《傷寒論》大柴胡湯證解讀

用以方測證的方法來解讀《傷寒論》方證，不僅是學習《傷寒論》的重要方法，更是臨床有效地運用經方的前提。通過剖析經方藥物組成及其應對之證，就能更好地挖掘古人「方證相對」之思路，從而更好地運用經方。大柴胡湯在《傷寒論》中凡三見，其主治病證各有不同，本文試對其組方思路進行解讀，以揭示大柴胡湯運用之本質。

《傷寒論》大柴胡湯方，藥物組成：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生薑五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。

1.大柴胡湯證為少陽之實證（小柴胡湯證之重證）

小柴胡湯方組成是：柴胡半斤，黃芩三兩，半夏半升，人蔘三兩，生薑三兩，大棗十二枚，炙甘草三兩。可見，大柴胡湯為小柴胡湯去人蔘、甘草加芍藥、枳實並加重生薑用量而成。為什麼如此加減？這要從《傷寒論》第103條中解讀。第103條：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。」本證由太陽病變化而來，即初為太陽病，後來病邪入里，離開太陽經，所謂「太陽病，過經十餘日」,即病邪離開太陽經十餘日。但病邪入里，傳入何經，文中未有明述。假如傳入陽明，形成腑實證候，則當使用下法治之。然原文卻雲「反二三下之」，即是說不應下而下，從而否定病入陽明腑實。而再從「後四五日，柴胡證仍在者」可知是為病入少陽，難怪用下法而不愈，此為誤治。所幸誤下後柴胡證仍在，當可再予小柴胡湯。然後，服完小柴胡湯後，不但嘔吐等少陽病症不減，反而出現「嘔不止」。試想，由小柴胡證之「喜嘔」轉為「嘔不止」，無疑為病情加重之徵，預示少陽邪熱壅滯較之小柴胡湯證更重，少陽邪熱干犯於胃，而致「嘔不止」。還有「心下急」,即胃脘部之拘急疼痛，乃少陽氣機郁滯結聚於胃所致「鬱郁微煩」,亦為少陽氣機郁滯表現於神志的癥狀。此「鬱郁」,與小柴胡證之「默默」前後呼應，其病機類似而較重。值得注意的是，這裡雖雲「微煩」,但並不代表煩躁較輕，而是病位更深之表現。大柴胡證鬱熱較深，在外表現反而不明顯，且如大承氣湯證之現「微熱」道理一致。正如汪苓友所說「郁煩為熱結於里」。「為未解也」，是說此時再用小柴胡湯已屬方證不合，因彼為「喜嘔」，此為「嘔不止」；彼為「胸脅苦滿」,此為「心下急」；彼為少陽邪熱之「心煩」，此為內有鬱熱之「微煩」；彼為神志「默默」，此為神志「鬱郁」等等，其全部表現均為少陽病邪之加重，而其中心表現為少陽氣機郁滯的加重。可以認為，小柴胡證主要為少陽樞機不利，而大柴胡證則為少陽郁滯化熱，即大柴胡證為小柴胡證之重者。少陽鬱熱在里，非和解所能解除，宜「與大柴胡湯，下之則愈」。大柴胡湯和解、通下並用，較之小柴胡湯通下泄熱的作用較強，與本證少陽鬱熱較為適宜。

正因如此，所以用小柴胡湯去人蔘、炙甘草，重用生薑，再加芍藥和枳實。為何去人蔘、炙甘草？因兩葯甘溫壅滯，不利少陽鬱熱之開泄，加重生薑用量，是為加強和胃止嘔之力，以治「嘔不止」；加芍藥，以緩急止痛，而應對「心下急」；加枳實之意，乃因本證氣機郁滯較重，病位較深，故用枳實破氣散結，通泄鬱火，並能通調大便，促使鬱熱從下而去，待氣機一開，鬱熱即散，心煩自除。總之，通過此解讀使我們認識到大、小柴胡湯證的關係是一個疾病的兩個不同階段，大柴胡湯證是小柴胡湯證的重證。如果我們把小柴胡證看作一個少陽經證為主的話，那麼大柴胡湯證就是少陽之腑實證了。正如陽明病有熱證、實證一樣，少陽病亦有熱證、實證之分，小柴胡證為少陽之熱證，大柴胡證為少陽之實證。

