涼重劑以泄熱保津。若成里結，則以苦辛咸寒通降法以通陽明腑氣。溫病在營分；由於溫邪在氣分不解，使人營分，以清營轉氣，若氣血兩燔，又必須氣營兼治．溫病在血分「直須涼血散血」 (邪在血分治法比較複雜，證侯比較危重)。葉氏衛氣營血的辨證施治，誠然是溫病理論學習的基礎，是溫病臨床治療的指南。但是對衛氣營血在治療小兒肺炎時也有一些新的體會。這些體會包括衛氣營血與肺炎的證治，上工治未病與肺炎的證治，陰陽交與肺炎的證洽? ，　　（一）營血與肺炎的證治： 《靈樞?熱病》雲； 「熱病三日而氣口靜，人迎躁者，取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱，而出其汗，實其陰，以補其不足者」。朱武曹在點評〈溫病條辨〉時指出： 「實其陰以補其不足此一句，實治溫熱之吃緊大綱蓋熱病未有不耗陰者，其耗之末盡則生，盡則陽無留戀，，必脫而死也。真能體味此理，球隊半矣」。根據經文及吳氏之說，說明熱病未有不傷陰者，故治療熱病，用辛涼泄熱的同時，必須伍以甘寒，以補其陰，涼其營血，清?周學海雲， 「溫毒起手，須用涼散，接手即宜苦寒以化之，咸寒以潤之，甘寒以補之」。又說： 「至於溫疫……初起即在血分」。亦是指出治療溫病：及時照顧涼營育陰。肺炎既屬溫病，亦西溫毒所感染，而易傷陰，且臨床接治肺炎時，絕大多數病兒的發病，都在三日以上，其嚴重病例與死亡病例多在五，六日以上。況且肺炎是肺臟本身：有了實質性病變。其邪傳交迅速此時病已人營血。此時治療，必須乘其邪勢末盛之時，發汗透表，清營解毒(如麻黃，杏仁、石膏甘草，連翹．銀花、丹皮、生地及局方至寶丹藥)同時並進，半渡而擊之，可收事半功倍之效。陸九芝對葉氏用藥過於輕淡，半曾加以批評。因為病之現象，往往落後於本質，若拘於『開門揖盜，…引邪入里』之說，則溫邪傳變迅速，必致表裡俱實，熱盛傷陰或由輕轉重，由重至危，終至無法搶救。故肺炎早期治之也必清營解毒佐以發表，以分泄其邪奏效乃捷。　　 (二)上工治未病與肺炎的證治：從衛氣營血論肺炎的辯證施治已經涉及到「上工治未病」。上工治未病，在「《金匱要略臟俯經絡先後病脈證治》云： 「問曰；上工治未病，何也師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」。仲景以肝病治法來舉例開宗明義說明治病須要防止其傳變為之預防。《難經?七十七難，亦持此說。然上工治未病之文，並見於〈靈樞?逆順》：「上工，刺其未生者也，其次，刺其未盛者也，其次，刺其巳衰者也。』這段經文的意思，是說治療疾病，應在疾病尚末發生以前治之，或者已經發生而沒有嚴重以前治之，或者由嚴重而抉將衰減之時治之。古人治未病是治病之本質，即治病必求其本」精神。根據中醫理論與臨床實踐的體會，小兒 肺炎，特別是病毒性肺炎，必須以治末病的精神防止病機惡化，用藥處方必須重在治「本」。肺炎臨床表現，固然有不同證，而治「本」之法則始終不變，不過依據不同證侯而損益之，並非一證一法。因為今天有條件認識到肺炎病機在肺，而因細菌或病毒感染。因此對肺炎的治療必須面面考慮，不失病機，迎頭趕上，切斷病程，以期輕者得以早愈，危重者得以轉安，則不違反上工治未病之精神。　　 