冠狀動脈介入治療後再狹窄

冠狀動脈介入治療後再狹窄

　　自從1977年以來Gruentzig進行首例PTCA以來，隨著導管技術、術者經驗、支持系統、影像設備、輔助用藥的進步，經皮血管重建術的早期效果得到很大的改觀。手術成功率超過90％，併發症低於5％。這項技術雖取得了如此成就，但其遠期效果仍然受到再狹窄的困擾。美國每年約有10萬患者需要重複靶病變得血管重建術，這部分病人需要承擔額外的風險，且每年因此增加醫療費用20億美元。浙江省人民醫院心內科丁亞輝 　　最初認為再狹窄僅由內膜增生所致。目前的資料則認為再狹窄是一個複雜的過程，包括彈性回縮、內膜增生和血管重塑。 　　1． 彈性回縮 　　彈性回縮是指球囊擴張時的管腔直徑與撤壓後最小管腔直徑之間的差別而言。回縮程度取決於粥樣斑塊的彈性改變和動脈管壁的彈性特點。大多數的彈性回縮出現在球囊撤壓後30分鐘內（最晚可達24小時），可使管腔截面積減少50％，單純PTCA後的彈性回縮最嚴重，植入支架後可使彈性回縮減輕。 　　2． 內膜增生 　　內膜增生是血管對PTCA和其他介入方法所致血管損傷的一種普遍反應。屍檢切除的斑塊標本支持再狹窄具有細胞增生的性質。 　　3．動脈重塑 　　試驗研究和臨床血管內超聲隨訪研究顯示，冠脈介入治療後血管幾何形狀逐漸縮小，造成管腔直徑損失，即負性重構。支架能顯著減少晚期動脈負性重構，這種能力是其降低再狹窄率的一個重要因素。 　　再狹窄通常發生在PTCA術後3－6個月，術後1個月和1年後均少見。目前對於再狹窄預防包括藥物干預、機械干預及放射干預等。在過去的10年，大量的藥物應用於干預再狹窄的臨床試驗，包括魚油、皮質類固醇、細胞生長抑制因子、鈣通道阻滯劑、降脂藥物、ACE抑製劑、低分子肝素、前列腺素抑製劑、高劑量維生素E和生長抑素類似物。結果顯示僅鈣通道阻滯劑和魚油似乎對再狹窄有些益處。最近的兩項隨機試驗提示c7E3（血小板GPIIb/IIIa抑製劑）和血管肽素（生長抑素類似物）顯著減少再狹窄。試驗室研究提示，血管的基因治療可能有效。機械干預包括近年研究證實Palmaz-Schatz支架為唯一能降低再狹窄的支架。目前大量臨床試驗在探索最佳的斑塊祛除術，以減少再狹窄。最近藥物塗層支架預防再狹窄備受關注，目前幾個臨床試驗採用雷帕黴素和紫杉醇塗層支架取得了令人矚目的效果（再狹窄率<5%）。早期動物試驗和臨床資料提示，血管病變局部放射治療可能對重塑和內膜增生產生有利影響，但是由於邊緣效應、血栓發生率高等併發症使放射治療效果複雜化，另外放射性支架的臨床試驗也沒有取得令人滿意的效果。 　　對於再狹窄的治療可以再次行PTCA、支架術及冠脈斑塊旋切術等，但是高再狹窄發生率限制了臨床使用，近年來採用切割球囊＋支架內放射治療取得較好效果，研究證實可以顯著減少再次再狹窄率。 　　浙江省人民醫院心內科作為國內較早使用藥物塗層支架的醫院，目前已積累了豐富的經驗，儘可能的減少了再狹窄的發生。歡迎廣大患者前來諮詢治療。