名老中醫之路之(23 )何世英

治醫一生天津兒童醫院中醫科主任中華全國中醫學會理事何世英【作者簡介】何世英(1912～)，天津市人。早年自學中醫，一九三六年卒業於華北國醫學院並懸壺於天津。畢生致力於中醫內科和兒科，臨床經驗豐富。著有《兒科疾病》、《何世英兒科醫案》等。現任天津市政協委員、天津市科協常委、天津市中醫學會會長等職。我出身予貧苦家庭，小學卒業後，父親叫我去學徒，我不同意，勉強繼續升學。嗣因軍閥混戰，民不聊生，失業大軍日益擴大。為了免於凍餒，只好學點技術餬口，這是我當初學醫的目的。為什麼選學中醫呢?因為學西醫，一是學歷不夠，二是學不起。我先在一位中醫幫助下進行自學，前後背誦了《瀕湖脈學》、《藥性賦》、《本革備要》、《湯頭歌訣》，並淺嘗了《內經》，《傷寒》、《金匱》等書。後值施今墨先生創辦華北國醫學院登報招生，便在親友的資助下進入該校學習。進入華北國醫學院學習的第一天，施今墨先生在開學典禮上講話，指出兩點：一為中醫一般技術水平太低，濫竽充數較多。一經錯誤治療，雖然不見得馬上致命，但病情逐漸發展，以致最後死亡，而病人無法察覺，這就叫「庸醫殺人不用刀」。一為中醫必須發展提高，走科學化道路。它好比破舊王府，已經不適合時代的要求，如能利用原來良材改建為新式樓房，既壯觀又堅固實用，豈不更好?辦國醫學院的目的，就是要培養出骨幹力量改進中醫。施今墨老師的講話，對我影響很大。施先生認為，中醫應該走結合西醫、以西醫之長補充中醫之短的道路，主張中西醫學熔於一爐，不能有門戶之見。因此，在學校的課程安排上，是中西醫學齊頭並進，而以中醫為主。執講者皆當時醫界名宿，如周介人、朱壺山、方伯屏等。西醫課多由平大醫學院教師兼任。施先生由於診務繁重，僅擔任高年級醫案課並親帶實習。，由於學校成立較短，圖書館尚未建立，為了充分利用業餘時間多讀一些書籍，我每天下午下課後，到西四牌樓一帶街旁粥攤吃頓簡單晚飯，便到北海旁國立圖書館看書，一直到閉館。閱讀的書籍，除醫學典籍外，還瀏覽一些文學、歷史等書，堅持三年之久，筆記積累了百餘本。這個學校是四年制，當我上滿三年時，參加天津市官廳舉辦的中醫考試，僥倖考中併名列第一。在畢業以前，我就領照開業了，由於學校的特殊照顧，准許我參加畢業考試，並取得畢業證書。開業之後的考驗我正式開始行醫，是在一個藥店坐堂。當時自己感到很空虛，治病沒有把握。逢巧開業就遇到了三位疑難病人：第一位大概是心肌梗塞，來診時行走自若，只是稍感胸悶，精神比較緊張，但脈象未見特殊。病人回家後，葯未入煎，突然死亡。當我聽到死訊，一驚非小，及知尚未服藥，心情才平定下來。第二位病人是晚期肺結核已臨垂危。出診一次，並未回頭。病人與當時某名老中醫是朋友，這位老中醫為了考驗我的醫術，特向病家推薦。後來我知道原委，感到很羞愧。第三位病人是精神疾患，已經五年。症見經常嗝氣，兩手垂放，不能貼身和接觸外物，觸即打嗝。面部觥白虛腫，食欲不振，身軟無力，精神抑鬱悲觀，自謂必死。遍歷全市中西醫，治皆無效。我先後予以舒肝理脾、調氣降逆之劑治療十餘日，毫無效果。這三位病人給了我很大壓力，甚至使我產生了後悔不該學醫之念。但同時也使我想起《東萊博議》中「楚人操舟」的一段，認識到遇見逆風，正是對我的考驗和鍛煉。