臨床來看，少陽腑實證常見於肝膽疾患，如膽囊炎、膽結石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等，這些疾病往往有噁心嘔吐、脅痛或胃脘疼痛、心煩不寧之表現，符合大柴胡湯證之嘔不止、心下急、鬱郁微煩的癥狀特徵。筆者臨床常用大柴胡湯治療少陽實證，曾治一50歲中年女性,患膽囊炎，並發膽結石（泥沙樣結石）多年，經常右脅痛，牽及肩背，曾幾次因夜間劇痛，急診住院治療。本次發作已經近半月，右脅疼痛牽引背部，噁心，厭油膩，腹脹，大便不爽，口苦。舌苔薄黃略膩，脈弦。辨為濕熱壅滯肝膽，經絡阻滯不通，脾胃運化失常。處以大柴胡湯加味：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，白芍18g，枳殼10g，薑黃12g，鬱金15g，金錢草30g，海金沙(包)10g，連翹15g，雞內金10g，生大黃（後下）6g，生薑6g，炙甘草3g。連服14劑，諸症悉平。後以此方加減，服50餘劑，B超顯示：泥沙樣結石明顯減少。

2.大柴胡湯證為六經之郁證

《傷寒論》創製了「柴胡劑」，為後世所喜用，其配伍規律一般有兩種：一是柴胡配黃芩，稱為「柴芩配」,用於和解少陽、清解膽熱，代表方為小柴胡湯；二是柴胡配芍藥，稱為「柴芍配」，臨床則用於疏肝理氣、養肝調血，以柴胡疏肝、芍藥養肝故，代表方就是四逆散。而大柴胡湯為小柴胡湯中加入了芍藥和枳實，則等於是合上四逆散，所以第二種解讀大柴胡湯的方法，可以把大柴胡湯看作是小柴胡湯與四逆散合方加減。那麼大柴胡湯中既有「柴芩配」,又有「柴芍配」,從此可以解讀出什麼呢？即大柴胡湯不僅可以和解少陽，治少陽膽腑熱實，而且可以疏肝養肝，用於肝鬱諸證。因為臨床上膽熱之病者，常用小柴胡；而肝鬱之病者，常用四逆散。所以大柴胡湯實為肝膽同病而設。

肝膽是調節人體氣機升降出入的樞紐，「升降出入，無器不有「，所以氣機調節失常，氣機不暢，則會釀生百病。而分而言之，少陽膽為三陽經之樞機，厥陰肝為三陰經之樞機，故小柴胡湯和解少陽以調三陽之樞機，四逆散疏肝理氣以調三陰之樞機。從這個意義上講，大柴胡湯就可以通調六經之氣機。換句話說，小柴胡湯治三陽經、六腑氣機郁滯，四逆散治三陰經、五臟氣機郁滯。那麼，大柴胡湯所治範圍更廣，可以調六經、五臟、六腑之氣機郁滯。所以，從解郁功能上講，大柴胡湯解郁能力最強，無論身體何處有氣機郁滯，只要郁滯較重，久久不解，都可以選用大柴胡湯治療。

而臨床上對於氣機郁滯之證，怎樣能辨別出三陽郁還是三陰鬱？其辨別要點是，三陽郁時，除郁滯的癥狀外，熱象出現較早且比較明顯，所以小柴胡湯證初見即有口苦、心煩、咽乾等症；三陰鬱證，熱象不甚明顯，甚至還表現為手足厥冷。當然郁滯時間久了，亦會化熱,，只是不如陽郁明顯，且出現較晚，譬如肝鬱日久，也會化熱，而見煩躁易怒、口苦、失眠等。正如《傷寒論》第7條所說：「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。」所以，基於此而言，六經郁滯，全身經絡不通，寒熱錯雜，陰陽阻隔，可以大柴胡湯開之，通調陰陽之樞機，而使經絡暢通，陰陽升降，寒熱得平。也正是因為大柴胡湯通調氣機之作用較強，所以臨床上可用本方治療抑鬱症、狂躁等精神情志類疾病而病情較重者。若酌加軟堅散結藥物，如生牡蠣、炙鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、夏枯草、浙貝母等，還可以用於治療肝硬化、脾腫大等頑疾。

