早期宮頸癌前哨淋巴結檢測的臨床應用進展

高碧燕 綜述 盧玉波 審校

（雲南省腫瘤醫院婦瘤科，雲南 昆明 650118）

【摘要】：廣泛全子宮切除加雙側盆腔淋巴清掃術是早期宮頸癌的規範手術模式，大部分早期宮頸癌患者雖然沒有盆腔淋巴轉移卻實施了盆腔淋巴清掃術，造成過度治療和不必要的損傷。如何預測早期宮頸癌的盆腔淋巴結受累狀況，據此來決定手術方式，減少併發症是早期宮頸癌手術治療中研究的重點。目前本文就早期子宮頸癌前哨淋巴結檢測的臨床應用研究進展做一簡要綜述。

【關鍵詞】：子宮頸癌；前哨淋巴結；

前哨淋巴結（Sentinel lymph node, SLN）的研究和臨床應用幾乎涉及到所有的實體腫瘤，尤其是對乳腺癌、黑色素瘤的研究較為成熟，近年來對早期宮頸癌SLN的研究和報道逐漸增多，有很好的臨床指導意義。

1 前哨淋巴結的概念和臨床意義

1977年Cabanas在對陰莖癌患者行陰莖背側淋巴管造影時發現背側淋巴首先引流到一組「特殊」的淋巴結，該淋巴結位於隱靜脈進入股靜脈的內上方，所有發生淋巴轉移的患者該淋巴結最先受侵，故將其命名為「前哨淋巴結」（Sentinel lymph node, SLN）。近年來國內外學者對乳腺癌、黑色素瘤、外陰癌和大腸癌進行前哨淋巴結活檢術（Sentinel lymph node biopsy, SLNB）取得了較大進展，有些學者甚至將SLNB作為乳腺癌的常規診療手段^【1】。研究顯示早期宮頸癌的SLNB也具有重要的臨床價值^【2、3】。溫放等^【4】認為宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，隨著普查手段的改進，早期宮頸癌的患者正在逐漸增多，目前治療多採用子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清除術,但淋巴結轉移率在I期及II期患者中最高達30%，這就使大多數無轉移的淋巴結受到了清除，這不僅易產生術後併發症,也影響了患者的免疫功能。為了更好地研究早期宮頸癌淋巴結轉移的規律，突出個體化治療特點，研究早期宮頸癌前哨淋巴結的檢測方法和臨床價值就顯得非常重要。安雲婷等^【5】 對305例I_a-II_b期宮頸癌行根治術結果發現盆腔淋巴結轉移率I_a期0%，I_b期9.8%，II_a期18.52%，II_b期57.15%，宮頸鱗癌8.2%，宮頸腺癌42.27%。而臨床上對早期宮頸癌（0期和I_a期除外）採用基本固定的規範手術模式是廣泛全子宮切除加雙側盆腔淋巴清掃術。這就意味有大部分病人在未發生盆腔淋巴結轉移的情況下實施了盆腔淋巴清掃術，手術既造成了血管和神經損傷、術後粘連、淋巴囊腫等併發症，同時健康淋巴結也被切除使淋巴系統的防禦功能受到破壞，往往得不償失。因此早期子宮頸癌的治療是否需要常規盆腔淋巴清掃，如何在術前、術中快速、準確地判斷淋巴結轉移的部位和數量以便選擇合理的手術方式，就成為人們普遍關心的問題。

2 前哨淋巴結活檢的方法

2.1 生物染料示蹤法 就是將生物藍色染料注射到腫瘤周圍組織使腫瘤周圍的淋巴管和淋巴結染色,在術中細緻解剖暴露淋巴管找到離原發腫瘤最近的藍色淋巴結(即前哨淋巴結)切除送檢。常用的生物染料主要有異硫藍（Isosulfan blue）和專利藍（Patent blue），該方法的優點是費用低廉、簡單易行，缺點是盲目性大、檢出率低，並且和手術醫師的操作方法、水平和經驗等因素密切相關。Dargent等^【6】 報道宮頸癌SLN檢出率100%，假陰性率為0%，平均檢出SLN個數1.8個。而 O^,Boyle等^【7】 報道宮頸癌SLN檢出率60%，假陰性率為25%，平均檢出SLN個數1.2個。二者差別明顯，究其原因主要與示蹤劑注射的時間、劑量、部位和示蹤劑的特性以及手術技巧和臨床經驗有關。

2.2 放射性膠體示蹤法 術前將放射性膠體（常用放射性膠體有^99mTC標記的硫膠體、銻膠體或人血白蛋白等）注射到原發腫瘤周圍組織，藥物隨淋巴管分布到附近淋巴結並在第一站內滯留數小時，由於放射性核素能發出r-射線，因此在術前行淋巴閃爍成像初步定位，術中用r-探測儀精確定位SLN後手術切除送檢。優點是相對於生物染料法檢出率高，假陰性率低，盲目性小，缺點是費用高，有放射性污染。Lantzsch等^【8】 用^99mTC-colloid示蹤劑檢測宮頸癌SLN檢出率92.9%，假陰性率為0%，平均檢出SLN個數1.9個；和O^,Boyle等^【7】 的報道相比較具有一定的優勢。