假若開頭就逢順風，極易產生輕敵思想，容易招致身敗名裂。最後認識到，正確對待困難和戰勝難關，才有可能提高技術水平。隨著思想的改變，也就開拓了新的思路。我認真分析了第三位疑難病症。根據具體症情，肯定是精神疾患。看來單獨靠藥物治療，已無能為力。朱丹溪曾有對精神疾患者「宜以人事為之，非單純藥石所能全治」之語，可見古代醫家也早有這樣的見解。當時發現病人每次打嗝，必先躬身低頭。我想病人如果主動不躬身低頭，則打嗝有可能控制住，但又考慮打不出嗝來，必然氣滯胸悶，那隻好說服病人了。於是我決定停開藥方，改做思想工作。首先對病人解釋不開藥方的原因及本病預後良好的道理，然後要求病人盡量剋制躬身低頭的習慣，鼓舞勇氣，挺胸豎頭，以不怕苦、不怕死的精神努力與疾病作鬥爭。試做一次，病人立感憋悶，痛苦難忍。鼓勵其回家繼續試做，並再三對病人講：「意志堅強與否，是決定這一痼疾能不能痊癒的關鍵。如努力為之，雖五年之病，旦夕可瘥。」經過病人自己的努力，堅持了兩天，打嗝基本停止?面容及精神也明顯好轉。後遇心情不快，間又發作，卒以意志堅決，終獲痊癒。這一病人的治療結果，使我受到極大的鼓舞，為以後努力提高技術，積極解決疑難病症，增強了勇氣。經方、時方與綜合運用在我早期臨床中比較地側重以六經辨證指導外感熱病及其變症，不少病人有顯著療效，深受患者好評，例如：患者，男，三十歲。素有痰飲留伏的哮喘宿根，困受外邪而複發，半月不解。中西醫藥罔效，病勢垂危，已準備後事。證見喘息鼻扇，張口抬肩，胸高氣短，頭汗如珠，面色發青，煩躁不安，舌苔白膩，兩脈滑大而數，沉取無力。據證論治，認屬痰氣交阻，閉塞氣道，邪盛正衰，肺氣欲絕。乃以扶正降逆定喘化痰之法，投麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉啼湯加重劑人蔘治之，葯未盡劑而喘已定。某老翁，初秋突發高熱，日瀉十餘次，中西(日醫)醫共治療三天無好轉，病勢危殆，乃約余診。見其精神恍惚，煩躁氣促，遍身熾熱有汗，泄下褐色水液而惡臭，腹痛不著，納呆不吐，溲少而赤，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑而數。當時按太陽陽明合病、挾熱下利之表裡證論治，而以葛根黃芩黃連湯冶之，一劑而瘥。一老婦年近古稀，外感高熱四天，熱退匝月，日夜不能合眼瞬息，西藥安眠、中藥安神俱無效。精神煩躁，痛苦難堪。舌質光紅而干，脈弦細而數。當時按少陰熱化、水火未濟，而以黃連阿膠湯治之，一劑酣睡，再劑乃安眠。又患者，男，五十歲。先發熱十天，退熱後二十天不飲，不食，不語，仰卧，昏睡而不閉日，有時長出氣，半月無大便，舌苔白膩遍布，兩手俱無脈。中西醫均拒絕治療，已備好衾棒，等待氣絕。余按邪熱內陷、痰熱鬱結、阻滯中脘、氣機痞塞論治，而予小陷胸湯原方。服後二小時，病人即能閉目深睡，減少了長出氣。翌晨突然坐起，訴飢餓，索食物，家人反而驚懼，以為「迴光返照」。疑懼稍定，姑與之食，見其食後又安睡，知其已有生望，於是由懼轉喜，再邀複診。繼續以小陷胸湯加元明粉予之，翌日得暢便。由此神態自如，其病若失。經方用之得當，效如稃鼓，這是歷代醫家共同的體驗。但我通過臨床認識到，同於經方一隅，是不能解決一切外感熱病的。