3.大柴胡湯證為少陽邪熱嘔利證之重證

還可以把大柴胡湯分為兩組藥物：一組為黃芩、芍藥、大棗、半夏、生薑，另一組為柴胡、枳實、芍藥。可以看出，大柴胡湯也可解讀為黃芩加半夏生薑湯合四逆散（只是沒有甘草），這種解讀，引出了大柴胡湯的另一個適應證，即《傷寒論》165條曰：「傷寒發熱,汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」太陽病不解，邪氣入里轉為嘔吐、下利而心中痞硬，從癥狀特點上看，與寒熱錯雜之瀉心湯證相類，然仲景不雲瀉心湯主之而用大柴胡，說明本證並非寒熱錯雜於中焦，而與少陽邪熱有關，當屬於少陽邪熱之嘔利範疇，少陽邪熱侵犯腸胃，即可見上嘔下利表現。而談到少陽邪熱嘔利，《傷寒論》本有黃芩加半夏生薑湯證，第172條云：「太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。」這裡雖雲太陽與少陽合病，實為邪氣偏重於少陽，少陽之熱侵犯陽明，令大腸傳導失常，胃氣不得肅降，而上致嘔吐，下致熱利，故用黃芩加半夏生薑湯治之。本方組成為黃芩、芍藥、大棗、甘草、半夏、生薑，用黃芩以清少陽邪熱，芍藥瀉少陽之邪，半夏、生薑和胃止嘔，甘草、大棗益中補脾，正與少陽邪熱嘔利證病機相符。然既雲第165條亦為少陽邪熱嘔利，為何不用黃芩加半夏生薑湯治之，而使用大柴胡湯？這是因為本證除嘔吐、下利外,尚有心中痞硬，在少陽病中出現此症，為氣機鬱結較甚之故，肝膽氣鬱，造成脾胃升降失常，而見心中痞硬，當然也可以表現為胸脅苦滿。所以單用黃芩加半夏生薑湯，已不能全面解決問題，應再加疏利氣機之品，而四逆散即是一個理想之方，二方相合，既清少陽邪熱，又疏肝膽氣機，正與本證相宜，所謂方證相對。而若兩方相合，則正是大柴胡湯之組成，所以大柴胡湯可解讀為黃芩加半夏生薑湯加柴胡、枳實（因本身有芍藥），即等於合上四逆散。假如沒有心中痞硬或胸脅苦滿之症，就不必合四逆散，直接就可以用黃芩加半夏生薑湯了。所以基於這一點，第165條的大柴胡湯證可以看作是黃芩加半夏生薑湯證的重證，邪熱一重，往往就兼有氣機郁滯，可以用大柴胡湯。換句話說，少陽邪熱嘔利，輕者用黃芩加半夏生薑湯，重者可以選擇大柴胡湯來進行治療，這是一種解讀方法。

筆者曾治一少陽鬱熱致氣機痞塞之咳嗽患者，期間輾轉治療，非常費事。患者柳某，男，44歲，2011年4月6日初診。咳嗽數年，屢治不愈。刻下咳嗽不已，喉中有痰，難以咯出，時有痰鳴之聲。胸咽硬噎，胃脘堵悶，大便黏膩不爽，一日2-3次，小便尚可。咳嗽遇寒加重，後背發涼，咳甚則嘔。舌苔黃膩，脈來弦數。縱觀脈證，雖是寒熱雜錯，總以濕熱內蘊為重，處甘露消毒丹合三仁湯加減：白蔻仁10g，藿香10g，茵陳蒿30g，滑石15g，通草6g，黃芩10g，連翹10g，浙貝15g，射干10g，桔梗10g，蘆根30g，杏仁10g，生薏仁30g，炙桑皮15g。患者連服14劑，咳嗽有所減輕，但仍然痰難咯出，胸膈痞悶，於上方中加入炒萊菔子15g。又服21劑，咳嗽始平，胸膈痞悶稍減，大便仍黏膩不爽，用二陳湯合苓桂術甘湯善後，囑其清淡飲食。

2011年10月12日，患者又因恣食油膩之物咳嗽複發來診，自訴與上次表現基本相同，筆者細察其證，果然如此，仍與甘露消毒丹合三仁湯加減。但連服4周，咳嗽仍未得平，漸感胸膈滿悶加重，大便黏滯不爽，病人來診時頻頻清嗓，以深呼吸為快，後背發涼。改與小青龍湯，但7劑未有服完，患者即告葯後上火嚴重，咽喉疼痛，口苦，胸膈愈加脹滿。後與越鞠丸、木香流氣飲等方，輾轉治療一個半月，僅得小效。患者不棄，至2012年初又來診，述其咳嗽依舊，胸膈悶脹愈死，大便黏滯不爽，一日3次，口苦而干，噁心欲嘔。舌紅苔薄黃，脈弦數。細察口苦為少陽鬱熱，噁心欲嘔、大便下利、黏滯不爽為少陽邪熱下迫大腸，氣機郁滯。據此辨為少陽鬱熱下迫，大腸氣機郁滯，而若上奔於肺，便會咳嗽不已。試用大柴胡湯合三子養親湯加減：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，枳殼12g，白芍10g，生薑10g，炒萊菔子30g，白芥子10g，紫蘇子15g，焦檳榔10g。患者連服14劑，胸膈滿悶大減，大便通暢，日1次，胃口大開，總有飢餓感。更令病人高興的是，咳嗽幾愈，自雲喉中非常舒服，要求再服兩周。筆者囑其一定清淡飲食，不可再犯口戒。隨訪1月，咳嗽及胸中痞悶諸症未發。

