男性中老年保健的幾個問題

(2012-07-03 11:47:55標籤：雜談分類：性科學

作者：張思孝等男性、老齡化與健康我們在探討老齡化與健康的問題時，不可能拋開性別的因素。以往人們在談到健康的問題時，經常把性別因素當成女性因素的同義詞。雖然女性遭受疾病和傷殘的可能性比男性更大，但是男性的平均壽命卻低於女性，造成這種結果的原因還不十分清楚。與對婦女的社會地位和健康狀況的關注程度相比，對男性健康狀況的關注程度還遠遠不夠。男性仍有較高的發病率和死亡率。在世界上大部分地區，男性的壽命比女性明顯地要短。長期以來對於男性老齡化問題的常規醫療措施、醫療行為和社會科學缺少足夠的重視，更重要的是缺少不同學科之間的合作。各種致病及致死原因均需很長時間起效，因此，早期的預防是非常必要的，如肺癌、缺血性心臟病、高血壓和中風均需強調早期的預防。對於前列腺癌、結腸直腸癌和骨質疏鬆症等老年人群中發病率較高的疾病，早期的診斷性檢測，如適當的、階段性的化驗檢查（如前列腺特異抗原—PSA）和篩查，將對後期預防和自我保健起到重要的作用。很多與男性有關的健康問題，如體質的變化、脂肪分布的改變、肌肉無力、尿失禁、認知功能缺失、抑鬱症以及性功能障礙等，如果醫生和社會對之有普遍的認識，就能做到早期檢查和治療，這將能有效地減少老年男性的發病率，降低體質衰弱的程度和對他人的依賴，提高其生活質量，並減少醫療開支。通常，女性就診的頻率是男性的1.5倍，這就使她們能在早期發現健康問題。而男性大都在疾病的較晚期才尋求醫療服務，所以其醫療費用一般較女性高。男性就診通常是尋求治療，而女性就診更多的是尋求預防保健。當談及與年齡相關的問題時，常常很難區分以下內容：（1）主要由基因決定的自然衰老過程（目前還難以改變的）。（2）由環境和發育因素決定的加快衰老的因素（可以改變的）。（3）急性、慢性或間發的疾病（可以預防、延緩或治癒的）。衰老本身就意味著勞動能力的降低、身體活力的減少，以及發病率的增高。通常這些疾病包括：心血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾患、退行性和代謝性疾病（關節病、糖尿病、骨質疏鬆症等）、視力和聽力減退、焦慮、抑鬱和睡眠不良、性功能障礙、各種痴呆症（如阿爾茲海默病等）。抑鬱症是危害老年男性最常見的精神疾患，目前對其診斷及治療還很不夠。該病的複發率很高，並與死亡率明顯增高有關。抑鬱症與身體疾患有密切的關係，而且身體疾患的出現使得抑鬱症的診斷變得更困難。在曾經試圖或有過自殺行為的老年男性中，大約有90%的人患有抑鬱症。這些人或者沒有被診斷，或者沒有得到充分的治療。如果男性抑鬱症仍得不到足夠的重視，其發病率將繼續增高。隨著年齡的增長，認知能力的下降是不可避免的，但是大腦半球高級皮層功能的損害是可以延緩的。在女性，激素替代療法可以延緩阿爾茲海默病的發生。現在，當務之急是找到適合於男性的治療方法。痴呆症是一個重要的公共健康問題，其發病率較高，病人將失去獨立生活能力、喪失尊嚴，甚至只能住老人院。嚴重痴呆症的發病率隨年齡的不斷增加，從65—74歲的1%，到75—84歲的7%，甚至85歲後的25%。伴隨著對雄激素、雌激素和生長激素生物利用度的降低，老年男性肌肉骨骼的重量以及肌肉的力量也降低，骨骼重量的減少使得老年男性容易發生骨質疏鬆和股骨頸骨折。正如雄激素對於女性那樣，老年男性血清中睾酮水平的降低可能引起骨密度降低。男性骨質疏鬆的發生比女性大約要晚十年，這是由於男性平均骨重量增高，而且老年男性雄激素的分泌較絕經以後的婦女明顯要高。另外，老年人體內脂肪增多，同時其脂肪從外周向中心再分布。對提供公共健康的人員進行有關男性疾病早期診斷的培訓是非常必要的，這將減少許多與年齡相關疾病的發病率、死亡率和醫療開支。許多男性由於缺少相關的知識或某種心理原因不願意去健康中心就診。