在某些情況下，必須用溫病辨證及應用時方才能取得效果。例如神昏一症，完全按照《傷寒論》胃家實處理，是不符合實際的。又如外感熱病初期之屬於溫病的，依然堅持「一汗不解，可以再汗」，及「下不厭遲」的原則，也是不合理的。更以流行性乙型腦炎為例，如以六經辨證，則只能受到陽明經證的局限。在把好乙腦三關(高熱、驚撇、呼吸衰竭)中，即使對退高熱有利，但也不能控制驚厥和呼吸衰竭，何況乙腦在臨床上常表現為暑溫證和濕溫證不同的類型。所有這些，都不是六經辨證所能指導，也不是單用經方所能解決的。由於歷史的條件，《傷寒論》決不可能概括萬病，它的理法方葯，也決不可能完全適用於一切外感熱病。溫病的學說是在《傷寒論》基礎上發展起來的，兩者都代表外感熱病。從整個發病過程中，由初期、中期到末期，都有其不同的臨床特點。可以說，傷寒與溫病是外感熱病的兩大類型，每一類型包括若干病種，同一病種也可能在病程中出現不同的類型。這兩個類型既有所區別，又各有特點，而且它們的理論核心，都是落實副臟腑經絡之上，《傷寒論》一些方荊，仍為溫病所沿用。因此，六經、三焦、衛氣營血辨征應該密切地結合在一起。根據具體病情，靈活掌握，經方、時方統一運用，不應繼續存在幾百年來所謂寒溫門戶之見。個人早期臨床既在經方上有所收穫，但以後也常應用時方而收效。因此，我個人既不是經方派，更不是時方派，而是綜合派。繼承師學與獨立思考施今墨先生治病，博採古今南北各家之長，遇有疑難之症，必參合醫理，窮源溯流，深思巧構，療效突出。其臨床特點很多，外感內傷均所擅長。舉如急性傳染病、呼吸、消化、循環、泌尿，特別對神經系統疾患，均有獨到之處。施師尤擅長婦科，特別注意調理氣血，強調「氣以帥血，理血必先理氣」之旨。對功能性子宮出血、子宮脫垂、閉經、滑胎、妊娠惡阻、盆腔急慢性疾患等，療效極為顯著。施師處方，喜開「對葯」，如厚朴花與玳玳花連用，大生地與大熟地連用，砂仁殼與豆蔻殼連用，蒼朮與白朮連用等。用藥劑量非常謹慎，麻黃均用蜜炙且份量極微，一般O．9～1．5克，很少用至3克。常諄諄告誡同學慎用葛根，必要時以青蒿代之。我多年來秉承師法，每獲良技，但有時也要跳出老師的框子。施師慎用葛根，而我經常慣用，並無副作用發生。施師對某些葯使用劑量甚微，而我根據病情需要，往往超量應用始能奏效。例如施師用葶藶子經常不超過1．5克，而我則用至9克。又如麻黃定喘，對急性呼吸道疾患，雖小量亦效，但對慢性者，墨守微量，往往無濟於事。施師治療頭風證中的神經性頭痛，喜用蟲類平肝熄風葯，一般地用地龍、殭蠶，稍重用全蠍，特重用蜈蚣。施師用蜈蚣，每劑從未超過一條，我則根據病情需要，每劑最多用至十六條，並未發生中毒反應。舉例如下；宋××，男，三十一歲，某麵粉廠工人。1956年2月15日初診：頭痛四周，陣發性，痛時劇烈難忍。一周前頭痛突然昏例，手足厥冷，當時由廠醫送往某醫院曬系科住院檢查。醫院考慮腦腫瘤，決定開顱探查。患者不同意手術，於術前一日自動出院來診。當時精神緊張，頭痛時額汗如珠，常有幻視，夜夢紛紜，不能酣睡。舌質暗紅，苔少，脈象弦數。證屬肝風上擾，頭風重證。宜鎮肝熄風。處方：天麻、猛薟草、菊花、白蒺藜各g克，桑寄生15克，代赭石18克，山慈菇0克，鍛磁石30克，川連、膽草各4．5克，蜈蚣3條，全蠍g克，水煎眼。 