兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的早期診斷

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作者丨廣州醫科大學附屬第一醫院

秦旭 陳愛歡

來源丨陳愛歡工作室

（ID：cah-xm）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是指各種原因導致睡眠狀態下反覆發生上氣道部分或完全阻塞，引起呼吸暫停和（或）低通氣，擾亂兒童正常通氣功能和睡眠結構從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征。OSAS 是較為常見的睡眠呼吸障礙（SDB），兒童 OSAS 發病率約為 2%~5%，可發生於任何年齡，發病高峰年齡為 2~6 歲。阻塞性睡眠呼吸障礙（SDB）依據其嚴重程度主要分為嚴重程度較輕的原發性鼾症 (PS) 和嚴重程度較重的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。

重點

1.引起兒童 OSAS 的最常見病因為腺樣體/扁桃體肥大和肥胖。

2.OSAS 主要表現為睡眠時打鼾、憋氣、張口呼吸、呼吸費力、喜趴睡、「跪卧」 睡姿、反覆覺醒等。

3.OSAS 可引起全身多系統多器官功能損害，可引起兒童多動、注意力不集中、學習能力下降等認知行為功能障礙，也可引起生長發育遲緩、夜尿增多、心血管系統疾病等併發症。

1

中國與美國診斷標準的比較

全夜多導睡眠圖（PSG）監測是診斷兒童 OSAS 的金標準。

阻塞性呼吸暫停低通氣指數（OAHI）是全夜多導睡眠圖（PSG）監測報告的主要參數之一，是指每小時睡眠時間發生阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停和低通氣總次數。

阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停和低通氣的 PSG 判讀標準見表 1^[1,2]。原發性鼾症 (PS) 和 OSAS 的鑒別主要依據阻塞性呼吸暫停低通氣指數（OAHI）水平。目前關於兒童 OSAS 診斷標準國內外尚不一致。

美國睡眠醫學會 (AASM) 推薦的兒童（＜18 歲）OSAS 診斷標準 ^[3]：同時符合臨床標準及 PSG 標準。

臨床標準：

存在至少 1 項以下臨床癥狀：

1.打鼾

2.兒童睡眠時存在呼吸費力、矛盾呼吸運動或阻塞性呼吸

3.白天嗜睡、多動、行為問題或學習問題

PSG 標準

PSG 證實存在以下 1 項或 2 項：

1.OAHI ≥ 1，即每小時睡眠時間出現 ≥ 1 次阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停或低通氣。

2.≥ 25% 總睡眠時間存在與下列一項或多項事件相關的高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg）：

我國多採用中華醫學會耳鼻咽喉科學分會推薦的兒童 OSAS 診斷標準（2007 年）：PSG 證實 OAHI＞5 且最低動脈血氧飽和度（LSpO2）＜0.92。

美國睡眠醫學會 (AASM) 推薦兒童 OSAS 的 PSG 診斷標準為 OAHI ≥ 1，而我國的診斷標準為 OAHI＞5，即 OAHI 為 1-5 的夜睡打鼾兒童（18 歲以下），按美國的診斷標準，診斷為 OSAS，而按我國的診斷標準，則達不到 OSAS 的診斷，僅診斷為原發性鼾症 (PS)。顯而易見，美國採用比我國更為寬鬆的診斷標準。

另外，美國推薦的兒童 OSAS 嚴重程度分級標準也比我國的標準寬鬆，見表 2。

例如，如果夜睡打鼾兒童（18 歲以下），PSG 監測報告 OAHI 為 8，按美國兒童 OSAS 嚴重度分級標準，評定為中度 OSAS（5 ≤ OAHI ≤ 10），而按我國兒童 OSAS 嚴重度分級標準，僅評定為輕度 OSAS（5 ≤ OAHI ≤ 10）。

依此類推，如果 PSG 監測報告 OAHI 為 15，按美國的分級標準評定為重度 OSAS（OAHI＞10），而按我國的分級標準僅評定為中度 OSAS（10＜OAHI ≤ 20）。

可見，與美國兒童 OSAS 診斷標準和嚴重度分級標準比較，我國標準會導致漏診和低估疾病嚴重程度。

另外，中國和美國的低通氣事件判讀標準也不同，分別為口鼻氣流較基線水平下降 ≥ 50% 和 ≥ 30%，如果口鼻氣流較基線水平下降 ≥ 30% 但＜50% 時，美國標準判定為低通氣事件，但我國標準則未達到低通氣的評定標準，因此，與美國判讀標準相比，我國的判讀標準同樣會增加漏診和低估疾病嚴重程度的可能性。

