不同方式治療股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折(IFF)是指發生於髖關節囊線以外至小轉子下方區域內的骨折。據統計，全球髖部骨折大約以每年160萬的數量遞增。股骨轉子間骨折保守治療時間長，需長期卧床，併發症發生率高，傷後第1年死亡率高達23%～34%。目前國內外學者多主張在患者能夠耐受手術的條件下，早期手術，獲得良好的骨折複位及穩定固定，早期功能鍛煉。目前臨床上股骨轉子間骨折的治療手段多種多樣。本文就目前常見的幾種治療方式作一綜述。保守治療股骨轉子間骨折保守治療主要適用於有些高齡患者，合併有嚴重的基礎疾病，全身情況極差或其他一些原因不能耐受手術者。保守治療常採用的方法有皮牽引、脛骨結節牽引、穿「丁字鞋」等。但保守治療容易產生各種併發症如褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等，死亡率高，目前國內外學者多數主張儘早手術，牢固固定，早期功能鍛煉。手術治療手術治療的目的是使骨折獲取穩定、堅強固定，便於患者早期功能鍛煉，減少併發症的發生。Dornk等研究結果顯示，IFF患者早期手術治療組療效明顯優於保守治療組。隨著內固定器械和手術方法的改進，轉子間骨折手術方法日趨多樣。多根針固定早期內固定材料不理想，IFF患者多採用透視下閉合複位骨折或有限切開，用3～4根斯氏針或加壓螺紋釘或雙頭加壓螺紋釘等進行固定。該方法操作簡單，時間短，創傷小，不需輸血，費用低。但固定強度差，患者不能夠早期功能鍛煉，且易出現針道鬆動、拔釘、骨折移位、斷針及髖內翻等併發症。目前臨床上已經很少應用。髓外固定系統Jewett板 Jewett於1941年最先報道了該內固定系統治療股骨轉子間骨折。該內固定裝置由三翼釘和側板組成，鋼板與釘為一體，有固定頸干角(90°～35°)，對穩定型骨折固定效果良好，但對不穩定型骨折，早期下床活動可造成釘折彎斷釘、鬆動、釘尖穿破股骨頭及髖內翻等併發症。隨著股骨轉子間骨折內固定技術的發展，20世紀50年代後Jewett板已經很少使用。角鋼板 角鋼板最先由AO學派提出並用於臨床。其設計為一整體結構，有較好的力學強度和抗旋轉能力，固定牢靠。但角鋼板的操作技術要求較高，要求一次性成功；同時手術創傷大，出血多；早期活動後易發生髖內翻。動力髖螺釘(DHS) 動力髖螺釘(DHS)由波蘭學者ErnstPohl於1951年設計，最初用於治療股骨頸骨折，1964年美國Calwson首先報道用於治療股骨轉子間骨折，後經國際內固定協會(AO/ASIF)改進稱為動力髖螺釘。20世紀70年代以來DHS曾被認為是治療股骨轉子間骨折最經典的方法。其通過較粗的拉力螺釘及側方鋼板，將股骨頭頸與股骨幹固定為一體，並具有靜力及動力滑動加壓的作用，可起到良好的骨折複位效果。DHS抗旋能力較差，在骨折粉碎嚴重時，由於DHS置於股骨近端外側，位於負重力線的外側，動力臂長，容易發生拉力螺釘切出、釘板斷裂及退釘等併發症。目前對於股骨轉子下骨折，DHS已經是禁忌證。D.VanEmbden等強調骨折的分型十分重要，正確的分型可以指導內置物的選擇以及骨折的準確複位。童培建等報道了267例內固定治療轉子間骨折，其中42例內固定失敗，DHS佔16例，骨質疏鬆是導致內固定失敗的又一很重要的因素。隨著科學技術的發展，後期有學者對DHS進行改進，還出現了MSP、TSP、角度可調鋼板、雙鉤螺釘、側方鋼板聯合髓內針等，但其療效均有待臨床驗證。