大柴胡湯又顯神通江湖醫俠

大柴胡湯又顯神通2009年10月31日晚我正在南京中醫藥大學參加經方網友的聚會，接到妻子堂妹電話，訴乃父突發脘腹劇痛，問我如何處理？山河阻隔，鞭長莫及，當即囑趕緊送醫院，第二日中午我未來的及與諸君師友告別即匆匆往回趕，待到家時已是次日九點多，患者已在泰和縣紅十字醫院住院輸液治療，相關檢查如下：11月1日，泰和縣紅十字會醫院彩超醫學影像報告單示超聲所見：肝臟大小形態正常，包膜完整，肝緣正常，內回聲光點細小，分布均勻，肝內血管走行清晰，門靜脈內徑正常，CDFI未見明顯異常血流信號。膽囊大小約132*52mm，壁毛糙，厚約4mm，囊內見範圍約42*36mm超低回聲緻密光點，可見移動，膽總管5mm。胰腺顯示不滿意，脾大小形態正常，包膜完整，回聲均勻，脾門靜脈內徑正常，雙腎大小形態正常，腎輪廓線連續，腎實質及集合系統結構清晰，集合部分未見分離，CDFI:未見明顯異常血流信號。雙輸尿管未見擴張。膀胱充盈良好，未見明顯異常光團回聲。前列腺大小約42*36*29mm，體積稍大，形態正常，輪廓清，實質回聲欠均勻。診斷意見：1.膽囊體積增大，囊內異常回聲-----急性膽囊炎並發炎性物沉積？建議複查2.前列腺稍大。3.胰腺顯示不滿意，建議複查。生化檢查示：總膽紅素40.2直接膽紅素14.1 間接膽紅素26.1谷丙醯基轉氨酶67.4 鹼性磷酸酶52.1 白蛋白55.4 葡萄糖7.80患者年60，為退休幹部，生活條件優越，嗜酒，平時喜食肥甘油膩，但身體壯實，有皮膚病史。。在泰和縣紅十字會醫院住院兩日，病情無改善且呈加重趨勢，於11月3日轉到條件較好的泰和縣人民醫院重新檢查。彩色多普勒超聲檢查示：肝臟大小形態正常，表面光滑，邊緣銳利，肝實質回聲均勻，肝內未見佔位性病變，肝內管道結構顯示清晰，門靜脈寬10mm. CDFI示:未見異常彩色血流信號。膽囊大小117mm*66mm，體積明顯增大，呈茄形，囊壁厚6mm，輪廓尚清，其內可見密集的點狀回聲，膽囊周圍可見微量液性暗區。脾臟形態大小正常，回聲細小均勻，其內未見異常。胰腺形態大小正常，回聲均勻，胰管不擴張，其內未見明顯異常。超聲提示：1.膽囊張力增大，鼻毛糙，考慮急性膽囊炎。不排除外膽囊管梗阻可能性。2.肝臟、脾臟、胰腺未見明顯異常。心電圖檢查示：竇性心律，房性早搏T波倒置生化檢查示：總膽紅素54.6直接膽紅素13.6 間接膽紅素26.1 球蛋白39.8白球比例1.1 谷氨醯轉酞酶95 葡萄糖7.62血象示：白細胞13.2 淋巴細胞比率9.1 中性粒細胞比率84.9單核細胞數1.2中性粒細胞10.8 平均血紅蛋白31.9平均血小板體積6.611月3日，患者在紅十字醫院治療已三天，右脅疼痛不減，黃疸有趨重之勢，家人商量在輸液消炎的同時，由我開方加用中藥。診時見脈左寸沉細、關尺弦滑，右寸沉滑、關弦滑、尺弦滑偏緊。舌淡紫。訴劍突下偏右疼痛，三日來疼痛有增無減，惡寒，無明顯口渴、口苦、小便黃、大便一日未解但軟。處方大柴胡湯加味：柴胡30黃芩30法半夏15枳實10大黃15芒硝20(另包，後下)厚朴15甘草6瓜蔞皮30白芍15赤芍15 蒲公英30三劑日服三四次。服藥當晚即腹瀉數次，疼痛減輕，欲食但不敢吃。囑飲食要清淡。11月5日晚，患者飢餓難忍，食榨菜炒肉絲，復又右脅疼痛劇烈發作，十分恐懼，於當晚九時許入住紅十字醫院輸液止痛。11月6日早晨紅十字會醫院生化檢測示：總膽紅素28.4直接膽紅素16.8化驗結果與前相比，指標大有改善，但疼痛癥狀毫無減輕。家人商量停用中藥，決定到泰和縣人民醫院外一科住院，作CT複查：圖像所見：上腹部：肝臟大小形態正常，肝內密度均勻，未見局灶性密度異常，肝內血管走行正常，肝內外膽管無擴張，脾不大，膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，毛糙不整，膽管頸部似見一點狀高密結石影，膽囊窩內見少許液體影，胰腺大小形態及密度正常，雙側腎臟對稱，大小及形態正常，未見局灶性密度異常，腹膜後未見腫大淋巴結。