唐佩福教授2-《髖部骨折圍手術期處理》之術前機體異常分級

阿聯筆記，記知識，長見識。

今天我們來講解一下

判斷風險的標準是什麼？

術前機體異常分級

那麼好，我們面對這麼多內科的疾病，我們的醫生一定要有所涉足。

也就是說，你一定要知道，哪些疾病對你是非常不利的，哪些疾病可能是導致死亡的，還有哪些疾病可能是無關緊要的。這個你心裡必須有一個判斷。

在國際上，曾經，早在十幾年前，就拿出了這樣一個標準。

這個標準是什麼？

說我們把這些疾病加一塊，有一個主要的異常，和一個次要的異常。

當然這些主要異常和次要異常，根據我們化驗這些指標來進行判斷。還有根據合併的疾病這些指標，來進行判斷。

那麼我們看，這就是一個經典的一個圖表。

這個圖表告訴我們，很多有主要的異常，或者一些次要的異常。

我們看到這一欄是次要的異常，而這一欄這是什麼？這是一個主要的異常。

血壓

那麼如果說，我們去把它詳細的分辨一下，我們會看到，假如說，我們這個病人來的話，這個血壓方面，比如說我們看到血壓方面。那麼這個血壓，我們常規的我們想法，往往跟病人談話就會說：你這個高血壓高到180了，所以你就不能做手術了。

實際上來講，這是不對的。

不對在哪兒？

我們看這是文獻告訴我們的，如果一個病人血壓非常高，我們看到，這是一個非常高的情況下。假如這血壓收縮壓，超過180了，或者舒張壓超過110了，那這個時候，真正的高血壓，它是一個次要異常。

但是，如果說這個病人，他的舒張壓已經小於60了。我們看，舒張壓小於60的話，我們會發現，它是一個主要的異常。

這是大家好像不太容易理解的。為什麼？

因為，我們病人真正，這個舒張壓，是在心臟舒張的過程中，這個對它的壓力。而這個壓力正好是，心臟慢滿足灌注的這樣一個，一個壓力。

也就是說，我們的心臟的這個灌注的血壓的壓力的改變，跟我們正常的我們血壓的改變是相反的，也就是在冠脈舒張的階段，它才產生了一個供血。

那麼如果這個壓力過低的話，言外之意，那麼心臟的供血，顯然就少了。

心臟的供血如果少了，那麼，這個心臟就要出問題了。

所以我們慣性思維，血壓高不能做手術。

實際上真正要關注的，就是這個舒張壓。

可能大家覺得，一個舒張壓有那麼重要嗎？

可能各位，你在你的死亡病例中，你可能沒有重視到這一點，或者你沒有注重這些。

親身經歷

我會有一個親身的經歷，這個例子讓我一生都記住。早在應該是，十年前左右，我記得是，正好是奧運會前的一年，應該是十年前。我遇到這樣一個病人，當然這個病人也是一個，非常高端的病人。

這個病人，他是股骨頸骨折，我們上午給他實行了一個股骨頭的置換，置換用的是骨水泥這樣一個關節，也就三十多分鐘，就做完了，四十多分鐘把皮都縫完了。

那麼這個病人回去，回到病房以後，傍晚的時候，突然間這個病人就心臟驟停了。

這個時候，我們去搶救他，就沒有搶救過來。

後來，我們回過去分析這個病人，我們發現了一個術中一個非常重要的一個麻醉的記錄。這個麻醉的記錄就是，我們的這個舒張壓，這個舒張壓在術中，我們看到它在術中，就一直沒有超過44。也就是說，大大的低於了60。

這樣的一個生理的界值，這樣的情況我們想到了心臟的灌注肯定有問題，所以這個病人死去了。

當時也是爭議，內科說，麻醉科說我們是骨水泥的反應，我們做外科醫生自己對這些知識，也沒有普及到那個程度。所以，我們當時也是沒有辦法跟人家去爭辯這個事情。

還是心內科的醫生，給我們做出了解答，說很可能是一個心臟問題。所以這個病人，後來得到了證實。他做了屍檢，我們屍檢以後發現，心臟的下壁前壁，大面積發生了堵塞。

那麼，最後證實了，是術中的一個舒張壓非常低，所以導致了灌注不足，最後導致了病人的死亡。

所以舒張壓，要比收縮壓要重要的多，一定要有這個意識。

我們外科醫生，真有個病人出了意外，那人家就說你手術的因素。

我們得知道，還有一些內科的因素，是非常非常重要的，也是非常致命的。

那麼，這是我們看到的一個血壓一個非常常見的因素。

心率與心律

我們看到我們第二個因素，就是我們經常說的這個心率。它的改變，心率它的改變有兩個，一個是心率；我們說這是心率，還有一個什麼？心臟的節奏，也就是這個心律。這兩個都有改變。