動力髁螺釘(DCS) 動力髁螺釘(DCS)是20世紀70年代末美國Neer等最早推薦應用的。最初用於股骨遠端髁間骨折的固定，隨著多次改進，最終發展成DCS，並用於治療髖部骨折。DCS具有懸臂樑系統設計特點，負重力首先加於鋼板的短臂，然後再分散至各螺釘上，使應力發散，鋼板不宜變形，DCS螺釘固定時滑動螺釘入點較高，並且能在骨折近端股骨頸內增加一枚螺釘固定，增加了近端的抗屈曲旋轉能力，對不穩定骨折也具有良好的適應證。國內張兆德等研究認對Evans分型Ⅳ、Ⅴ型骨折及外側壁粉碎骨折的行DCS內固定術比DHS更恰當。對首次行DHS螺釘內固定失效、骨折不癒合的患者DCS螺釘可為其翻修術的一種方法被應用。但DCS不分左右側，術中也存在鋼板前緣貼附不佳、手術出血多、創傷大等缺點。經皮加壓鋼板(PCCP)又稱Gorfried鋼板，20世紀90年代，Gorfried從微創治療的理念出發，在動力髖螺釘的基礎上研製出一種治療股骨轉子間骨折的新型內固定釘板系統－經皮加壓鋼板。其主要由1塊鋼板、2枚股骨頸動力螺釘和3枚股骨幹螺釘構成，其雙軸固定系統加強了抗旋轉穩定性，兩顆平行的股骨頸螺釘有效地防止股骨頭旋轉和螺釘滑脫，具有靜力和動力加壓的作用，可允許患者早期部分或完全負重，可預防DHS螺釘切割併發症的發生。經皮加壓鋼板最大的優點在於其可通過軟組織沿股骨幹滑移，通過微創切口置入，手術時間短，術中出血少。Yang等、Gian-cola等有關經皮加壓鋼板治療IFF病例報道中也得出相似結論。PCCP鋼板具有創傷小、出血少、手術時間短、受輻射少、能早期活動、方便護理等特點，是治療股骨轉子間骨折即安全又有效的微創手術，對股骨轉子間骨摺合並有內科疾病的老年患者也具有良好的適應證。股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎上，結合AO的點接觸接骨板和微創穩定系統的臨床優勢而研發出來的一種全新的骨折內固定系統。其中Smitll－Nephew公司PERI－LOCPFP(以下簡稱PFP)具有代表性。PFP設計特點是：（1）在股骨近端擁有多達6種不同的螺釘選擇，5顆螺釘支持股骨頸及頭部，1顆對準股骨距。多點固定在粗隆區最大程度增加了置入物抵抗旋轉和內翻應力的能力，另外每個孔都具備鎖定和非鎖定選擇，利用鎖定和非鎖定型螺釘，PERI－LOC系統能夠建立角穩定結構，能有效的對抗成角塌陷以及旋轉移位，在增強穩定性的同時能有效地協助複位；(2)鋼板解剖型帶弓形的幹部使其對骨質的覆蓋最大化，並向下延伸至股骨幹以獲得置入物的良好貼合；(3)通過可透射線的瞄準器進行微創操作，可減少可能產生的軟組織損傷和對血供的破壞。PERI－LOC系統能夠建立角穩定結構，有效的對抗成角塌陷以及旋轉移位，在增強穩定性的同時能有效地協助複位。該方法簡單，創傷少，應力集中少，符合生物內固定要求，能減少內固定失敗、股骨頭壞死、塌陷等併發症。目前PFP已經成為治療IFF較為常見的手段，但其研究效果還有待大規模臨床試驗驗證。髓內固定系統Gamma釘 Gamma釘是由法國Gross於1989年最早應用於臨床治療股骨轉子間骨折的髓內系統，目前已經發展到第3代。其由髓內主釘、近端拉力螺釘和遠端鎖定釘3部分組成。主釘有10°外翻角，安插較容易。主釘置入髓腔後與股骨頸內的拉力螺釘將股骨頭、頸、骨折段與股骨幹重新結為一體，使應力力臂內移，張應力與壓應力隨之減低，能有效防止髖內翻畸形的發生；髓內主釘的遠端鎖定釘設計可防止旋轉及下肢短縮；適用於粗隆間的各種類型骨折；減少了術後卧床時間，允許早期負重。