【住院醫師教學】孕期生理10問

妊娠引起的主要血流動力學變化包括心輸出量增加，鈉水瀦留導致血容量增加，以及全身血管阻力和體循環血壓降低。這些變化在妊娠早期出現，在妊娠中期達到高峰，然後保持相對穩定直至分娩。這些變化有助於胎兒處於最佳生長和發育狀態，並有助於保護母親避免分娩中的風險。麻醉醫生需要具備這些心血管適應性變化的相關知識，才能正確解讀妊娠女性的血流動力學和心血管檢查結果，以預測妊娠對有基礎心臟疾病女性的影響，並了解母體心臟疾病將會如何影響胎兒。1孕早期、中期、晚期如何劃分

孕早期：1~12周；孕中期：13~28周；孕晚期29周以後

2孕產婦血漿容量是懷孕前的1.5倍？為了能夠有足夠的血供來供給產婦和胎兒。使血漿容量達到4700-5200mL。平均增加1100-1600mL，比非妊娠女性的血漿容量高30%-50%。3聽說孕期生理性貧血利大於弊？妊娠期間血容量過多和貧血非但不是需要糾正的壞事，反而還有眾多好處：

降低血液黏度從而使血流阻力降低、促進胎盤灌注、減輕心臟作功；

應對分娩期間正常失血(經陰道分娩約為300-500mL，剖宮產約為600-1000mL)

分娩後，子宮胎盤中的多達500mL的血液自體回輸；

有研究表明，在首次產前就診時血紅蛋白濃度大於等於14.6g/dL的女性發生死產(OR 1.8)、早產(OR 2.7)的風險較高。可能是由於血液黏度高增加了子宮胎盤循環中血栓形成的風險。

4孕期心輸出量增加主要是HR還是SV的功勞？

足月時，孕婦CO增加50%左右。在妊娠早期，心輸出量增加主要與心率相關；在妊娠晚期，主要因素為每搏輸出量增加。射血分數與正常非妊娠期相比沒有變化，這一特徵使其可以作為妊娠期評價左心室功能的一個可靠指標。

雙胎孕產婦的心輸出量比單胎妊娠女性高20%。這種增加是由於每搏輸出量增加15%和心率增加3.5%。

5產婦的血壓如何改變？

BP=CO×PVR，我們之前說了足月孕產婦的CO可以增加高達50%。孕期雌孕激素的影響會使外周血管擴張，同時，為了適應胎兒的需要，胎盤子宮循環血量增加，足月的時候可高達700ml/min, 約佔CO的10%。胎盤子宮這個高流量低阻力的循環也幫助孕產婦整體的外周阻力下降。所以在足月時，產婦的CO增加，PVR下降，總的BP和孕前相似。

6產婦體重增加大約多少為正常？

產婦在孕期大概增長17%的體重，也就是孕前一個60kg的產婦大概長12kg。值得注意的是，這12kg種，有一半是大約「胎兒」的重量(羊水、胎盤、胎兒)，一半兒是目前的重量（子宮、血容量、脂肪、蛋白質）。而且孕期體重的增加，需要根據孕前BMI水平來評估是否適宜。如果孕前BMI＞25kg/m2，則推薦體重增加最好在7~11kg左右，而如果孕前BMI＞30kg/m2，則體重增加推薦在5~9kg左右為宜。7什麼是仰卧位低血壓？

相對而言，推測妊娠女性處於仰卧位時，可因妊娠子宮壓迫下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)，使靜脈迴流至心臟的血液大量減少，進而導致心輸出量降低多達25%-30%。嚴重可使產婦短暫意識喪失。同時對主動脈的壓迫也可導致子宮胎盤血流和腎動脈血流的減少。椎管內麻醉會加重仰卧位低血壓。

8宮縮的時候產婦的循環如何改變？

子宮血流量—據報道，子宮動脈血流量從妊娠早期末的50-60mL/min上升至28周時的185mL/min，並在足月時上升到450-750mL/min；

每次宮縮時，子宮血竇中的血液會被迫進入體循環，從而使臨產時前負荷增加15%-25%；

第二產程時，產婦用力時心輸出量增加50%；

產後即刻心輸出量比臨產前增加80%；

9孕產婦的實驗室檢查變化有哪些？1）心電圖：為了適應妊娠，產婦左心室先相對變厚、擴張以增加心輸出量。同時妊娠子宮使得膈肌上台，導致心臟的尖端向前向左移動。在心電圖上表現為：1）電軸左偏、ST段下壓和III導聯T波扁平或者倒置；

2）血常規：

孕期會因為血液稀釋而導致「生理性貧血」，足月時血色素大於11g/dL即為正常；孕期WBC可升高，小於13，000/mm3即為正常；孕期存在高凝狀態，PT/APTT下降約20%左右；Plt可較孕前相同，或者輕微的下降，不超過10%即為正常。有證據表明Plt在70，000/mm3以上就不增加孕產婦出血的相關風險。10產婦的氣道有何改變？孕產婦發生困難氣道的幾率增高。解剖學上，由於激素水平改變和循環血容量增多，產婦容易出現上氣道的水腫和出血。氣道梗阻和出血的幾率增加，同時產婦胸圍的增加和乳房的增大妨礙了直接喉鏡的使用。氣管插管時可適當考慮小一號的插管（6~6.5），避免使用鼻插管。雖然產婦膈肌上台，足月時可達4cm，但是胸廓周徑會代償性增加。產婦的吸氣主要靠腹式呼吸（膈神經C3~C5），胸式呼吸輔助(肋間神經)。足月時FRC減少20% ，預給氧時間需要適當延長。公眾號ID：PUMCH_Anes2立即關注！
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