成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南發布！

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種以睡眠打鼾伴呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現的睡眠呼吸疾病。中國醫師協會睡眠醫學專業委員會組織專家經過反覆討論，制定了《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》。以下為該指南中關於成人阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷和多學科治療推薦意見內容，供大家快速了解該指南。OSA的診斷和鑒別診斷1診斷標準滿足下述（A+B）或C。A：出現以下至少1項：（1）患者主訴睏倦、非恢復性睡眠、乏力或失眠；（2）因憋氣或喘息從睡眠中醒來；（3）同寢室或其他目擊者報告患者在睡眠期間存在習慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有；（4）已確診高血壓、心境障礙、認知功能障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。B：多導睡眠監測（PSG）或者睡眠中心外睡眠監測（OCST）證實監測期間發生呼吸事件≥5次／h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關性覺醒（RERAs）。C：PSG或者OCST證實監測期間發生呼吸事件≥15次／h，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs。【推薦意見】（1）推薦採用Epworth思睡評分（ESS）輔助評估日間思睡程度[1C]。（2）病因及併發症的評估應包括：①是否存在相關疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等[1B]；②有無併發症和合併症，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓、肺動脈高壓、肺心病、心律失常、腦血管意外、紅細胞增多症等[1B]；③有無合併其他睡眠疾病[1C]。2鑒別診斷（1）單純鼾症：夜間有不同程度打鼾，但無日間癥狀，PSG提示呼吸暫停低通氣指數（AHI）（2）中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）：患者PSG或OCST以中樞性事件為主，診斷標準為中樞性呼吸暫停低通氣指數≥5次／h，其中中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的50％以上。（3）肥胖低通氣綜合征：肥胖（BMI>30kg/m2）且清醒時動脈血CO2分（PaCO2）>45mmHg（1mmHg=0.133kPa），可出現明顯日間思睡，而打鼾可能不作為基本特徵，此類患者多可合併OSA。（4）睡眠相關肺泡低通氣：患者PSG或OCST顯示反覆SaO2下降，但無明確氣流阻塞，證實存在夜間高碳酸血症（PaCO2>55mmHg持續10min以上，或較清醒平卧位上升10mmHg且>50mmHg）可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫停或低通氣，則應診斷OSA或在OSA基礎上增加睡眠相關肺泡低通氣的診斷。（5）發作性睡病：主要臨床表現為難以克制的日間思睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據為多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）顯示快速眼動（REM）睡眠期起始的異常睡眠和平均入睡潛伏期＜8 min。鑒別時應注意詢問發病年齡、主要癥狀及PSG監測結果，同時應注意該病與OSA合併的可能性，避免漏診。（6）不寧腿綜合征和周期性腿動：不寧腿綜合征患者有日間睏倦、晚間難以控制的腿動，常伴異樣不適感，安靜或卧位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重。周期性腿動在入睡後出現，PSG監測具有典型特徵，但應與睡眠呼吸事件相關的腿動鑒別。後者經持續氣道正壓通氣（CPAP）治療後常可消失。通過詳細向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體和PSG監測結果可鑒別。（7）驚恐發作：夜間驚恐發作是睡眠中的喘氣與窒息的癥狀，與OSA憋氣癥狀類似。然而，夜間驚恐發作患者夜間PSG監測不顯示OSA特徵性的低通氣或低SaO2模式。驚恐發作的頻率較低，伴有強烈的自主覺醒，無過度睏倦，OSA患者通常無驚恐發作病史。（8）藥物或其他物質所致的失眠或思睡：物質使用和物質戒斷（包括藥物）可產生失眠或思睡。詳細的病史通常足以確認相關的物質／藥物，隨診可顯示物質／藥物停用後睡眠紊亂的改善。使用藥物的患者，如果有與OSA一致的癥狀和體征，應給予診斷。