婦科醫生作為專門治療婦女疾病的醫生已有100多年的歷史，婦科醫生已成為婦女們從青春期到絕經期的「健康衛士」。現代的婦科醫生不僅為婦女治療疾病，還參與疾病的預防，以及維護婦女的健康狀態。而男性的健康保健只限於特定器官疾病的治療，並由各種不同的醫療專業和亞專業負責。沒有一個醫療亞專業能夠保證高質量的男性健康保健，這包括疾病的治療和預防、健康狀態的維護和生活質量的保障。ISSAM和男科學會應組織和負擔起這方面的任務。性功能障礙與性慾「只要活著，就有希望」。性慾、性喚起、性表現和性生活力均隨著年齡的增長明顯地降低。50歲以上的男性陽痿的發病率有明顯的增高，性活力降低的原因包括勃起功能障礙（ED）、性慾減退（部分由於雄激素減少）、缺少性伴、慢性疾病和／或不同的社會及環境因素。有研究顯示，性生活力水平較高的老年男性的血清睾酮水平較高。健康方面的專家、教育家和老年男性們已經逐漸認識到性慾、性興趣、性能力和性樂趣是能夠貫穿終生的。另外還發現，掌握性的知識明顯地有助於性滿意度的提高，對性活動持久的興趣也有利於身心健康。陰莖夜間膨脹的頻率、持續時間和程度隨著年齡的增長明顯地降低，同時伴隨的是睾酮的生物利用度顯著降低和代償性的黃體生成素升高，這表明衰老與性腺功能的降低有關。據估計，全世界1億以上的男性有不同程度的勃起功能障礙。馬薩諸塞州男性老年化研究組報道，在波士頓地區40—70歲的老年男性中，輕度及完全性勃起功能障礙者至少佔52%。勃起是在激素調控下的神經血管活動，它包括海綿體動脈的擴張、小梁平滑肌的舒張和靜脈的關閉。勃起功能障礙主要的原因有高血壓、糖尿病和心臟病，老年男性常見的抑鬱症也是勃起功能障礙的一個重要病因。抗抑鬱藥物的使用雖可緩解抑鬱癥狀，但其本身又會加重勃起功能障礙，因此抗抑鬱藥物的使用應謹慎，對每一種藥品的使用和每一位病人的用藥應權衡利弊。還應注意，泌尿生殖系統和結腸的手術經常會導致勃起功能障礙，任何可能的情況下，都應採用避開神經的手術方式，以減少勃起功能障礙的發生率，而且就此應在治療之前與病人協商好。許多藥物，特別是抗高血壓和精神病類藥物，可以導致不同程度的勃起功能障礙。當關注老年男性的生活質量時，不能忽視對性功能的維護、恢復和改善。近年來在基礎和臨床研究方面的突破，發展了勃起功能障礙的治療方法。這些包括一些新的海綿體內、尿道內藥物和口服藥物的應用，勃起功能障礙的治療只應在對病人進行恰當的評估後，由具備良好的專業知識及臨床診斷和治療技能的醫生來進行。改善及維持老年男性健康的工作「沒有哪個醫生能阻止衰老；但好的醫生能延緩衰老。」只要讓男性知道預防性健康保健在延長生命、改善生活質量方面的價值，他們都會願意參加健康普查。要達到這一目的，必須做到以下幾點：（1）有一批能了解、引導、教育和處理老年男性健康問題的醫學專家；（2）提供更多有關男性衰老過程的知識，並以積極的方式宣傳和推動老齡化事業，接受教育和自我教育，成立自助組織並代表老齡社會進行積極的倡導；（3）制定一整套計劃，使男性很好地了解並積極地控制自身的健康狀況和社會環境的健康狀況；（4）獲得基本的流行病學資料，加強有關老年男性健康的基礎及臨床研究；（5）評估與年齡有關的營養需求；（6）制定鍛煉計劃，進行維護心臟功能的有氧運動和鍛煉特定肌群的有氧運動；（7）開發和評估新的和已改良的藥物，用於預防和治療與衰老有關的病理改變。為此，應大力支持有關的政府與非政府組織、性醫療保健及企業，推動地方、國家及世界範圍內的老年男性健康事業。中老年男子部分性雄激素缺乏綜合征（PADAM）的診斷和治療男子更年期綜合征（Male　climateric）的臨床表現為：神經功能紊亂、抑鬱、記憶力減退、注意力不集中、容易疲勞、失眠、潮熱、出汗和性功能減退等。