「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包』，如果病勢及早控制，防其深入，則肺炎的病期或死亡率會相應縮短和降低。如初期時，一開始即給於麻杏石甘湯加味，辛涼宣透重點治肺，並適當加用安宮牛黃丸或局方至寶丹控制抽搐昏迷等心臟的癥狀出現或深入，將病控制於早期)防止進入危重階段，只要辨證準確，可事半功倍。 ?　　 (三)陰陽交與肺炎的證治： 《素問?評熱病論篇)雲，「有溫病者，汗出輒復熱，而脈躁疾不為汗衰……病名陰陽交，交者死也』。又曰： 「今汗出而輒復熱者，是邪勝也』。張隱庵對這條注釋說： 「陰陽交者，謂汗乃陰液，外出於陽，陽熱不從汗解，復入之陰，名曰陰陽交，交者乃正不能勝其邪，而邪復傷(正氣，故為死證。」章虛谷曰： 「陰陽之氣本來相交而相生者，今因邪勢瀰漫，外感陽分之邪，與內發陰分之邪交合為一，而本元正氣絕矣，故病名陰陽交，交者死、非陰陽正氣之相交也」。章虛谷之解釋陰陽交與張隱庵之解釋陰陽交雖稍有出入， 但認為陰陽交為正不勝邪之死證乃相一致。清?莫枚士他在論「陰陽交並」一文中說， 『陰陽交並二者，乃熱病表裡俱實者之診法也。其表裡俱實而復相連互曰交，續自分清曰並……故交者皆死，並者皆生」。莫枚士的論點，是本著(靈樞?．熱病，曰：通熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死，其得汗而脈靜者，生。熱病者，脈尚盛躁而不得汗者，此陽脈之極也，死，脈盛躁得汗靜者，生。」莫枚土根據這兩節經文來說明陰陽交者則死，續自分清者則生，但不曾提到如何治療阻陽交證。陰陽交證，一為汗後脈躁，陰虛之極，此時若以甘寒育陰為主(如增液湯、清營湯，生脈散)，同時佐以泄熱解毒(如白虎湯，局方至寶丹)以期扶正祛邪。一為脈躁無汗，陽盛之極，此時若以辛涼泄熱為主，同時佐以清營解毒(方意向上)，以期驅邪扶正。正此，治療陰陽交必須辛涼泄熱，清營解毒並舉，使邪無容身之地，然後才能達到邪正分清，邪去正復。兒肺炎危重的，從臨床所見，正是陰陽交證中之一種類型。前人雖有上述論點，但今日體會，陰陽交是邪正混搏交結之意。古人認為續自分清則生，我們認為須要人為地使其分清則生。危重的肺炎持續高熱，或汗後熱不解，或高熱無汗。這種類型肺炎，從陰陽交之體會，靈活運用辛涼泄熱，清營解毒的治療方法，確乎能提高臨床療效。　　 綜上所論，肺炎乃屬溫病，溫病乃由沮毒所感染，而風溫首先犯肺，溫病初即傷陰。且肺炎之病位在肺，邪已入營血。因此治療肺炎應辛涼泄熱、甘寒涼營，芳化解毒綜合運用。至於隨證加減不能離開病之本質。從肺炎臨床體會，《內經》先因伏主之說與上工治未病之精神在治療溫病上，尤有指導意義。　　 病 案 舉 例　　例一李x x 1歲半　　 患兒咳嗽，痰盛，發燒一周，因氣喘鼻煽一天人院，檢查體溫39。C，呼吸6o次／分，精神差無汗，舌薄白莒，脈浮數，兩肺聽診廣泛中細水泡音，心率160次／分。胸遇：右肺下野炎變診斷肺炎。辨證：風溫犯肺。治則：清熱解毒辛涼透表，方劑：用麻杏石甘湯加味：麻黃s克 杏仁。克 甘草6克 生石膏12克銀花6克連翹9克 桔梗8克芥穗12克鮮蘆根30克。　　 