2

為什麼美國採用更寬鬆的診斷標準

美國睡眠醫學會 (AASM) 制定的《睡眠障礙的國際分類第三版 (ICSD-III)》推薦以 OAHI ≥ 1 作為兒童 OSAS 的診斷標準 ^[3]。

目前國際上趨向於以 OAHI ≥ 1 作為兒童 OSAS 的 PSG 診斷標準，可能原因包括：

1）研究顯示無打鼾健康兒童的 OAHI 通常<>^[4,5]；

2）OAHI ≤ 5 的習慣性打鼾兒童同樣存在不同程度的夜間缺氧和睡眠結構紊亂 ^[6]。

3）OAHI ≤ 5 的習慣性打鼾也可導致兒童神經認知和心理行為功能受損 ^[7-10]，增加兒童心血管系統疾病的風險 ^[11,12]；

4）最近研究發現 OSAS 可引起中樞神經系統結構和功能改變，主要影像學改變包括海馬回容積縮小，海馬回、小腦、顳葉等部位呈灶狀灰質減少消失 ^[13]。

由於兒童處於中樞神經系統發育成熟過程，兒童早期睡眠呼吸障礙（SDB）所致的腦部結構和功能改變可能會導致長遠的不可逆的神經認知和心理行為功能異常。因此，以早期診斷和早期治療從而儘可能避免併發症發生為目的，美國睡眠醫學會 (AASM) 推薦將 OAHI ≥ 1 作為兒童 OSAS 的診斷標準。

3

我國診斷標準重新修訂的期盼與建議

綜上所述，OAHI ≤ 5 的習慣性打鼾兒童同樣可能存在不同程度的夜間缺氧和睡眠結構紊亂。

OAHI ≤ 5 的習慣性打鼾也可導致兒童不同程度的認知行為功能受損，增加心血管系統疾病的風險。由於兒童處於中樞神經系統發育成熟過程，生命早期睡眠呼吸障礙（SDB）所致的腦部結構和功能改變可能會導致長遠的不可逆的認知行為功能異常和學習能力下降。

因此，期盼儘快重新修訂我國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的診斷標準，建議修訂時與國際接軌，將 OAHI ≥ 1 作為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的 PSG 診斷標準，使更多 OSAS 兒童能得到更早期的診斷與治療，從而儘可能減少以至避免併發症的發生。

再次強調，提高兒科醫生、教育工作者以及家長對兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的認知度，是落實早期診斷和早期治療的關鍵之一。兒科醫生將「詢問是否存在打鼾等阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）相關癥狀」作為兒童定期保健的常規內容，必將顯著提高兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）早期診斷和治療的可能性。

特別提示

如果寶寶存在睡眠打呼嚕、張大嘴巴呼吸、呼吸費力、趴著睡覺、夜睡不寧等提示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的相關表現，請家長用手機錄下孩子睡覺的情況，就診時提供給醫生參考，這對診斷非常有幫助。

參考文獻

1. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, et al for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.4, www.aasmnet.org, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2017.

2. 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案 (烏魯木齊)．中華耳鼻咽喉科雜誌，2007，42(2)：83-84．

3. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien 2014.

4. Montgomery-Downs, H.E., et al., Polysomnographic Characteristics in Normal Preschool and Early School-Aged Children. Pediatrics, 2006. 117(3): p. 741-753.

5. Verhulst, S., et al., Reference values for sleep‐related respiratory variables in asymptomatic European children and adolescents. Pediatric Pulmonology, 2007. 42(2): p. 159-167.

6. 秦旭，陳愛歡，孫麗紅，等. 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標準的探討. 中華兒科雜誌，2015,53（7）：528-531.

7. OBrien LM，Mervis CB，Holbrook CR，et a1．Neurobehavioral implications ofhabitual snoring in children．Pediatrics，2004，114(1)：4449．

8. Brockmann PE，Schlaud MS，Urschitz M，et a1．Primary snoring in school children：prevalence and neurocognitive impairments．Sleep Breath，2011，16(1)：23-29．

9. Bourke RS，Anderson V，Yang JS，et a1．Neurobehavioral function is impaired in children with all severities of sleep disordered breathing．Sleep Med，2011，12(3)：222-229．

10. 張碧雲，陳愛歡（導師）. 原發性鼾症對兒童認知行為功能的影響. 廣州醫科大學碩士學位論文, 編號 2011262723.

11. Chan JY，Li AM，Au CT，et a1．Cardiac remodelling and dysfunction in children with obstructive sleep apnoea：a community based study．Thorax，2009，64(3)：233-239．

12. Li AM，Au CT，Sung RY，et a1．Ambulatory blood pressure in children witll obstructive sleep apnoea：a community based study．Thorax，2008，63(9)：803-809．

13. Lal C，Strange C，Bachman DA．Neurocognitive Impairment in Obstructive Sleep Anpea．Chest，2012，141(6)：1601-1610

編輯｜欣玥

文章轉載授權及合作事宜請聯繫微信「panda_wqy」

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封面圖片來源「shutterstock」

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