由於雄激素水平隨年齡增長逐漸下降，有非常大的個體差異，且並非所有的老年男子都會有臨床意義的睾丸功能減退，1994年歐洲的男科學研討會上將其更名為「中老年男子部分性雄激素缺乏綜合征（Partial androgen deficiency of the aging male，PADAM）」。年齡老化對男子生殖系統的影響年齡老化對睾酮分泌的影響，對88篇發表文獻的資料分析表明，年齡與睾酮相關範圍為－0.68——+0.68，為中等度相關，睾酮水平有較大差異，血清總睾酮在老年男子喪失晝夜節律，無早晨分泌高峰。生物可利用睾酮（Bio-T，包括遊離睾酮和白蛋白結合睾酮）隨年齡的增長而逐漸下降，而性激素結合球蛋白水平隨年齡而增高。引起睾酮分泌減少的原因可能是賴迪細胞的最大分泌能力下降或賴迪細胞的數目減少，老年男子睾丸血流量亦減少。同時，年齡老化使塞托利（Sertoli）細胞功能減退，曲細精管出現缺陷。老年男子血清LH隨年齡而增高，LH和FSH對外源性促性腺激素釋放激素（GnRH）興奮的反應減低，約40%的老年男子無LH脈衝出現，給予外源GnRH脈衝治療可誘發LH脈衝分泌。血清FSH水平亦隨年齡老化而增高，增高的程度有較大的個體差異。以上說明年齡老化伴有下丘腦—垂體功能改變，但是機制未明。年齡老化伴發性慾和性功能減退，陰莖敏感性下降，夜間自然勃起減少，達到情慾高潮的能力逐漸下降。勃起功能障礙（ED）隨年齡老化而增多。PADAM的臨床表現及診斷可能與PADAM有關的臨床表現包括：（1）神經和血管舒縮癥狀：潮熱、陣汗、失眠和神經質等；（2）情緒和認知功能癥狀：焦慮、嗜睡、自我感覺不佳、缺乏生活動力、腦力下降、近期記憶力減退、抑鬱、缺乏自信心和無原因的恐懼等；（3）男性化減退癥狀：體能和精力下降，肌量和肌力下降、性毛脫落和腹型肥胖等；（4）性功能減退癥狀：性慾減退、性活動減少、ED、性慾高潮質量下降、射精無力和精液量減少等。癥狀評價是篩查診斷的第一步。現有的癥狀評價方法包括：伊斯坦布爾Bosphorus的心理系使用的自我評分，可相對量化有關癥狀，總分達到一定界限值者有罹患PADAM的可能性；美國密蘇里州聖路易斯大學醫學中心的有10個問題的PADAM問卷，如問卷中的多數問題得到肯定答案，受試者即被認為可能存在PADAM。診斷的第二步是測定Bio-T，如果Bio-T值降低，即可擬診PADAM。Bio-T值降低的界定可能會受種族、地區和測定方法不同等因素影響，因而應建立自己的標準。聖路易斯大學醫學中心的標準是70mg/dL，在這一水平以下定為Bio-T水平降低。一旦作出PADAM診斷，即應進行試驗性睾酮替代治療。睾酮替代治療睾酮替代治療開始為試驗性質，療程3個月。如癥狀改善，可長期應用；如無效即停止治療。1.睾酮替代治療的常用製劑皮膚貼劑有陰囊皮膚和非陰囊皮膚貼劑兩種，已獲FDA批准。均能模擬睾酮分泌的晝夜節律釋放睾酮。由於陰囊皮膚含有較高的5α-還原酶2活性，能將皮膚吸收的睾酮轉化為二氫睾酮（DHT），因此，在應用陰囊貼劑期間，DHT的濃度是過高的，可比正常男子高12倍，這種非生理性高濃度DHT是否對前列腺或其他組織產生不良影響，尚待進一步觀察。口服製劑首推十一酸睾酮口服劑（商品名安雄），甲基睾酮由於有嚴重的肝毒性，不適宜用於長期睾酮替代治療。安雄口服後在小腸吸收，經過淋巴系統進入血液循環，因而避開了肝臟分解的首過效應。睾丸功能減退患者在採用安雄治療期間，開始2-3周血漿睾酮和E2水平逐漸上升，並達到平高，此後即長期保持穩定。常用劑量為80-160mg/天，分2-3次飯後口服。肌注製劑常用的肌注製劑包括環戊丙酸睾酮、庚酸睾酮和十一酸睾酮注射液，劑量100-150mg，每2周肌注一次。庚酸睾酮200mg單劑肌注後，吸收迅速，6h血漿睾酮水平已達到正常範圍，24h達峰，以後逐漸下降，13天已降至正常範圍下限。2.