膈下氣體和腹部腸道穿孔

主題4年前的一天下午急診轉入一位病人，17歲，男性，聾啞，智障，監護人代訴其3天前開始出現腹痛，不思飲食，入院當天出現發熱和頻繁嘔吐始來就診。既往無胃病史。體檢發現患者體溫38°C，脫水貌，全腹肌緊張呈板狀腹，肺肝濁音界消失，腸鳴消失，立位腹平片提示雙膈下遊離氣體，白細胞高達2萬。根據病史和查體結果考慮診斷為上消化道穿孔遂決定行剖腹探查。全麻成功後取上腹正中切口入腹，可見腹腔內有積氣並有大量稀薄膿液，初步清理後接下來的探查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指腸，胃前壁、胃竇區、十二指腸球部均未見穿孔，切開網膜囊探查胃後壁也未見異常，膽囊及肝外膽道解剖關係清晰可辨未有陽性發現，遂向下延長切口繞臍3CM探查結腸下區，分段仔細探查，十二指腸水平部升部、空腸、迴腸、闌尾等區域，除可見有少量膿苔附著於右下腹區並無異常，闌尾遊離微有充血外並無更多異常，行闌尾切除後繼續探查，升結腸、橫結腸、乙狀結腸探查均未發現異常，給與溫鹽水沖洗腹腔盆腔直至沖洗液清澈，反覆探查後考慮如再無發現盆腔置引流關腹，右下腹壁戳孔置引流管，意將引流管至於直腸膀胱陷窩內，再送置引流管時忽感直腸前壁掛帶中指，進一步觸摸位於直腸膀胱陷窩稍上部直腸前壁組織破壞，遂再次延長切口到恥骨上，此時患者的腹部切口已從劍突直達恥骨聯合上（外科俗稱「通天口」），將小腸推擋向上，提拉乙狀結腸後，這才發現位於直腸腹段近腹膜反折處約1CM可見前壁正中一橢圓型組織挫傷穿孔灶！當時的感覺就像是中了頭彩，世界真美好啊！接下來的處理，梭形切除挫傷直腸前壁妥善縫合，左下腹乙狀結腸造瘺，關腹用了足有40分鐘，手術結束。還好患者年輕體壯，切口癒合順利。第一次術後三個月，乙狀結腸造口切除回置，康復順利。通過這個病例回憶體會有：1、當病史採集有障礙時一定要全面考慮，不要按常規和習慣決定手術探查。2、全腹膜炎患者查體時指肛檢查是非常必要的，不能想當然的省略。3、當探查無陽性發現時不要輕言放棄，自欺欺人，尤其是探查全消化道時一定要從頭到尾，不遺漏一分一毫。4、閱讀X線或多普樂等輔助檢查資料時時刻牢記，作為臨床醫師一定要有自己獨立的判斷而不能成為輔助檢查的奴隸。但願我的教訓會給大家一些好的借鑒。1）一老年女性患者，腹痛、腹脹、噁心、嘔吐7天入院，休克代償期，板狀腹，立位腹平片示雙側膈下遊離氣體，取中上腹正中探查切口，術中探查見腹腔黃白色粘稠膿液約800ml，未見上消化道異常，延長切口至繞臍2.0cm後探查結腸，發現直乙交界處腫瘤穿孔，給予腫瘤姑息切除，降結腸單口造瘺，術後第2天死於感染性中毒性休克。教訓深刻，以後再遇到消化道穿孔病人，我就想起這個教訓，可謂收益非淺。2）右側中段經腹直肌的探查口雖然好，但是做左上腹和左下腹的手術還是有點顯露不滿意，我曾有一腸梗阻病人，經右側中段經腹直肌的探查口，結果發現是胃癌廣泛轉移，結腸脾曲轉移癌堵塞腸腔並侵犯脾臟，行結腸脾曲腫瘤切除、橫結腸降結腸吻合、脾切除術，雖然術中延長切口至劍突，一助和二助根本看不到術野情況，主刀也把把腰彎成蝦米了，感覺就是－－痛苦。3）類似的病人我碰到過五例，患者均否認外傷 史，直腸穿孔部位均位於腹膜返折處，全部行穿孔修補、乙狀結腸造瘺術。所有的病人均沒有切除病變部位病理檢查。術中結腸均無其他異常發現。請教各位，是什麼原因所致何種疾病，謝謝。4)我曾經遇到類似的病例，患者有膈下遊離氣體，術前診斷上消化道穿孔，腹腔鏡下探查：胃、十二指腸、小腸均正常，腹腔內有稀薄糞質，發現直腸高位穿孔，修補後，橫結腸造瘺，術後1月複查，見造瘺口有潰瘍，行結腸鏡檢查確診為潰瘍性結腸炎。術後3月關瘺，目前恢復好。提醒：直腸高位穿孔可能是潰瘍性結腸炎引起的。5)同遇一例這樣的病人，50幾歲，未婚，智障，探察最後發現直腸高位穿孔:o 裂口６厘米啊:L 咋回事一直搞不明白:Q 腸壁除了裂口，看不出其他問題！也搞了一＂通天口＂這麽高的位置，指肛檢查是沒有用的6)進院時透視示隔下遊離氣體,進去探查沒發現上消化道穿孔,反覆查找才在乙狀結腸那發現小穿孔.系未消化的雞骨頭刺破所致.呵呵.少見~7）我在兩年前也碰到一個.一天半夜,從內科轉入的一病人.轉入時全腹膜炎,全腹壓痛.肌緊張.X線見膈下有遊離氣體.內科醫生說是上消化道穿孔了.當時認為診斷明確.就急診取上腹正中開了.一開見上腹腔很乾凈.著了.用手向下探查.發現是闌尾穿孔了.不得不搞了個 月亮形的切口 拉到右下腹.當時想起來.這個病人我們沒有仔細的問病史.他是在住院期間加重的腹痛.開始來醫院還走起來的.如果能認真一點.小心一點.也就--------------------------後來搞剖腹探查手術,我喜歡取右側腹直肌切口進腹了:L8)我遇到過一女病人也是全腹膜炎癥狀重,X線提示隔下遊離氣體,整個消化道探查了三次無收穫,最後居然是輸卵管一破口.術後患者恢復良好,隨訪了半年無癥狀心裡才塌實下來.9)我曾經遇到一個膽囊結石膽囊切除術後三天十二指腸球部潰瘍穿孔的病人。按理是在膽囊摘除術中要常規探查鄰近器官，但當時粘連很重，探查很困難，故切除膽囊後就給予關腹。術後三天患者出現腹膜炎的體征，局限在上腹部，當時還以為是膽漏，由於腹膜炎進展較快，很迅速的擴散至全腹，給予探查，發現十二指腸球部前壁可見0.5cm潰瘍口，給予常規縫合修補，術後病人因多器官衰竭死亡，這個教訓很慘痛。10)一個是全腹膜炎，男，約50歲，拍片雙膈下遊離氣體，診斷雙消化道穿孔，取上正中切口，從頭到尾探查，就是找不到穿孔地方，最後只能關腹，但治療一周後患者回復了，最後也不知道什麼原因。11)我們也試過一個這樣的病人 是做腸鏡致乙狀結腸穿孔的，是做完開始腹痛 過了幾天來就診的時候已經全腹膜炎和腹脹了，剖腹探查才知道的，悲哀啊12)我遇到過膈下遊離氣體，探查全消化道後未見穿孔，而且腹部立位片遊離氣體明顯。置管關腹後康復出院。13)