Sad-owski等在研究中發現髓內固定系統比釘板系統更加穩定，手術及住院時間縮短32%，失血量減少24%，對於不穩定骨折髓內固定更具優勢。但Gamma釘也有其自身存在的缺點。Gamma釘的外翻角較大，為10°，形成了三點負重，應力集中在與釘尾部相接觸的股骨外側皮質，易造成術後局部疼痛及應力骨折；股骨頭頸內為單根拉力螺釘，因為它的防旋螺釘抗旋轉作用不足，所以釘尖部較易導致應力集中，如果發生拉力螺釘自股骨頭穿出，或者拉力螺釘位置放置不當都比較容易導致髖內翻畸形，Gamma釘遠端擴髓過程中，處置不當，有可能發生股骨幹爆裂性骨折。國內曾憲林等報道50例股骨轉子間骨折患者採用Gamma釘技術手術治療，術後隨訪4～29個月，15例出現併發症，其中髖內外翻5例，拉力螺釘切出及下肢短縮2例，下肢外旋畸形3例，髖關節痛2例，膝關節痛並僵直1例，股骨鎖釘處骨折1例，內固定失敗1例。Gamma釘技術治療股骨轉子間骨折的併發症是多方面的，術前對患者全身狀態的正確評估、對骨折分型正確認識，熟練掌握手術技巧，有助於少併發症的發生。股骨近端髓內釘(PFN及PFNA) PFN是AO組織針對Gamma釘的設計缺陷，改良設計而成。PFNA由主釘、螺旋刀片、遠端鎖定釘和鎖緊螺帽組成。其特點為：（1）釘近端的直徑減小，不必擴髓，縮短了操作時間，避免Gamma釘置入時可能造成的股骨幹骨折，減少出血及脂肪栓塞等的發生；(2)髓內主釘的外翻角為6°，符合股骨的解剖形態，使髓內釘插入時順利；(3)近端可置入2枚拉力螺釘進入股骨頭．進一步增加了抗旋轉能力，減少每枚螺釘承載的負荷，大大降低拉力螺釘切割和斷釘的發生率；(4)遠端2個交鎖釘孔分別為圓形和橢圓形，便於自由選擇動態及靜態交鎖；(5)遠端直徑較小，應力集中少，且遠端鎖釘螺栓距釘尾較遠．能有效預防股骨幹骨折的發生。這些設計使PFN更適於伴骨質疏鬆的老年、粉碎性骨折患者。1997年PFN在歐洲推出後，目前被廣泛認為是治療IFF的較好方式。但多數臨床研究表明PFN同樣存在骨折斷端骨吸收、拉力螺釘切出股骨頭、大轉子鈣化、內翻畸形的風險。PFNA是PFN的改進型，集中了PFN的所有特點，而且克服了PFN諸多技術上的不足:進針點位於股骨大轉子的頂端，更符合股骨的解剖結構；螺旋刀片移除的骨量少，具有更大的抗拔出力和更好的抗旋轉及防塌陷能力；PFN－A的尖端及凹槽設計，避免了PFN釘尾處的應力集中而易造成股骨幹骨折的缺點；股骨頭頸內一枚防旋刀片取代2枚拉力螺釘，增加了防旋能力，避免了「Z」字效應。YakeLiu等報道了一組股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)治療轉子間骨折的研究，得出PFNA是一種十分有效而且安全的方式用於治療不同類型股骨轉子間骨折，即使對於骨質較疏鬆患者依然有效。PFNA缺點是打入螺旋刀片前需要良好的複位及臨時固定，否則打入螺旋刀片時常導致骨折部位分離；股骨近端螺旋刀片打入過深後較難拔出，要求打入盡量一次成功，這需要術者良好的手術技巧。另外術中需反覆透視調整確定內固定物處於理想位置，增加了醫患X線攝入。聯合加壓交鎖髓內釘(InterTAN) InterTan髓內釘是Russell於2005年針對股骨轉子間骨折設計的。其雙釘系統抗股骨頭旋轉作用更強，術中抗旋轉刀片能維持骨折複位位置，擰入拉力螺釘時頭頸位置不變動；類似關節假體的主釘近端設計使得釘體與髓腔更加匹配，更加符合股骨近端的生物力學特點；近端主釘內空心鎖釘設計使得在必要時限制股骨頸內螺釘的滑動成為可能。