那麼如果說，我們說這個心率，這個心率，我們知道我們在運動過程中，假如說，我們去跑步，甚至人激動的過程中，這個心率都會有個改變，最早心臟的改變就是這個心率。

而我們說心臟的節奏發生問題的時候，這是非常非常麻煩的事情。

如果說我們看到這個指標，假如說這人是個房顫，我們又叫室上性心動過速，這個時候我們並不可怕。我們說一個房顫的病人，一般，你看有多少房顫病人出了問題，或者有一個死亡的？

很少很少。

但是，如果說這個病人是一個室顫，那我們就非常非常麻煩了。錯了，這個是，在這兒，室性心動過速，是個室顫的話，那就非常非常麻煩了。

所以我們說房顫，也就是室上性心動過速不怕；而室性心動過速，也就是室顫，那就讓我們非常非常可怕了。

所以這是一個，一個非常重要的指標。

如果我們在手術的時候，我的習慣就是，我還是要經常的看一看，他那個麻醉的監視的屏幕。如果我發現這個病人是個室性的二聯律或三聯律的時候，我往往會讓這個手術有一個叫停。

可能大家說，有這麼重要嗎？

實際上，一定是這樣的。

室顫，一旦心臟出了問題，你沒有辦法把它控制住，那可能就是死在手術台上。這樣一個併發症。

胸片與體溫

我們看到另一個情況下，就是我們說這個病人，有沒有胸痛？

這個胸痛，我們看，有個胸痛，胸片有異常，我們說有胸痛。這個情況，我們看到還有胸痛。

那麼這個情況我們要分析了。胸痛是肺部的問題，還是我們心臟有問題？

如果是肺部有問題，我們會看到有個體溫，體溫改變。

那麼，我們看體溫的改變。假如說肺臟胸片有問題，體溫的改變，往往我們會有慣性思維說，體溫有變化了。

比如這個病人說發燒41度了，那我們就不能做手術了。那我們實際上是錯的。

我們真正關注的，比較讓我們擔心的是體溫過低，也就是說這個病人不是發燒，而是低體溫。低體溫是非常非常要命的。

那也就是說，我們如果說給這個病人測體溫，有文獻告訴我們說，如果一個病人體溫低於33度的話，70%的病人，是搶救不回來的。如果一個病人低於32度的話，那幾乎是沒有人能搶救過來的。

也就說32度以下的體溫，基本上都死亡了。所以這個體溫是非常重要。

這個體溫，可能大家說這是不是一個含糊的話？

絕對不是。

親眼見證

我就親眼見證，親歷了這樣一些病人。

早在多少年前，我印象不太深了，我經過一個病人，這個病人是俄羅斯的一個小女孩，這個病人，俄羅斯小女孩跟我們北京的一個小男孩兩個人，可能處朋友。兩個人騎摩的，最後發生了車禍。

當時小男孩就死亡了，小女孩就送到了我們醫院。

送到我們醫院，當時這個病人是骨盆骨折的大出血，腹腔也有出血。這個時候，我們專家討論的共同意見，就說，這個病人立即送到手術室，進行止血。

因為我們說，如果說這個血止不住，你再去抗休克，都是不行的，所以這是對的。

但是，這個時候，我們發現了一個，我們一個老專家，就發現了一個問題，說：

你們先別忙於送這病人進手術室，恐怕是不行。

為什麼不行？

說她的體溫已經低於32度了，說測到是31.6度。這樣一個情況恐怕是回天無力了。

那個時候我們還沒有這麼好的經驗，所以老前輩說的這個事情，我們正說著這話呢。我們也很關注這個病人，馬上護士通知我們，進行搶救。

實際我們看到，這個是一個經驗，回到一個理論是這樣的。如果一個病人體溫特別低的時候，就代表這循環發生了嚴重的障礙，特別如果體溫低於35度的時候，這個循環就已進入一個接近衰竭的狀態。

如果是33度這個時候的話，基本上來講，我們這個血液微循環，就不太流動了。

但是如果低於32度的話，微循環就不再流動了。微循環不再流動了，就意味著這個病人是不可能再，再救得過來了。

所以這就是理論上32度，體溫低到32度，為什麼我們說就沒有回天之力，這個道理。

那麼我們方才說道這個小女孩，我們的老專家，發現了體溫是低的，低到31.6度這個情況下，他告訴我們說，這個病人恐怕是沒有救助的希望了。正好如他所應驗的這樣，很快這個病人就死亡了。