通過肛門指診檢查可及早發現肛門直腸的早期病變，據國內統計，有80％的直腸癌就是通過直腸指診時被發現。因此在臨床上對初診病人及可疑病人都應作直腸指診檢查，決不可忽視這一重要的檢查方法，以免延誤直腸癌腫等重要疾病的早期診斷及手術時機。　　肛門脂診可發現以下疾病：1.直腸癌：在腸壁上可摸到高低不平的硬塊，其表面可有潰瘍，腸腔常狹窄，指套上往往染有膿血和粘液。　　2.直腸息肉：可摸到質軟而可推動的腫塊，指套上常染有血跡。　　3.內痔：一般內痔是柔軟的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，則可摸到光滑的硬結。　　4.肛瘺：可摸到索狀物，有時在肛瘺內口可捫到小硬結或凹陷。　　5.肛門直腸周圍膿腫：骨盆直腸間隙膿腫及直腸後間隙膿腫，在直腸內可摸到壓痛性腫塊，表面較光滑。其他間隙膿腫可用拇、食指作雙指觸診檢查，即食指放在直腸內，拇指放在肛周皮膚上，拇、食指觸診，可以發現肛管前深、後深間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫或肛周膿腫。　　6、肛乳頭瘤：可摸到質地中等而可推動的、長蒂腫物，指套乾淨。

附疝氣手術無張力修復與小兒成人補片是被動解決。老年人的肌肉，筋膜是老化了，不能恢復改善了，只能是補一下。反正器官也定型了，不會有大的變化，比較可靠。小兒則相反，肌肉，筋膜還可以生長，變化，可以以自身的發展來解決。另外，補片後，隨著時間的變化，相對位置也不穩定，不可靠。兒童患者做無張力修補影響發育，以後就變成異物殘留了個人考慮1兒童隨生長發育腹壁可逐步強壯，高位結紮效果可以確定，所以補片沒有必要 2補片有一定副反應，如排異等，重要的是對小兒精索，輸精管的影響不確定。
推薦閱讀：