Bryan Williams教授專訪： 實現24小時血壓控制將最大限度地降低心臟病和卒中風...
《門診》：您在演講中談及24小時血壓控制，能否請您簡要概括一下動態血壓監測相對診室或家庭血壓檢測的優勢？
Bryan Williams教授：診室血壓的問題之一在於有時會高估血壓，而動態血壓監測所得的血壓值會因患者正常環境中的活動狀態而有高低變化，在定義患者血壓升高時，動態血壓監測顯然更為準確。第二，動態血壓監測使得我們能夠檢測患者睡眠期間的夜間血壓，而夜間血壓是臨床終點一個非常好的預測因子。因此我認為，動態血壓監測使我們能夠獲得更多的信息。關於動態血壓監測，主要討論的挑戰之一是如何檢測動態血壓，因為這需要更昂貴的機器，中國不同地區動態血壓監測儀器的普及性尚不清楚。但毫無疑問的是，動態血壓為我們帶來了有關檢測對象真正血壓的更好記錄。
《門診》：您對動態血壓的主要組成部分對臨床預後的影響有何看法？
Bryan Williams教授：通過動態血壓監測，我們可以獲得日間平均血壓和夜間平均血壓。需要注意的是，血壓在夜間睡眠情況下通常會降低，但夜間血壓水平是臨床風險如心臟病、卒中或死亡風險非常好的預測因子。如果我們能夠檢測夜間血壓，它肯定會帶給我們更多有關患者處於高危或低危的信息，這一點非常重要。同樣重要的是，在糖尿病和腎病患者中，因為他們的血壓更可能是在夜間升高，因此如果能夠檢測其夜間血壓，可能會發現他們需要更多的降壓治療。使各個時段的血壓均得到良好控制是最終改善高血壓患者臨床預後的關鍵，要實現這一點就需要作用時間足夠長且能夠強效降壓的藥物，一些新型降壓藥物如ARB奧美沙坦在這方面有非常良好的表現。多項研究證實，奧美沙坦不僅有效控制24小時平均血壓，還能全面控制日間平均血壓、夜間平均血壓以及清晨血壓，是在考慮24小時血壓控制時可以優先考慮的一種降壓藥物。
《門診》：中國ABPM和HBPM的推廣工作方興未艾，許多患者因為額外診斷支出而不願意接受。據您了解，在ABPM等工具指導下治療相比傳統診室血壓測量並治療，究竟能帶來哪些具體獲益？目前英國是否將ABPM作為啟動降壓藥物治療之前的必要檢查？
Bryan Williams教授：在社區中，很多高血壓尤其是1期高血壓患者初期診室血壓可能正常，而實際上ABPM顯示有高血壓，因此ABPM的確將提高診斷的特異性。這是英國政府推薦醫生要做ABPM來評價是否需要啟動降壓藥物治療的原因。我們可能會認為這項檢查太昂貴但ABPM能夠排除白大衣高血壓，檢測出隱匿性高血壓，避免過度治療，同時篩查出那些需要治療的患者，因此成本效益是提高的，醫生和患者都喜歡採用這項檢查。我認為ABPM儀器成本應該降低，在這個現代科技時代，沒有理由一項檢查會如此昂貴，這有點不可思議。中國可以生產自己的動態血壓檢查儀器，將成本大大降低，那樣這項檢查很可能僅需要花費近百元，而不是現在這樣。
《門診》：與控制診室血壓相比，控制24小時血壓顯然更難。為實現24小時血壓控制，我們應如何選擇降壓藥物？
Bryan Williams教授：我們已經應用多年的降壓藥物並未被用於覆蓋整個24小時的血壓。因此，如果患者早上服藥，有時夜間血壓控制就不太好，而如果夜間服藥，有時日間血壓控制就不太好，因為這些藥物作用時間不能持續24小時。我們如今應用的很多新藥物有著更長的作用時間，因此無論清晨或夜間服用，整個24小時的血壓有得到更好控制的趨勢。除了剛提到的夜間血壓，另一個值得關注的現象是，當我們清晨醒來時，血壓往往會升高，而清晨血壓升高是卒中的良好預測因子，因此覆蓋整個24小時的血壓控制的確非常重要，這會使心臟病和卒中風險得到最大可能的降低。聯合用藥是實現24小時血壓控制不可避免的話題。我在今年發表的一篇文章中也提到，RAS抑製劑是現代降壓聯合治療的基礎。大多數高血壓患者在接受RAS抑製劑治療，我們可以選擇ACEI或ARB。但我認為，已有強有力的證據顯示，ARB作用時間更長，因此在控制24小時血壓方面優於ACEI，正因如此，我在臨床實踐中會傾向於應用ARB而不是ACEI來進行降壓治療。ARB類藥物有多種，其中奧美沙坦顯示出非常長的作用時間，對24小時血壓均能良好控制，這是我們醫師和患者在想要獲得24小時血壓控制時會選擇它的理由之一。如果單用ARB不夠，我們通常會選擇與鈣離子拮抗劑如氨氯地平聯合，如果還需要更多藥物，通常會加用利尿劑，這種聯合策略能夠提供很好的24小時血壓控制。臨床實踐中，多數高血壓患者需要至少兩種藥物聯合治療，但許多國家兩種藥物聯合應用不足，仍有許多患者僅服用一種藥物，如果兩種藥物聯用，血壓控制會更好。
《門診》：對HOPE-3研究結果的解讀，許多臨床醫師著重於降脂作為一級預防的重要性，對血壓關注較少，您對此如何看待？
Bryan Williams教授：如果患者有高血壓且在接受旨在降低卒中、心臟病和心力衰竭等心血管事件風險接的治療，毫無疑問，服用一種他汀類藥物將進一步降低其心臟病和卒中風險。在2003年ASCOT研究結果公布後，英國政府就推薦所有中高危高血壓患者應當自動接受他汀類藥物作為其治療的一部分，即使其膽固醇水平是正常的。因此，在我的診室中，對50歲以上的男性和60歲以上（因為女性風險較低）的女性高血壓患者，我都會處方一種他汀類藥物進行一級預防，這基本上是一個標準。我認為，在英國，接受高血壓治療的患者中70%甚至更多的人在接受他汀類藥物治療。因此，在二級預防以及高危患者的一級預防中，我們絕對應該使用他汀類藥物來降低風險。
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