冠心病中醫病因病機的臨床研究進展

08-06

冠心病中醫病因病機的臨床研究進展

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。臨床主要癥狀表現為心絞痛，隨病情進展可出現低血壓，心律失常，心力衰竭，休克，甚至猝死。中醫學雖無「冠心病」的病名，但歷代醫家於「心悸」、「胸痹」、「真心痛」等病症中均有相似的論述。中醫學認為CHD與寒邪內侵、飲食不當、情志失調、勞倦內傷和年邁體虛等有關。

1.寒邪內侵

中醫學認為寒主收引，既可以阻遏陽氣：又可使血行瘀滯，發為本病。《素問·舉痛論》雲「經脈流行不止，環周不休，寒氣人經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」。《脈經》日「厥心痛者，乃寒氣客於心包絡也」。《醫學正傳·胃脘痛》日「有真心痛者，大寒觸心君，導致氣血凝滯、邪氣上逆胸中發病」。說明CHD的發生與寒邪侵入機體犯於血脈.寒性凝滯，血液運行受阻，不通則痛密切相關。李忠偉﹡認為，致病之寒邪可源於外寒內侵，傷及胸陽，經脈攣急，心脈痹阻不通，發為胸痹；也可源於機體陽氣虧虛、胸陽不振所生的內寒，臨床上以內外寒相兼為患多見。谷萬里等分析認為，寒邪可導致冠脈痙攣、血液處於高凝狀態，是導致心肌缺血的重要病理機制，提示寒凝是心肌缺血的主導病機之一。

2.飲食不當

中醫學認為，飲食失節，或過食肥甘，或嗜酒成癖，損傷脾胃，運化失職，聚濕成痰，阻於脈絡，胸陽失展，發為本病。南宋時期嚴用和通過大量的臨床實踐認識到，此證「皆因外感六淫，內汩七情，或啖生冷果食之類，使邪氣搏於正氣，邪正交擊，氣閉塞郁於中焦」所致。金元名醫張子和認為胸痹心痛與飲食肥甘厚膩有密切關係，《儒門事親》中雲「膏梁之人……酒食所傷，脹悶痞膈，酢心」，且有研究表明，飲食中所含脂肪和碳水化合物的類型比其數量對CHD的患病風險影響更大。

3.情志失調

憂思傷脾。脾虛氣結，聚濕生痰，氣滯痰阻，脈道不利致血行失暢，胸陽不運而為胸痹。如《三因極一病證方論》雲「皆臟氣不平，喜怒憂思所致，屬內所因」；《雜病源流犀燭·心病源流》日「總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛」。現代研究認為[6]，A型行為已公認是CHD的致病因素，是影響CHD發展、治療、康復的重要因素。A型性格的CHD患者在發病過程中極易產生焦慮、抑鬱等負性情緒，從而進一步加重病情。

4.年邁體虛

張仲景指出「陽微陰弦」當「責其虛極。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛」，認為CHD是胸陽虛極，陰寒之邪痹阻產生的正虛邪實證。《醫門法律·中寒門》有雲「胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之」。《類證治裁·胸痹》日「胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也」。老年之人，年過半百，腎氣自半，精血漸衰。腎陽虛則不能鼓舞其他臟器之陽氣，導致心氣不足或心陽不振，血脈失於溫運，痹阻不暢，發為胸痹；腎陰不足，則不能滋養五臟之陰，心陰內耗，心陽不振，氣血運行失暢而痹阻；心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又進一步耗傷腎陰；心腎陽虛，陰寒痰飲乘於陽位，阻滯心脈，均可發為胸痹。李琳等認為CHD其本為心氣虛。氣血失常，其標為有形或無形之邪(瘀血、痰濁、氣滯等)擾動，氣滯血瘀是為各證的病理基礎。李飛﹡ 認為，諸病不離氣血，CHD的發生與氣血失常密切相關，氣虛是CHD發生髮展的病理基礎，氣虛血瘀是CHD的病機關鍵。顧寧﹡ 認為心氣虛是CHD的發病基礎。貫穿疾病始終，氣虛血瘀是CHD的主要病機。因此治療在辨證論治基礎上，強調以益氣活血為主，反對一味芳香開竅或利氣化痰。臟腑虧虛的根本是腎虛，所以，心病的發生與腎虛有密切關係。孫蘭軍認為心腎之間關係密切.腎虛亦是CHD發病的主要原因，故治療CHD亦當治病求本，從腎論治。

5.勞倦內傷

勞倦易傷脾，脾虛轉輸失能，氣血生化乏源，無以濡養心脈，拘急而發疼痛。陸曙﹡ 認為，CHD心絞痛的基本病機為肝鬱脾虛，風濁痹阻。肝鬱脾虛致濁邪內生.濁邪即為心絞痛發作之宿根，脾胃損傷時，脾失運化，痰濁內生，體內陽氣變動產生內風，易受外風引動，風濁交阻，阻塞心脈即發生胸痹心痛。李七一認為心氣在一定程度上依賴脾胃化生的宗氣以資助，心血賴脾胃化生的營氣以充養。由於勞倦、外邪等損傷脾胃，進而影響心脈之功能。孫志廣認為CHD基本病機特點為本虛標實，脾胃損傷為其關鍵，其根本原因在於脾胃功能失調。飲食不節、情志失調、臟腑失和可導致脾胃功能失調，引起CHD的發生。郭文勤認為年老、勞倦、飲食等可損傷脾胃運化功能，濕邪內停，聚而成痰，痹阻於心脈，痰瘀交阻而發為本病。積勞傷陽，心腎陽微。鼓動無力，胸陽失展，陰寒內侵，血行瘀滯，而發胸痹。勞倦傷脾，則脾失運化，痰濁內生。顧仁樾指出痰邪是CHD的一個十分重要的獨立的危險因素。它不僅與CHD發病直接相關，而且與其他易致CHD的因素如肥胖，吸煙，高脂血症等關係也十分密切。

6.熱毒內攻

有學者認為在CHD的辨證中，熱毒是其重要發病因素。吳偉_18]提出CHD除了與血瘀、痰濁、氣滯、氣陰虛或氣陽虛外，還有熱邪或熱毒痹阻的因素。且在急性冠狀動脈綜合征時熱毒表現尤為明顯。丁書文認為熱毒內蘊，邪客絡脈，首先可灼傷血脈，造成脈道受損，致使絡脈拘攣不通或滲灌失常，此為多數心系疾病的病理基礎。雷忠義﹡認為CHD患者痰瘀互結日久，生熱化毒，鬱熱毒邪內伏致營衛不和，氣血虧虛，臟腑衰敗。提出了痰瘀毒互結的理論，指出臨床治療當痰瘀熱毒並治。

7.結語

綜上所述，CHD的中醫病因病機，與寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛和火邪有關，病位在心，但與肝、脾、腎等臟腑功能失調相關。病性屬本虛標實證，本虛以心、腎、脾胃等臟腑氣血虧損、功能失調為主：標實則以痰濁、血瘀、寒凝、熱毒等痹遏胸陽、阻滯心脈相關。CHD病因病機複雜，目前的已有的研究雖然對其中醫病機及證候特點有一定的認識，但尚缺乏大樣本.多中心的調查研究。今後的研究方向，可以從中醫辨證論治的角度出發，系統地對CHD中醫病因病機經行多地域、大樣本的研究調查，構建臨床信息資料庫，以期把握CHD中醫病因病機規律，從而發揮中醫藥優勢。為CHD的臨床診療提供參考和依據。