上方加減服至2月28日，頭痛好轉，但頭部有時有上撞感。睡眠時間略長，但夢多、幻視已輕，脈象弦數轉緩。改定處方：紫石英24克，鍛磁石30克，生龍齒、代赭石、茺蔚子各15克，生石決明30克，全蠍9克，殭蠶、膽草各4．5克，菊花、地、坨、勾藤、天麻、稀薟草各9克，蜈蚣4條。2月28日起，依上方加減服至4月4日一個多月中，蜈蚣用量陸續增至16條，頭痛全止。再服五、六劑後逐步減量。一般情況仍好，乃停葯觀察，後封某醫院腦系科複查，已無陽性體征，恢復工作。當然，在臨床方面，每人經歷不同，故有不同的經驗積累。但是新的經驗積累，必然是在前人的基礎上建立起來的。如我喜用葛根，系我的啟蒙老師天津市已故名醫陳澤東親傳。陳老以善用溫燥葯而聞名，里證動輒姜、附、桂，表證常用蘇(蘇葉代替麻黃)、葛、柴。我雖然投入施門，但對陳派用藥已先入為主，故對施師深惡葛根，反滋疑竇，而我以後在長期臨床體驗中，葛根用之得法，其妙無窮。因此，兼采各家之長，又要獨立思考、推陳出新，才是治學治醫的必由之路。兒科特點與提高方向在我學醫時對兒科比較感興趣。學校聘請施師胞兄光致先生主講兒科。光老對兒科很有造詣，臨床經驗豐富，個人受益匪淺。自專業兒科後，發現存在許多閥題阻礙著中醫兒科的發展，其中最為突出的是劑型問題。小兒服湯藥很不方便，煎多了無法吞服，煎少了又容易炭化。其實這一實際問題，早就引起古代一世紀《小兒葯證直訣》中所載一百二十四方屬於丸、散、膏、服易用的劑型。這種適應小兒疾病服藥傳統有效方法，是應該繼承的.過去雖有一些兒科古方和驗方刪改，多數盛稱百病皆冶，療效不專。解放後經過審訂，淘汰了一些品種，現有僅能治療小兒部分疾病，大部分疾病缺少專葯。為了解決這一問題，從一九六0年開始，總結個人經驗，篩選出療效比較滿意的方劑，由本單位製成便於服用的成藥，包括片、丸、糖顆粒、糖漿、水劑、散劑、軟膏等二十餘種，一般常見病幾乎都有專葯(參閱《中醫雜誌})1965，11、12兩期)。其中大部分作了系統地臨床觀察，並反覆修正了配方，經過長期臨床應用，頗受患兒及家屬的歡迎。當然，成藥有它的局限性，至於病情複雜等特殊情況，仍需要服用湯藥，不能削足適履。配製成藥的目的，固然是解決劑型問題，但更重要的是提高臨床療效。以最常見的急性扁桃腺炎來說，由於對抗菌素敏感的減弱，有些病兒往往服用西藥多日不能解熱而轉看中醫。我觀察到患本病的小兒，除局部病變及全身的高熱外，多數伴有口唇特紅、臍腹疼痛、大便秘結等特徵，這是西醫兒科教材所沒有，中醫兒科教材有也敘述不全的。從患兒多數舌紅、苔薄黃、脈弦數來看，風熱相搏，來勢甚暴，其病機則里熱偏重。據此治以清熱解毒、化瘀通便，配製成「清降丸」一葯。服後一般翌日或當日必大便，便後熱退，局灶隨之改善。僅此一葯的推廣使用，便節省了大量的抗菌素。中醫兒科也存在診查方法問題。兒科又稱啞科，既不能自訴病情，家屬反映情況也不見得完全可靠；小兒精神容易激動，脈象也不穩定}兒科特殊診法的指紋觀察，又難以掌握標準。因此，中醫兒科診查方法必須擴大，診查指標要求盡量客觀化，應適當結合西醫診查方法。幾十年前中醫兒科很少使用體溫表，現在不是普遍應用了嗎?為了便於了解呼吸道疾患病情輕重以及心功情況，沒有理由拒絕採用聽診器。