印象：慢性膽囊炎並膽囊結石11月7日 泰和縣人民醫院生化檢查示： 009/11/7總膽紅素64直接膽紅素35.7 間接膽紅素48.3白蛋白31.8球蛋白36.2白球比例0.9谷丙轉氨酶50穀草轉氨酶69鹼性磷酸酶207谷丙醯轉酞酶455總膽汁酸141.3葡萄糖8.97，澱粉酶（尿） 485尿檢示：葡萄糖2+膽紅素2+酮體1+比重>=1.03蛋白2+亞硝酸鹽陽性白細胞1+白細胞4.00 乙肝核心抗體陽性。血常規：白細胞10.9淋巴細胞比率4.8中性粒細胞比率93.4淋巴細胞數0.5中性粒細胞10.2 平均血紅蛋白量32.211月8 日疼痛劇烈，點滴解痙止痛、消炎利膽葯均無效，需藉助消炎痛栓才稍得緩解，但腹脹滿，拒按，已兩日未解大便，小便黃，口渴欲飲。 泰和縣人民醫院彩超檢查示：肝臟大小形態正常，左肝大小為80mm，右肝大小為154mm*122mm，表面平滑，邊緣銳利，肝實質回聲不均勻，光點增粗，肝內未見佔位性病變，肝內管道結構顯示清晰，門靜脈寬11mm,CDIF:未見異常彩色血流信號。左右肝內均可見擴張的肝內膽管回聲。膽囊大小110mm*65mm，體積增大，輪廓清晰，壁毛糙，厚約5mm，其內可見出息不均的點狀回聲，後方無聲影，改變體位後可見變形移位。膽總管內徑11mm，下段見一大小為12mm*9mm強回聲。脾臟形態大小正常，回聲細小均勻，其內未見異常。胰腺形態大小正常，回聲均勻，胰管不擴張，其內未見明顯異常。超聲提示：1.肝腫大2.膽囊高張，肝內膽管擴張。3膽總管上段擴張，下端結石。4脾、胰腺未見明顯異常。病情嚴重，住院醫師囑準備手術，考慮手術方式較複雜，我與其商量，繼續輸液，做好隨時手術的準備，決定讓患者再服中藥一次，若不效則次日一早轉院南昌手術。繼用大柴胡湯合茵陳術附湯加味，處方如下：柴胡30黃芩30赤芍30白芍30半夏15生薑30枳實15枳殼15大棗15大黃15芒硝20（後下）茵陳15內金30鬱金30附片6白朮15 兩劑 ，煎成6包，每包200ml。囑不拘時服，得下則止。從中午至晚上8點許，服下中藥汁600ml，先寒戰後高熱，體溫達40°口渴欲飲，腹痛陣發如絞，在9點30分左右，開始大泄，瀉下三四次後，體溫漸降，腹痛亦輕。 第二天一早，患者感覺死裡逃生，一身輕鬆，仍擔心結石未下，還是去了南昌大學一附院檢查。B超示：肝回聲不均勻，緻密，前方增強，後方衰減。血管欠清晰，門脈內徑1.0cm。膽囊大小約7.7*3.7cm，壁毛糙增厚約0.6cm，膽總管內徑0.7cm，所顯示段清晰。脾臟回聲均勻。胰腺回聲均勻，膽囊內可探及密集的點狀回聲，沉積在膽囊的後壁，可移動。超聲診斷：1.脂肪肝2膽囊炎，膽囊內膽汁淤積。3脾臟回聲均勻，4胰腺回聲均勻。11月10日，結石已無蹤影，大家欣喜萬分。再診：脈左關弦寸尺弦稍沉，右脈弦細稍滑，舌青水滑，苔淺灰膩。鞏膜中度黃染，小便黃，大便未解。茵陳30梔子10大黃15附片10白朮15鬱金15蒲公英20赤芍30木香15南山楂20豬苓15澤瀉15茯苓15炒麥芽20青皮10陳皮10葛根30瓜蔞皮30枳實10枳殼10黃連10甘草6 內金20三劑日服三次。按：本案病情不算複雜，但病勢急危，藉助各項檢查手段，病位及其發展趨勢也一目了然，可治療仍是一波三折，先是結石在膽囊、嵌夾在膽頸管，以化痰通腑法取大柴胡湯加味，利膽促排，結石才得以下移於膽總管下段，此時只需窮追猛打，就可以解決問題的。但患者恐懼疼痛，加上那些作檢查的、看結果的西醫都強調必須確診後手術治療，患者信心不足，放棄中藥治療。然而在了解了結石竟然有「12mm*9mm」而膽總管內徑才「11mm」，且位於膽管的下段之後 ，西醫礙於手術方式和實施手術的風險徵求家屬意見時，患者本人及家屬才決定再服中藥一搏。其實此前我常取大柴胡湯加味治療此類急危重症，療效自在意料之中。在不久前的「經方沙龍」病案討論時，我介紹了一例膽道蛔蟲症的驗案，應用的方法思路與此案大同小異，都是大柴胡湯的化裁加味，所以我說本案是「大柴胡湯又顯神通」了。
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