所以，病人的體溫，是代表了循環的這樣一個改變。如果這個病人低體溫，是非常可怕的。

如果病人高體溫，假如是個發燒，40度的情況下，我們說他是次要異常，但是低體溫，是一個主要異常。

胸痛

那麼說道鑒別的另一點，就是胸痛。

這個病人體溫高，也可以是肺的問題，帶來胸痛。也可以是什麼？

胸本身，不是肺的問題導致的。

那就是最長見的，就是隱匿性的這種心絞痛。

我們說隱匿性的這種心梗，或心絞痛，這是非常可怕的。

平時沒有癥狀，跟好人一樣。但是有的時候一上樓，就有這樣，胸前就有悶和疼這種感覺。

那麼，往往這是一個非常麻煩的情況。

還有一個情況就是，充血性心力衰竭，或者呼吸性的心力衰竭。

大家都知道，這是兩個非常麻煩的併發症。

那麼，這些情況我們都要注意，特別是氧分壓特別低的時候。

氧分壓非常低的時候，這個時候往往代表呼吸系統已進入一個非常衰竭的狀態。

電解質

還有一種情況就是，我們看到，我們在電解質異常的話，電解質異常我們看，走的兩個極端，一個是鉀過低，再一個是鉀過高，超過了6。

鉀過高或鉀過低，這也是它很大的麻煩。

因為我們知道，鉀和鈉這個泵，決定了心臟的這樣一個本身的功能狀態。

如果說，這兩個離子異常非常大的時候，我們會產生心臟的驟停。

心臟一旦驟停了，你要沒有救過來，那麼這個病人就很慘了，就很麻煩了。

所以我們也成天見到這個，麻醉科跟我們交流的時候，麻醉科說這血鉀很低，說這個病人血鉀已經低到2以下 1.19了，我們的外科醫生有時候跟麻醉科吵架。

我們科就有一個醫生，就是這樣子，做一個急診，鉀離子低到1.19了。

1.91，這個情況下，我們的醫生非要做手術。麻醉科跟他吵起來，最後這個官司打過來，我就把我們的醫生，狠狠的說了一頓。

為什麼？

因為你不懂，如果鉀低到2以下，真的心臟停了以後，別說是麻醉師，他一樣會連帶責任，所以我們外科醫生要知道，哪些是雷？

那麼鉀低於2以下，我們文獻說是2-2.5。2.5-2.9，實際上來講，一般情況下，我們低於2以下，就是絕對的紅線的紅線。如果高於6.5，那也是絕對的紅線的紅線。

那麼，2.5和6.1這個界限。這個鉀界限，也是我們高度關注的。所以鉀離子一定要重視一點，再一個就是鈉離子。

這個鈉離子比如說我們最常見的，頸椎，假如說高位截癱，頸椎損傷，這樣的病人我們會產生頑固性的低鈉。這種頑固性的低鈉，我們會發現，這個病人呼吸很好。但是過了兩天以後，這個呼吸就變的非常弱了。

當你一查，他的鈉離子已經是非常非常低了，所以就會影響到膈肌。

這樣一個呼吸的動力，所以電解質的異常，一個是鉀一個是鈉，一定要注意。至於血糖，我們一會兒再給大家講。

至於我們說的腎臟有問題。腎臟有問題，大家記住，不會有太短期。也就是說，你說腎臟有異常，死在手術台上，或者在住院期間這一個月之內，這個病人救不過來，不治身亡等。這都是很少見的，一般很少見的，但是遠期效果不好。

另外就是一個貧血的問題，這個我們後邊再跟大家介紹。

我們前邊講到的這些，就是我們在日常工作中，我們對進行化驗，你要有所分辨。

你要知道，哪個是異常的？哪個是主要異常哪個是次要異常？哪個是重要的指標？重要的指標對於我們這些異常？

我們要學會，一定要讓內科醫生，來幫助我們來調整。因此作為一個外科醫生，儘管沒有要求你去一定像內科醫生一樣，把這些指標調的都非常非常好。

但是，你最起碼得知道，哪些異常是非常關鍵的？

也就是通過我們的努力，把一個次要的異常，經過術前的這樣一個調整，把它降低手術風險。

而主要的異常，經過調整以後，能夠讓病人耐受手術，這就是圍手術期的安全問題。

那麼，我們把我們整個在工作中，去總結總結。哪些病人，哪些真正的併發症，是對我們有致命的。

也就是說，如果這個病人有致命性併發症，你都不知道，那麼這個就是非常可怕的。

小結

我們總共分析來講，能夠死在手術台上的這些併發症，是最要命的。病人如果在手術台上去了，你怎麼說你都沒有用的。

那麼死在手術台上的這些併發症，有兩個：

第一個最常見最常見的，就是心臟問題。前邊我們也講了，心臟的問題。但最常見就是這些心臟，如果心臟有了問題，往往措手不及，真正救不過來好多的病人。

在死亡之前你們看，多臟器衰竭，都有一個心衰。那就是心臟的問題是擺在第一位的。

另一件事情，我們說這種，導致死亡事件，就是我們的血栓。血栓，深靜脈血栓，然後導致的肺栓塞，往往有的時候也是措手不及的。

這是我們兩大併發症，那麼今天我們針對血栓，時間關係，我們不再做更詳細的闡述。

我們今天關鍵，這個心臟的問題，我們逐一的去分析分析。

哪些疾病對你是非常不利的，

哪些疾病可能是導致死亡的，

還有哪些疾病可能是無關緊要的。

你心裡必須有一個判斷。

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