一般治療推薦意見（1）推薦對所有超重患者（BMI≥23 kg/m2）應鼓勵其減重；肥胖患者根據不同病情，減重方法可分為非手術治療和手術治療[1B]；（2）推薦OSA患者戒煙[1B]、戒酒、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物[2D]；（3）建議體位治療，包括側卧位睡眠、適當抬高床頭[2C]；（4）建議避免日間過度勞累，避免睡眠剝奪[2B]。無創氣道正壓通氣（NPPV）治療推薦意見（1）NPPV下作模式的選擇：①持續氣道正壓通氣（CPAP）為一線治療手段，包括合併心功能不全者[1A]；②自動持續氣道正壓通氣（APAP）適用於CPAP不耐受者、飲酒後OSA、體位及睡眠時相相關OSA、體質量增減顯著的患者等[1B]；③雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）適用於CPAP治療壓力超過15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、不能耐受CPAP者以及合併CSA或肺泡低通氣疾病，如慢阻肺、神經肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征[1B]。（2）壓力滴定：①PSG下整夜人工壓力滴定為金標準，可選用CPAP或BiPAP進行[1A]；②APAP和人工CPAP滴定對於無合併症的中重度OSA中的應用價值相同[1A]。氧療推薦意見（1）CPAP治療消除所有呼吸事件後，若SaO2仍有較大波動，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%，可輔以氧療[2B]；（2）對於合併慢阻肺、心力衰竭或神經肌肉疾患的OSA患者，首先需給予有效的治療模式如BiPAP，解除患者上氣道塌陷，消除阻塞性與中樞性呼吸事件及肺泡低通氣，可在此基礎上適當輔以氧療[2B]。口腔矯治器治療推薦意見（1）口腔矯治器可作為單純熟症和輕、中度患者的一線治療方法[1A]，可與手術或NPPV聯合應用治療重度OSA[1A]；（2）口腔矯治器治療時，需根據患者具體情況選擇或定製[2C]；（3）建議口腔矯治器治療前後均進行PSG監測[2C]；（4）建議頭顱定位側位片和曲面斷層片為常規影像學檢查[2B]；（5）口腔矯治器為長期醫療過程，推薦制定長期複診方案[1B]。外科治療推薦意見（一）鼻腔手術（1）單獨鼻腔手術並不能有效降低AHI，故不推薦作為OSA的一線治療[1B]；（2）鼻腔手術有助於降低鼻腔阻力從而提高CPAP治療依從性，但需注意保證鼻腔支架的穩定性，推薦術後再次行壓力滴定調整相關參數後繼續CPAP治療[1C]。（二）扁桃體及腺樣體切除術（1）推薦術前AHI（2）建議對患者進行鼻咽喉鏡檢查，發現腺樣體明顯肥大時，建議同期行腺樣體切除手術[2C]。（三）懸雍垂齶咽成形術（UPPP）（1）推薦用於治療非嚴重肥胖的中度或輕度OSA患者以及扁桃體Ⅱ度及以上肥大的重度OSA患者[1B]；（2）推薦同時進行雙側扁桃體切除術[1B]；（3）建議術前系統評估患者上氣道形態，可採用Friedman分型系統以及TCM手術療效評分預測系統預估手術療效[2B]；（4）推薦制定長期複診方案，術後跟蹤隨訪PSG[1C]。（四）軟齶植入術可用於治療BMI2且沒有任何其他解剖部位狹窄及OSA手術治療史的輕中度患者[2C]。（五）舌根及舌骨手術（1）舌根及舌骨手術推薦用於治療輕度至中度存在舌根平面狹窄的OSA患者[1B]。（2）舌根及舌骨手術與其他外科手術聯合進行，即多層面手術，可提高手術療效[2B]。（六）舌下神經刺激治療推薦用於治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不耐受患者[1B]。（七）牽引成骨術推薦用於顱頜骨畸形且需要大幅度成骨的成年嚴重OSA患者[1A]。（八）單頜手術（1）對於小頜畸形、上或下頜後縮所繼發的OSA患者行單頜手術治[1A]；（2）推薦單頜手術與正畸聯合治療[1A]。（九）雙頜前移術（1）推薦雙頜前移術作為嚴重頜骨畸形OSA、各種OSA手術失敗和肥胖重度OSA患者治療措施[1A]；（2）建議AHI>70次／h或BMI32～40kg/m2患者可行雙頜同期前牽引術治療[2C]。（十）減重代謝手術（BMS）（1）由於肥胖患者通常合併OSA和肥胖低通氣綜合征，可明顯增加術後併發症發生率和病死率，故推薦腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）[1B]。（2）推薦制定長期複診方案，術後跟蹤隨訪PSG以評估手術療效[1C]（十一）氣管切開術氣管切開術可單獨作為重度OSA的治療方式，但由於可導致生活質量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作[1A]。

註：OSA：阻塞性睡眠呼吸暫停；NPPV：無創氣道正壓通氣；PSG：多導睡眠監測；OCST：睡眠中心外睡眠檢測；AHI：呼吸暫停低通氣指數圖：OSA多學科聯合治療路徑圖

以上內容摘自：中國醫師協會睡眠醫學專業委員會.成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南.中華醫學雜誌.2018.98(24):1092-1014.【聲明：本文經《中華醫學雜誌》社有限責任公司授權醫脈通，僅限於非商業應用】
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