2.3 聯合示蹤檢測法 術前將放射性膠體注射到原發腫瘤周圍組織，然後再將生物染料注射到腫瘤四周，術中用r-探測儀探測SLN和測量所攝取的同位素的劑量，並暴露解剖出染色的淋巴管和淋巴結，二者相互補充以最大限度的檢出SLN。Levenback等^【9】 應用^99mTC-colloid和異硫藍聯合示蹤檢測39例宮頸癌患者SLN檢出率100%（39/39），假陰性率為12.5%(1/8)，平均檢出SLN個數為3.4個。Malur等^【10】 應用生物染料示蹤法，放射性膠體示蹤法和聯合示蹤檢測法三種檢測方法對50例I-IV期宮頸癌患者分三組進行研究結果顯示：聯合示蹤檢測法SLN敏感性、陰性預測值和準確率均達到100%，檢出率為90%；而生物染料示蹤法和放射性膠體示蹤法SLN檢出率分別為55.5%(5/9)和76.2%(16/21)，準確率分別為80%和100%；臨床期別的升高和存在明顯淋巴轉移者SLN檢出率有所降低，I期和II期患者SLN檢出率分別為78.6%和70.6%，究其原因可能與淋巴管被癌栓堵塞從而影響示蹤劑的分布和吸收，導致淋巴結內示蹤劑濃度偏低有關。聯合示蹤檢測法集中了前述兩種檢測法的優點，使SLN檢出率、陰性預測值和準確率有了顯著提高，具有較高的臨床實用價值，但也不可避免的增加了術者的工作量和患者的經濟負擔。

3 前哨淋巴結的病理學檢查

SLN是否能準確預測盆腔淋巴結轉移狀況，直接關係到手術方式的選擇、術後治療計劃的制定和實施，要提高準確率和預測值就必須提高SLN病理診斷的準確性。以往對大體標本及術中切除淋巴結僅行術中冰凍切片檢查或常規HE染色病理檢查，技術十分粗糙，經常出現假陰性，導致手術切除不徹底和術後治療困難，影響治療的規範性和完整性。文獻報道^【11】 由於檢查不細緻的原因可以使轉移癌的漏診率超過20%。連續切片、免疫組化染色和逆轉錄多聚酶鏈反應（RT-PCR）技術的聯合使用大大提高了病理檢查的陽性率，但因價格昂貴和費時長等因素目前還無法在臨床上常規運用，Ishida等^【12】 應用常規HE染色加免疫組化和RT-PCR三種方法聯合檢測乳腺癌SLN的微轉移灶，使假陰性率由7%降至2%，因此推薦使用三種方法聯合檢測以提高SLN病理診斷的準確性。

4 宮頸癌前哨淋巴結活檢存在的問題

4.1 SLN的名稱和定位問題 子宮頸癌淋巴轉移首先沿子宮頸旁淋巴轉移至子宮頸周圍，然後達閉孔、髂內、髂外等區域，而後匯入髂總、骶前和腹主動脈旁淋巴結^[13]。Malur等^[10] 報道宮頸癌淋巴結轉移最可能發生的區域是閉孔淋巴結(86%),其他依次為髂外淋巴結(22.9%)，髂內淋巴結(17.4%)，髂總淋巴結(12.7%)。而孫建衡^【14】 認為從理論上講前哨淋巴結是淋巴轉移的首站並距離原發灶最近，就解剖而言宮頸旁淋巴結距宮頸最近，有報道宮頸旁淋巴結轉移高達30%，但在實際操作中往往隨廣泛全子宮一起切除而被臨床和病理醫師忽略，所以宮頸旁淋巴結檢出率較低。同時宮頸淋巴引流可能存在多方向性或跳躍性轉移，因此宮頸癌患者很難預測SLN的常見部位，也不可能固定於某一特定位置從而增加了SLN檢測臨床應用的難度。

4.2 適應徵問題 目前多數學者^{【7、9、15】} 認為臨床分期早、腫瘤直徑≤4cm和無淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、壓迫等）者，SLN檢出率相對較高，反之會造成SLN檢出率偏低。Malur等^【10】 認為SLNB應排外妊娠、局部腫瘤較大（直徑＞3cm）和術前影像學檢查提示已存在局部淋巴轉移者；臨床期別太晚者因癌栓堵塞淋巴管影響示蹤劑的轉運、吸收和濃聚使SLN無法識別，或者癌栓堵塞改變了淋巴引流方向，使有淋巴轉移者無法識別而將無淋巴轉移者誤識別成SLN。同樣由於術前放射治療和化療可能會使SLN內癌轉移灶消失或影響SLN的吸收功能，而造成假陰性，該類病例是否需要排外還有待進一步研究。

3.3 醫師的專業技術水平 術者的專業水平、操作技巧和臨床經驗是取得手術成功的重要組成部分，文獻報道^【16】 受過正規培訓的醫師可以熟練識別90%-95%患者的SLN。因此，提高術者的專業技術水平，進行規範化培訓是成功開展前哨淋巴結活檢術的前提保證。

3.4 病理學檢查 目前術中冰凍的假陰性率較高，而連續切片、免疫組化染色和逆轉錄多聚酶鏈反應（RT-PCR）技術的聯合使用，雖然大大提高了病理檢查的陽性率，但價格昂貴和耗時長等原因無法在臨床上形成常規。如何在較短的時間內給臨床醫生提供可靠的病理結論是大家普遍關心的重點和難點，同時目前尚缺乏SLN病理學檢查的統一標準^【17】 。

綜上所述，子宮頸癌前哨淋巴結的臨床應用和研究正逐步受到大家的認同，但仍然有不少問題殛待解決，隨著前哨淋巴結檢測技術的不斷進步和大量臨床資料積累，希望在不遠的將來給宮頸癌患者一個更加合理的治療策略。

參考文獻（略）

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