睾酮替代治療的療效睾酮替代治療後體能和精力改善，瘦體重（lean body mass）增加，骨質礦化增加，腹部脂肪沉積減少，性功能改善，血漿睾酮上升至正常水平，E2和DHT水平升高2倍，促性腺激素水平下降。3.睾酮替代治療的安全性問題睾酮對身體的多個系統或器官有影響，包括紅細胞生成、鈣內環境穩定、骨骼礦化、脂質代謝、糖代謝、肝功能和前列腺。在長期睾酮替代治療時，可能發生的最重要不良反應是肝功能損害、脂質代謝紊亂和前列腺增生等問題。肝功能損害已經證明具有肝毒性的睾酮製劑幾乎毫無例外地是17-烷基化睾酮口服製劑，如甲基睾酮、氟烴甲基睾酮和類似的其他製劑，這些睾酮製劑已不用於長期睾酮替代治療。安雄不是17-烷基化結構，沒有肝毒性，注射用的環戊丙酸睾酮和庚酸睾酮也沒有肝毒性。脂質代謝紊亂睾酮替代治療可引起總膽固醇和LDLC水平下降。大多數研究提示睾酮替代治療不會增加冠狀動脈硬化的危險性，反而會有益處。前列腺增生前列腺是一個雄激素依賴性器官，老年人的前列腺增生肥大，並有可能壓迫尿道，引起排尿困難。因此，睾酮替代治療是否會促進前列腺增生或誘發前列腺癌，是睾酮替代治療過程中倍受關注的問題。目前的證據表明，睾酮替代治療後前列腺會有輕度增生，但是一般不會影響排尿。尚沒有證據顯示睾酮替代治療會引發前列腺癌，但是會刺激前列腺癌生長，已有前列腺癌的患者禁用睾酮替代治療。總的看來，長期睾酮替代治療的觀察仍較少，一些研究結果還不能認為是最後的結論。男性勃起功能障礙（陽痿、ED）人類性生活除了傳宗接代、繁衍種族的功能外，也是正常的生理需要，人們有權享受健康愉快的性生活，它既關係男性的生活質量，亦影響著家庭幸福和社會安定。因此，在高度開放和社會文明發展的今天，「 談性色變」的封建禁錮應該已成過去，人們應該勇於討論自身的性問題，特別是正視性功能障礙的疾患。男性的功能障礙中最主要的問題是勃起功能障礙（Erectile dysfunction,ED），它是在持續一段時間內，有性要求時陰莖不能達到充分的勃起或不能維持足夠的勃起而獲得滿意的性交，過去稱之為「陽痿」，但「陽痿」具有貶意，且未能確切的表達這種障礙的本質，故近年已為「ED」取代。ED是一個實實在在的病，和高血壓、糖尿病、膽囊炎一樣應該勇於面對。它又是一種很常見的病，尤其老年人更多發，據調查美國大約有3千萬男性受此困擾，40—70歲組中50%患有不同程度ED，英、法等國調查則約30%的男性患有ED。我國尚無確切流行病學，但從性保健藥物的熱銷看，發病也不會少。根據複雜的病因和發病機制，將ED分為心理性、器質性和混合性三大類。其發病因素有：老齡身心健康水平下降，慢性疾患如動脈粥樣硬化、心臟病、高血壓、糖尿病等，精神抑鬱症、老年痴呆症、多發硬化症、中樞及周圍神經的各種損害，內分泌紊亂如腦垂體、甲狀腺、性腺及腎上腺的疾患，神經系統、脊柱、盆腔的外傷和盆腔內及泌尿系統的多種手術、放化療等，外生殖器的畸形與損害，以及與多種藥物及嗜煙酒等不良習慣均有關。診斷ED應進行常規的病史詢問、體格檢查、心理評估及有關實驗室檢查。此外，還有多樣的特殊檢查，如夜間陰莖膨脹實驗（NPT）、海綿體藥物注射（ICI）、陰莖肱動脈血壓指數（PBI）、彩色超聲陰莖血流圖、陰莖海綿體測壓，造影及陰部內動脈造影等檢查。但這些檢查費時費錢，有的為侵入性，而結果往往又不能得到「 金標準」結論，故而目前許多專家都主張根據患者治療意願，醫患商量採取「目標導向性」來選擇應用上述檢查。另外，為使病人可自測是否患有ED及幫助醫師量化ED的輕、中、重程度，並可檢測治療的效果，目前全球都推薦使用一種國際勃起功能指數-5（IIEF-5）問卷表 。「 目標嚮導法」診斷治療表及IIEF-5這兩個檢測表的內容，華西醫大附一院泌尿及男性科門診均已在臨床普遍用於ED的診斷和治療。
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