糖尿病患者控糖治療 3 大關鍵要素

控糖策略：療效、低血糖、體重一個都不能少

已有大量臨床研究證明，無論是 2 型糖尿病還是 1 型糖尿病，血糖達標可減少或延緩患者糖尿病合併症（包括大血管及微血管合併症）的發生， 而這些併發症也正是導致糖尿病患者致死、致殘的重要原因。目前常用於降糖治療的一些藥物中都存在著同樣的兩個問題：容易發生低血糖和（或）治療過程中導致患者體重進一步增加。

低血糖的危險性，臨床醫生常常瞭然於心，但目前不少臨床醫生對於糖尿病患者控制體重的重要性卻可能認識不足。

事實上，2 型糖尿病患者的體重對其疾病發展有著重要的影響。

（1）高血糖、肥胖和超重所導致的代謝綜合征及治療過程中發生的低血糖事件都會增加患者大血管及微血管合併症發生的概率。

（2）糖尿病患者體重超標程度越嚴重，其代謝綜合征患病率也隨之增加。

因此，尤其在那些已存在肥胖或超重的患者制定降糖策略時，應做到：

（1）治療過程中不增加患者低血糖發生的風險

（2）控制患者體重，甚至讓患者體重得到下降，接近於理想 BMI 值（即：BMI ≤ 24 kg/m2）或減少體重的 5%～10%

TITRATE^TM研究：由空腹血糖設基礎胰島素劑量

TITRATE^TM研究是一項關於基礎胰島素用法及療效的研究。在該研究中，受試患者使用地特胰島素作為基礎胰島素，研究人員為患者制定空腹血糖目標值（最高值為 6.1 mmol/L 或 5.0 mmol/L），再根據患者測得的 3 天血糖平均值進行基礎胰島素劑量調整，結果顯示患者不僅達到了更嚴格的血糖控制目標，且低血糖發生率沒有出現明顯增加。

雖然 TITRATE^TM研究中空腹血糖目標值更低的一組的 HbA_1c值更理想，但並不意味著在臨床工作中，一定要將患者空腹血糖目標值設定至 5 mmol/L，可根據患者自身情況制定目標值，可為 6 mmol/L ，甚至為 7 mmol/L。

TITRATE^TM研究的關鍵意義在於對臨床醫師工作產生了重要的借鑒和指導作用，同時需要注意的是，在制定患者空腹血糖目標值後，應在整個基礎胰島素調整過程中，始終考慮該目標值，並根據該目標值適當地增減胰島素劑量，以更有效地保證患者血糖值達標。

地特胰島素：在血糖控制與體重增加中良好獲益

目前通過大量的循證醫學試驗證明，胰島素具有良好的降血糖效果但其主要不良反應是使患者出現低血糖及體重增加。

長時間以來人類為了攻克這兩個難題，不斷進行著探索，從動物胰島素到人胰島素，從人胰島素到胰島素類似物……臨床醫師會根據患者的情況，為患者量身定製胰島素治療方案，以求使患者獲得最大獲益。

長效胰島素類似物我國目前上市的主要有兩種：甘精胰島素和地特胰島素，患者通過每日只注射一針來維持 24 小時比較平穩的血糖控制，明顯降低了夜間低血糖發生率，也減少了患者因顧慮低血糖的發生而多次進餐造成體重增加。

除此之外，地特胰島素可通過血腦屏障作用於中樞系統從而抑制患者食慾，且由於其具有獨有的脂肪酸側鏈結構，可較多進入肝臟，模擬生理胰島素分泌，從而也降低了低血糖風險。

因此，在需要顧慮患者體重的前提下選用長效胰島素時，地特胰島素具有它獨特的優勢。

2 種妊娠、兒童糖尿病患者可安全使用的胰島素

（1）兒童糖尿病患者

目前我國兒童糖尿病流行病學顯示，除了 1 型糖尿病患兒數量不斷上升以外， 2 型糖尿病兒童的患病率也逐漸增高，但是很多降糖藥物目前尚未被批准應用於兒童降糖治療，所以目前兒童降糖治療仍以胰島素為主，目前通過臨床研究證實且已批准應用於兒童的胰島素類似物為：長效的地特胰島素（中國 SFDA 批准患兒使用年齡需要 ≥ 6 歲）及短效的門冬胰島素（中國 SFDA 批准患兒使用年齡需要 ≥ 2 歲）。

（2）糖尿病合併妊娠/妊娠期糖尿病（GDM）

無論是 「糖尿病合併妊娠」還是「妊娠期糖尿病（GDM）」患者，在妊娠期的降糖治療無論對於醫師還是家人都是需要慎重的事情。在用藥時不僅需要考慮到降糖療效、對胎兒是否產生不良影響，還要重視預防低血糖的發生。

目前來說對於這樣的患者而言，使用胰島素進行降糖治療安全性更高，而在眾多品種的胰島素類似物中，被批准用於妊娠期患者的胰島素類似物為：短效類的門冬胰島素及長效類的地特胰島素。臨床醫師需在平衡控制血糖和預防低血糖之間根據患者情況選擇藥物進行治療。

（北京大學第一醫院 高妍教授）
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