為了有利於鑒別診斷，根據需要，還應作必要的化驗室檢查及其它檢查。如腎炎，當臨床癥狀已經消失，而尿化驗仍不正常，如果只憑臨床現象，主觀認為痊癒，豈不誤事?從病人實際出發，我認為中醫兒科工作者必須打破保守，虛心採用西醫之長，補中醫之短，才能有助於提高療效。中醫兒科當前存在的最嚴重問題，是沒有接觸急症及急性傳染病的機會。像我單位門診急症中醫不能插手不說，由於未建立傳染病科，平日既不收也不看急性傳染病(只夏秋季開病房收治乙腦)。中醫兒科本來長於治療麻疹，現在也看不到了，經驗成為書本上的空談。長此以往，確實要像有人指責的那樣：中醫不會治急病。上舉三點，前兩者可以通過中醫本身努力來改進，但最後一點，涉及某些問題，則無能為力。從長遠看，這一點能否改進，是關係到中醫兒科能不能長期存在的重大問題。揚長避短與發揮優勢診斷明確，應急措施多，是西醫之長；辨證施治，靈活性強，是中醫特點。兩者結合起來，揚長避短，發揮優勢，就能提高臨床療效。以收治乙腦為例，從一九七三至一九七八年間統計我單位共收治乙腦三百六十二例，通過中西醫結合以中藥治療為主，平均病死率僅2．89，6(參閱《天津醫藥》1980．7，「流行性乙型腦炎的中醫治療體會」)。中醫中藥單獨治療急性傳染病，療效還是比較滿意的。一九五九年津市白喉流行，我單位接受臨時收治任務。因白喉類毒素供應不足，除開兩個西醫病房外，又開了一個中醫病房，專以中藥治療。當時合併症很多(主要是心肌炎)，症勢險惡。我在臨床觀察中，發現這年白喉病兒有如下特徵：發熱不高，日暮較甚，既不惡寒，也不惡熱，身軟無力，口乾不喜飲水，咳嗽無痰，咽痛不重，舌質光紅微干，脈弦細而數等，無一不切合陰虛證。前人認為陰虛肺燥是白喉發病的病理基礎，是完全符合實際的。於是在治療上便確定以「養陰救燥」為治則，並以吹喉葯配合湯劑治療。對於合併心肌炎，則按病情輕重，辨證論治處理。這個病房共收治白喉病兒一百零七例，僅一例死於合併心肌炎，臨床呈現陰分已竭，陽氣虛脫的嚴重敗象。另外，有兩例病兒合併皮膚白喉(瘡面培葬證實)而以吹喉葯外用，迅速取得膿消瘡愈的意外斂果(參閱「天津醫藥雜誌》1960．7，「中藥治療白喉107例初步總結」)。這裡附帶說明，在治療白喉的西醫病房中，不少患兒對白喉類毒素過敏，而改用中藥治療，無一例失敗。中醫兒科在臨床上有很多經驗可以補充現代西醫兒科之不及。例如腸麻痹症，西醫常需肛管排氣，而效果有時不理想。中醫辨證有屬肺氣不宣，大腸雍滯的實證，也有脾陽虛衰，運化失調的虛證。我對前者常用「小兒一捻金」或「牛黃奪病散」收效，後者則以溫脾消脹之劑取勝。清熱利濕治療新生兒高膽脂血症，涼血散瘀加鎮攝治療過敏性紫癜}清熱解毒，逐瘀化濁之治療肺膿瘍；淡滲去濕，驅風止癢治頑固性皮膚過敏性疾患等，療效均比較突出。又如腦症昏迷病人的尿閉，不論程度輕重，只要指壓利尿點(病兒仰卧取平，從臍眼至恥骨聯合上緣，連一直線，在二分之一交點處)，立即排尿，而且通暢徹底。自從我在《天津醫藥雜誌》1965年7期發表「指壓利尿法治療昏迷病兒伴發屎瀦留八十例臨球觀察」一文後，我單位迅速推廣，醫護均能掌握，一直到現在，重複可靠，效果顯著。
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