捷邁解剖型髓內釘CM頭髓釘(ZNNCM) 捷邁解剖型CM頭髓釘(亞洲型)是捷邁公司近年推出的一種新型髓內釘。ZNN系統CMASia長度為180mm，近端直徑15.5mm，前傾角15°，2種CCD角(125°、130°)，重要的是擁有1275mm的前弓弧度，這樣的解剖型設計允許：（1）老年患者可能存在骨性關節炎或者關節炎後遺症造成股骨前弓增加或過度彎曲；(2)容易從股骨彎曲處穿過；(3)降低術中醫源性骨折。ZNNCM長釘為螺旋形態，並有螺旋的溝槽。螺旋型的髓內釘術中可沿著螺旋型通道，使經大粗隆插入和取出更簡單，髓內釘表面的螺旋型溝槽本身可降低剛度，特別對於更粗的髓內釘，可便於插入，並增強骨痂固定。帶有角穩定鎖定選擇的髓內釘顯示出較高的剛度，在軸向受力下可減少骨折斷端的成角。Stabilize技術是一種簡單有效的方法，通過使用全螺紋螺釘實現成角鎖定。這個特點也可在骨折較差的情況下減少退釘的發生。ZNNCM的出現是髓內釘技術的一個重大的進步，其獨特的解剖型設計，Stabilize(長釘遠端鎖定)，簡便的工具，為富有挑戰的骨折提供穩定性，但其療效還有待臨床驗證。外固定支架固定架治療老年股骨轉子間骨折是介於保守治療與切開內固定兩種之間的方法。外固定架由螺釘和連桿組成，結構簡單，易於拆裝，具有手術時間短、組織創傷小、併發症少等優點，而且不需要二次手術取出內固定物。 Christodoulou等用外固定架和DHS治療轉子間骨折，認為同DHS相比，外固定架手術時間短(35min:75min)，術中不需輸血。但外固定支架治療股骨轉子間骨折也有其併發症:釘道感染、鬆動，另外也存在卧床時間較長、固定強度不高、不能早期負重等缺點，容易出現髖內翻畸形，僅適用於全身情況差的Evans－JensenI型及II型股骨轉子間骨折。人工關節置換術上世紀80年代以來，國外開始應用人工髖關節置換治療IFF，取得了良好療效。尤其是合併股骨頭壞死、骨性關節炎、風濕性關節炎的高齡患者發生的嚴重粉碎性股骨轉子間骨折，內固定往往不能取得良好效果，應用「股骨矩重建」技術，行人工關節置換術可早期下地活動，減少併發症，提高生活質量。Girasole等報告一組雙極骨水泥半髖關節置換患者術後平均5d可下地負重。Rodop等對54例老年人新鮮不穩定股骨轉子間骨折行半髖關節置換，術後1年Harris評分優良率達80%。但也有部分學者認為股骨轉子間骨折很少發生不癒合和股骨頭壞死，人工關節置換為終極性手術，股骨轉子間骨折一期行關節置換，術前需慎重考慮，嚴格掌握其適應證。國內劉璠等曾對內固定與關節置換治療股骨轉子間骨折療效對比，發現住院時間、手術時間兩組差異無統計學意義，而人工關節置換組的術中出血量、輸血量、住院費用較內固定組多，但術後負重時間較內固定組提前。Kim等進行了一項關於人工關節置換和內固定治療老年股骨轉子間骨折的隨機性、前瞻性比較研究。全面考慮患者的年齡、性別、受傷前的健康狀態、骨質疏鬆的Singh指數及骨折類型，指出人工關節置換與內固定治療股骨轉子間骨折在住院時間、術後2年患肢功能、負重、總體併發症等方面差異無統計學意義。結語對於股骨轉子間骨折，原則上只要無絕對手術禁忌，應早期手術治療，早期恢復功能。任何固定物都具有其適應的指征，因此應根據骨折類型，內固定物生物力學特點及患者全身狀況，選擇合適的治療方式。術中應遵循操作原則，完善手術技巧，術後加強圍手術期護理，提高療效，減少併發症的發生。

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