治療經過：入院第二無身熱退(體溫36．7』C)，精神轉，咳喘減輕，痰減少，食欲不振，舌苔黃白垢膩，表邪已解餘熱末盡，前方去芥穗，加積殼12克，第3ˉ4天體溫正常，咳喘繼減，食慾漸增，舌凈，脈緩，宜辛涼輕劑，以奠其後，用桑菊欽加減，第六天全愈出院．　　 例二 王x x 男孩 7個月 1960年1月8日入院　　 患兒因咳嗽，發燒四無 (最高體溫39．5『C)伴有喘蹩時作嘔而入院。檢查：體溫39．5『C，呼吸52次／分， 面赤，時煩躁，嗜睡，點頭呼吸，三凹枉明顯，口圍青，舌根部有少許白苔，脈浮數，心率132次／分。胸透：右胸內帶片狀陰影，左側心緣旁有片狀陰影存在。診斷：肺炎。辨證：表裡皆熱．治則：清熱解毒，辛涼進表。方劑，麻杏石甘湯加味：麻黃8克，杏仁9克，生石膏15克，甘草6克，丹皮6克，竹茹12克，鮮蘆根90克，花粉9克，黃連3克，水煎服。　　 治療經過；人院第二天，仍身熱、咳嗽，氣喘， 嗜睡有好轉，嘔漸減惟大便干，舌赤苔黃，脈稍浮數，前方去花粉、黃連，加瓜萎仁9克，紫雪丹1．2克二次沖服。入院第8—4天精神好轉，大便已解，仍氣促有痰，發熱，舌質紅無苔，脈仍稍弦數，前方去紫雪丹、瓜萎仁，加浙貝6克，橘紅6克，5一6天身熱退，稍有喘，氣粗有痰，苔薄白，脈緩，證屬表邪漸解，餘熱未清，宜清熱豁痰，方用鮮蘆根39克 挑杏仁各9克 冬瓜仁9克 苡仁9克 甘草6克 桔梗9克 杷葉6克 川貝6克 橘紅6克，七天後舌凈脈緩，精神食慾轉佳，兩肺巳無羅音，惟稍有微咳，擬桑菊飲加減二劑，出院帶回隨服。　　咳喘的治療　　 中醫歷來論咳嗽，分為暴嗽、久嗽、玲嗽、熱嗽、五臟嗽，上氣咳嗽、食積咳嗽，肺燥咳嗽，以及肺癰，肺痿，肺脹．支飲，風水等，後世歸納為外感，內傷兩類。　　 祖國醫學認為肺為清肅之贓，喜溫而惡寒，喜潤而惡燥。其病理為：外感風邪舍於肺，其人即咳。肺主皮毛，?開竅於鼻，外邪侵入皮毛鼻孔而犯肺，此為病從外受。另外寒飲內受，傷肺亦致咳喘，此乃飲冷寒食人胃，從肺脈上至肺則肺寒，肺寒則內外合邪致病，故曰：「聚於胃，關於肺。」肺主呼吸，五氣人鼻歸於心肺故凡無形之氣，有形之味及辛辣爆烈之嗅，皆能直接犯肺，反之肺部之邪也能由呼吸，汗液排泄於外。但肺感邪後即不宣達，鼻塞不通，胰理不開，肺邪不得外泄。此時必須宣達肺氣，開發腠理使「澉然汗出而解」。從理論與實踐中得知，寒邪、熱邪，水邪皆能致喘，而三者又能互相轉化。表寒不解則郁而化熱，汗出不徹則水停心下，水遇熱則化氣氣遣寒則化水。麻黃功能宜肺發汗，通過汗出，肺氣宣達而腠理開，發汗之目的在於泄熱、泄水、排毒。故凡因無汗所造成的病，大多可用麻黃治之。但用麻黃取汛也會給臨床帶來新的問題。若陽虛水盛者熱必少，發汗不僅泄水而熱也隨之散發，使陽氣更虛，甚者造成亡陽．故必須佐以溫陽之劑，如麻黃附子細辛湯，即能泄水又能溫陽，而不傷陽氣。若熱盛者，水必少，發汗泄熱時，水也同時隨之排出，甚者造成亡津液。故在用越婢湯、麻杏石甘湯等時，不但宜重用涼葯配伍以助其清熱之功，而且宜佐以甘寒養陰之品以增津液。蓋喘咳之症在臨床上治療時，不僅鬚髮汗，還應化痰，逐飲，利水。因氣體由呼吸排出，液體由汗和小便排出。