4.大柴胡湯證為少陽陽明合病證（小柴胡加芒硝湯證之重證）

或云：大柴胡湯不是陽明少陽雙解嗎？誠然，這正是大柴胡湯的又一種解讀方法。《傷寒論》第136條云：「傷寒十餘日，熱結在里，往來寒熱者，與大柴胡湯。」所謂「熱結在里」，是指邪熱結聚陽明；往來寒熱，代表邪在少陽。這就是一個陽明少陽同病之證，用大柴胡湯陽明少陽雙解。有關這一應用範圍，《傷寒論》第104條講得更加明白：「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之亦不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」傷寒日久，邪氣傳里，出現胸脅滿而嘔，知邪入少陽；日晡所發潮熱，知陽明燥結成實，所謂「潮熱者實也」，此少陽邪熱兼陽明裡實之大柴胡證，故曰「此本柴胡證」。此時用大柴胡湯少陽陽明雙解，則諸症可除。然誤用丸藥攻下，丸藥性緩，難以速滌陽明燥熱，反致藥力留中不去，導致微利不除，正氣受損，故不可復用大柴胡湯，以恐正氣不支，而是先與小柴胡湯以和解少陽之邪，以觀其變，若病證不愈，再與柴胡加芒硝湯治之。而柴胡加芒硝湯為小柴胡湯加芒硝一味，用量較輕，方中小柴胡湯用量為原方三分之一，芒硝僅用二兩，以其少陽陽明雙方邪氣皆已不甚，而正氣又傷，故用小劑量柴胡加芒硝湯，輕取少陽陽明之邪。這說明柴胡加芒硝湯證為大柴胡證之輕者，反證大柴胡證有少陽陽明合病一情。

再從另一角度看大柴胡湯之組成，方中有小柴胡湯，同時又有枳實、大黃，有小承氣湯方意，正是陽明少陽雙解之法。但《傷寒論》之大柴胡湯中並無大黃，是否加大黃，後世有些爭議。總體來看，大柴胡湯所治病證總為鬱火較重，而病變焦點集中在少陽膽熱犯胃上，嚴重者還可波及大腸，影響大腸傳導功能，可致大便秘結。如果波及大腸，出現大便秘結，可於方中加入大黃。《金匱要略》中大柴胡湯是有大黃的,《傷寒論》在本方「方後注」中也說：「一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。」晉王叔和、宋許叔微也主張加大黃。筆者認為在臨床具體使用本方時，是否加大黃，當視具體情況而論，有大便秘結，或鬱火較重者，以加上大黃為宜。

筆者最近治一少陽與陽明合病患者，患者，女，81歲。2013年12月28日初診。感冒兩周不愈，不發熱，頭目不爽，咽干，口苦甚，大便後重難下，三四日一次，大腹按之痛，噯氣多，腹中矢氣頻頻，口乾欲飲水，心煩易急。舌淡紅、苔中黃，脈弦滑。此太陽病轉為少陽陽明合病，以口苦、腹痛、便秘、噯氣、心煩為辨。予大柴胡湯加減化裁：柴胡15g，黃芩10g，熟大黃（後下）6g，枳實10g，白芍30g，厚朴15g，玄參15g，生地黃30g，麥冬15g，升麻3g，7劑煎服。2014年1月4日複診：本周大便日二行，口苦除，後重、腹痛幾愈。前因飲食不慎略感胃中不適，口乾，時眠易醒。舌紅裂紋、苔少，脈弦滑。調方為：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，枳殼10g，白芍18g，生薑6g，熟大黃（後下）4g，升麻4g，砂仁（後下）10g，白豆蔻（後下）10g，神曲10g，焦檳榔8g。7劑諸症除，唯舌象不變，予增液湯7劑善後。

總之，大柴胡湯為少陽陽明雙解方之解讀，廣為後世所接受，如五版全國統編《方劑學》教材即將大柴胡湯放入「表裡雙解劑」之「解表攻里」方，在「主治」中直雲「少陽、陽明合病」，其實這僅僅是大柴胡湯一個適應症而已，要全面了解大柴胡證，當參《傷寒論》諸有關條文。

綜上所述，通過從不同角度解讀大柴胡湯之組方思路，我們可以看出大柴胡湯的全部適應症。第一，大柴胡湯用於少陽病之重證少陽病腑實證；第二，大柴胡湯是一首解郁力較強的方子，六經之郁皆可以考慮使用大柴胡湯；第三，大柴胡湯可用於少陽邪熱嘔利兼氣機痞塞之證；第四，大柴胡湯用於少陽陽明雙解，適用於少陽邪熱兼陽明內實。所以將大柴胡湯進行很好地解讀，臨床上就可以擴大大柴胡湯之運用範圍。

【本文來源:陳明.《傷寒論》大柴胡湯證解讀[J].河南中醫.2014,34(6):997-999.】

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