乙狀竇後的那些肌肉

　　第二層：頭夾肌、頭半棘肌、頭最長肌

　　第三層：頭上斜肌、頭下斜肌、頭後大直肌、頭後小直肌

　　1、皮膚切口為斜行縱切口，位於耳後髮髻內，根據乳突根部，按需暴露CPA上中下神經血管複合體中的某一個來確定骨窗位置，再以骨窗為中心作此切口。右圖術中照片已旋轉至左側解剖圖的相同方位，以此方便對照。

　　2、切開皮下脂肪，術野上部分離上項線以上筋膜和肌肉，術野下部分離頭夾肌淺部筋膜，暴露頭夾肌（SpC），基本平行於其纖維縱向切開。在這個切口中，有時可見胸鎖乳突肌後上部，連同頭夾肌前部一起牽開至前方。

　　3、牽開頭夾肌即可暴露所謂的莖突隔膜（styloid diaphragm，SD），該層筋膜內必定走行有枕動脈，而在枕動脈上方深面常有乳突導靜脈孔，內有匯入前方乙狀竇的導靜脈。因此切開此層筋膜時不可一下子切得過深，並要注意上述血管的解剖方位，預先做好止血準備。枕動脈可電凝或結紮後切斷，乳突導靜脈孔可用骨臘封閉或電凝。在莖突隔膜後方稍深面，可見縱向走行的頭半棘肌（SsC）的前下份，由於我們的切口是斜行，故切口與此肌肉之間呈一角度，通常仍按原切口方向切開此部分頭半棘肌。

　　4、充分切開莖突隔膜和頭半棘肌，即可顯露最深面的頭上斜肌（OCSM）。需時刻銘記該肌肉為枕下三角的一條邊，而該三角內則是椎動脈。小心地沿骨膜下剝離該肌肉向前後兩側，遇靜脈性出血則提示可能已進入椎動脈周圍靜脈叢系統（Al-mefty所謂的「第二海綿竇」），此時需謹慎或停止操作，骨臘或明膠海綿壓迫即可止血。該步分離為乙狀竇後入路的最下界，常用於暴露下神經血管複合體，用於面肌痙攣和舌咽神經痛，對於三叉神經痛則無需到如此下方的區域。

　5、肌肉充分分離後，即開始作骨窗了，我們習慣洗下骨瓣，骨窗前緣至乙狀竇後緣，骨窗的上下緣以及硬膜切開方式則根據不同需要決定，逐層、疊瓦狀嚴密縫合肌肉、皮下和皮膚。

　　6、分離肌肉時，多數情況可在切口下三分之一、頭夾肌筋膜水平「遭遇」到枕小神經（lesser occipital nerve），其為頸叢的淺支。有文獻稱將其切斷或損失可導致枕部感覺障礙，個人體會是，將此神經切斷並不一定引起相應癥狀，而為了勉強保留而分離牽拉者，或許有時是術後枕部麻木或疼痛的來源，具體仍需進一步研究。

　　誠然，乙狀竇後入路通常情況下是不需要這樣逐層分離肌肉的，但個人認為，作為一名神外小醫生，最好具備這樣的「強迫症」，每一步操作都應該知道個所以然
推薦閱讀：