肺為水之上源，膀胱為水之州瀆，喘者服麻黃，若汗出，則邪由汗解，若不汗出則小便增多、而由下泄。故麻黃為治喘之要葯，汗者水之類，飲者痰之源三者均能致喘咳。　　 治喘應分辨虛實， 「虛喘在腎，實喘在肺。。「有邪為實，無邪為虛』，所謂邪者指人身之「本無』，如風，寒、暑、濕、燥，火，飲食以及塵埃，毒氣等．所謂虎者，指人身之『固有』，而非以上諸邪．只是五臟六腑本身正氣虛損以及疲勞過度，病後體衰等．所以中醫書中有「治內傷復其所面有，治外感去其所本無」之說。 　　 治療總則是皆須宣肺，新感者宜清散，久病者宜溫化。急性喘咳，多由外邪邪侵犯，重點在祛邪。慢性者多由正虛體弱、邪戀不去所致，老年尤甚，重點在扶正。平素不發作時，應固表扶正以防外感。病發作時去邪以治標，喘止咳停別應補正以治本。正虛邪盛時標本兼治，扶正以祛邪．始終重視治痰．　　 一、外感咳喘，大致分為風寒、風熱兩大類。　　 (一)風寒喘咳為麻黃湯證，以發熱，惡寒，無汗而喘，浮緊，頭痛，體痛，骨節疼庸等症為主)其主要證狀為無汗。麻黃揚之作用即在於發汗，如汗得出則身覺溫暖，惡寒消除，證皆隨之而解。但是，若感冒而不惡寡，體不痛或脈沉弱者則木可用麻黃湯類方劑。若麻黃湯證兼見項背強急者可加葛根。 　　 (二)風熱或風溫咳嗽，如麻杏石甘湯證，可用麻杏石甘湯或越坤加半夏湯。治療多用辛涼方劑，但桑菊欽類不如麻杏石甘湯類療效顯著。因麻黃不僅取其發汗，且能開達肺氣，再重用生石膏更能急清肺熱以定喘，麻黃乃治喘之要葯，臨床見到重症喘者用麻黃有的能止喘而不見汗，有的使尿多而邪從尿利下。凡屬新感暴喘或久病急性發作表現高熱，咽痛，口渴、脈數，以及肺炎等急性傳染病，均以本方合增液湯加銀花，連翹、板藍根、川連等葯急清其熱，可以縮短病程。　　 另外，小兒頓咳，乃熱邪襲肺犯血。咳嗽逐漸加劇， 呈痙咳，日久不愈可轉致肺炎或腦病等危侯。表現痙咳頓作，面赤胸 悶，氣憋欲死，咳息吸氣時可出笛聲，痰稠不利，眼瞼浮腫，日輕夜重。此不可輕視，當急治屯宜清熱宣肺涼血，麻杏石甘湯加白茅根)生地，白芍，丹皮、百部、生側柏葉、膽星。危重者可加局方至寶丹。據老友黃堅白醫生談油炸蚱蜢及油炸麻雀均有驗效。　　 二，慢性咳喘，虛證居多，其中也兼有實證，但為數不多。多為老年病，久病、職業病。久病必虛，但本病非完全純虛。在治療時，重點在於補虛，或補正祛邪。但此與腎不納氣純虛意喘本質不同。　　 (一)輕性痙攣性咳嗽，痰粘稠不易喀出，咳聲嘶啞者，麥門冬湯加厚朴杏仁栝萎湯治之，　　 (二)濕性痰飲性咳嗽，略有浮腫，貧血，手足易冷、小便自利，無發熱惡寒頭痛肢酸之表證，故不用小青龍湯，可用苓甘五昧姜辛湯。　　 (三)胃咳：心下痞塞，肋下堅硬，大便秘結，頻發咳嗽，各葯無效者可用大柴胡湯下之，此即「腹滿而喘病在胃」之證。　　 (四)酒濕咳嗽：酒客嗜灑日久，多於秋末冬初咳嗽兼見脾背脅腹攣緊而惡寒。用桂姜草毒黃辛附湯治之，年老者尤多用之。　　 (五)脾虛咳嗽；平素胃腸虛弱，咳嗽日久不愈者用六君子湯補之。虛弱小兒，脾胃虛弱易感冒而咳嗽不止者，以小建中湯加味治之　　 (六)腎燥脾濕咳嗽：上嗽下利，胃納不利，胃納不振，黑地黃丸治之．　　 (七)火郁乾咳：火郁乾咳而無痰者先以逍遙散發之，繼以清燥救肺湯補陰清肺。　　 (八)喘息亦即哮喘：以小青龍湯主之，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細惡寒嗜睡者麻黃附了細辛湯合用。脈微細惡寒嗜睡者麻黃湯附子細辛湯加黑錫丹治之。　　(九)支氣管擴張咳嗽：以千金葦莖湯、小陷胸湯、甘桔湯湯，葶藶大棗瀉肺湯化裁合劑治之。　　 (十)肺原性心臟病之咳喘：主以真武湯合麻杏石甘湯加唐氏參蘇飲治之。浮腫甚者加消水聖愈湯。兼見肝大腹水者以真武湯，越婢湯合劑加活血、利尿劑治之。　　 (十一）心咳即肺氣腫咳喘：咳喘多年，胸悶氣短咳逆倚息，胸呈桶狀，指端粗大，偶咳兼心痛中醫舊名心咳，即現代醫學之肺氣腫。乃因其多兼見心虛證象，宜用清代王旭高心咳治之。　　 臨床對咳喘辯痰施治，亦為常用方法。　　 (一)痰黃者新感或新舊病新發作者均可用麻杏石甘湯合增液湯加銀花、連翹等清熱解毒藥。　　 (二)樹膠液狀稀痰，聽診為濕性羅音者小青龍湯主之，煩躁者加生石膏。　　 (三)稠痰：喉中水雞聲，聽診為乾性羅音者宜射干麻黃湯。 ．　　 (四)稀稠混合痰而聽診為混合羅音者，厚朴麻黃湯主之。　　 (五)泡沫痰而脈數心悸者，宜麻杏石甘湯合栝蔞薤白半夏湯及生脈散治之。　　 (六)膿痰：晨起量多，胸痛並有周期性吐血者，千金葦莖湯治之。　　 (七)肺結核之三層痰，以生脈散、麥門冬湯、竹葉石膏湯等方化裁治之。　　 (八）痰膠粘難出，量多，咳逆倚息，時時唾濁，坐不得卧者，可用《金匱》皂莢丸主之。　　 總而言之，外感咳嗽，先中肺而後傳於他臟，以肺為本，他臟為標。病在表，寒證宜辛溫宣散，熱證則宜辛涼宣散，禁忌苦寒酸斂。葯不宜靜，靜則留連不解，變生他病。當形病俱虛時則當補中氣，配合和解，緩緩宣散。　　 內傷咳嗽，臟氣受傷，病自他臟而後傳於肺，以他臟為本，肺為標。病在內宜甘以壯水潤以養金，葯不宜動，動則虛火不寧，忌辛香燥熱。　　 [附方]　　 黑地黃丸(劉河間方)　　 蒼朮一兩六錢 泔水浸炒黑，熟地黃一兩六錢炒黑存性，五味子八錢 淡乾薑一錢 水小丸　　 黑錫丹(和劑局方)　　 金鈴子 胡蘆巴．木香 附子、肉蔻、破故紙、沉香、茴香 陽起石 肉桂 黑錫 硫黃　　 小陷胸湯(張仲景方)　　 瓜蔞 川黃連半夏　　 參蘇飲(唐容川方)　　人蔘 蘇木 主治鬱血犯肺　　消水聖愈渴(陳修園方) 　　金匱》桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯加知母　　心咳湯(王旭高方)　　 北沙參三錢 生石膏三錢?薄荷一錢 牛蒡子錢半 杏仁三錢 桔梗五分 甘草五分 麥冬三錢 半夏一錢 茯神三錢 遠志五分 小麥五錢 痰多加川貝，咽腫去半夏，汗多加五味子。　　[按] 此方原劑量較輕，臨床宜酌情加量，原方中薄荷宜更改為麻黃一錢，沙參改為党參一兩，將生石膏倍量，遠志增為四錢，半夏增為四錢，麥冬增為五錢，茯苓增為五錢，甘草、牛蒡於均增為三錢，再加厚朴三錢。 　　 　日誌日期：2008-2-27
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