從脾論治兒科疾病——李家民學術思想淺述

天津中醫藥大學第二附屬醫院李家民主任從事中醫兒科工作已近40年，秉承享譽津門的「小兒王」任寶成老中醫的思想，注重「脾胃學說」，結合任老的驗案及其自身多年的臨床經驗，繼承和發揚「脾胃論」的學說，逐漸形成了有自身特色的學術思想——以「脾胃為中心，整體調理，治病與防病並舉」。

以脾胃為中心

防治小兒消化系統疾病

脾胃學說是祖國醫學理論體系中的一個重要組成部分，它奠基於《內經》，形成於東垣，發展於景岳、薛己、葉天士等醫家。金元四大家之一的李東垣，在《內經》的理論基礎上，提出了脾胃內傷學說，闡發了「內傷脾胃，百病由生」的精闢論點。在生理上，強調脾主升清；在病因方面，多責之於「陽氣不足」；在治療上，著重溫補脾陽，升提陽氣。

李家民深刻領會《內經》及東垣《脾胃論》的精神實質，並將其理論靈活地運用到兒科疾病的證治上。李家民提出了其主要學術思想——重點強調小兒「脾陽」，認為消化系疾病是小兒臨床常見的的疾病，概因小兒「臟腑嬌嫩，形氣未充」，小兒「脾常不足」，加之餵養不當、寒熱不調或腸道外感染等因素，容易使小兒發生脾胃疾病，如積滯、泄瀉、厭食、腹痛、便秘等常見病。又因小兒自我調節能力差，病機變化快，易虛易實，「脾陽易傷」，故容易出現「脾虛」，或病初為實證很快轉化為「脾虛」的病機。故而成立了有中醫特色的「脾胃病」專科門診，以「脾胃為中心，整體調理，治病與防病並舉」，進一步發揮中醫重視小兒體質的優勢，重視未病先防，已病防變，既病速愈。

基於重視「脾陽」的學術觀點，李家民用藥注重甘溫之劑，取方多由四君子湯、參苓白朮散等化裁而來。即使對於外感發熱患兒，必須使用涼解之法者，也必強調用藥盡量輕靈、輕宣，中病即止，不可過汗、過下，以免重傷脾陽。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰:「脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。」可見脾胃是元氣之源，元氣又是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生。故在兒科疾病的治療方面，更應注重小兒之「脾陽」，顧護胃氣；調理臟腑，培養元氣。

論治小兒雜病以脾胃為先導

人以氣血為本，脾胃為氣血生化之源，李家民認為無論何邪所侵，何臟所損，病久必傷脾胃，皆能困脾傷胃，而飲食、藥物的攝入，運化、吸收、輸布、排泄，全賴脾胃出入氣機功能的強弱。《醫林繩墨》有「脾胃一虛，則臟腑無所稟受，百脈無所交通，氣血無所榮養，而為諸病」。由此進一步說明了脾胃與氣血、臟腑，與百病有著密切的關係。由於脾胃的這些特性，因此治療各種疾病均須兼顧脾胃。《扁鵲心書">扁鵲心書》有「脾為五臟之母」之說，就是強調了脾胃在人體中的重要性。李家民一貫強調治療小兒各種疾病都應以調暢脾胃為重點，如小兒咳嗽，多因外邪襲肺所致，似與脾胃無關，然而卻早有「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」之說，脾為氣機升降之樞紐，脾失健運，脾氣不升，則痰濁壅肺，肺失宣洩而咳嗽反覆發作。《醫宗必讀》有「治痰不理脾胃，非其治也」。故在解表宣肺之劑中仍應注重調脾和胃，以化痰理氣，治病求本。

治未病亦重在調理脾胃

治未病最早源於中醫學的經典著作《黃帝內經》，《素問·四氣調神大論》載「是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂」是對治未病的最為經典的論述，明確提出了「未病先防」的思想內涵。《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證並治》中「夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」的論述進一步明確提出了既病防變的重要思想。張仲景將治未病的理論與臨床實踐緊密相結合，提出「四季脾旺，不受邪」。小兒的生理特點是臟腑嬌嫩，形氣未充。病理特點為肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。小兒正氣虧虛，衛外機能未固，病邪每易從皮毛或口鼻侵入，加之寒溫不能自調，乳食不知自節等因素，易外感六淫、疫癘等邪，而出現各種癥狀。而脾胃既是後天之本，又可充養衛氣，以增強其防衛功能，抵禦外邪侵襲。所謂「四季脾旺不受邪」，是說春、夏、秋、冬四季，分主於肝、心、肺、腎四臟，而脾不主時而旺於四季，即四臟中皆有胃氣也。也就是說，脾胃在一年四季中對人體抗禦外邪都起著重要的防衛作用，因此，脾胃的盛衰，關係到人體抗病能力的強弱，若脾胃健旺，身體強壯，則邪氣不易入侵。可見脾胃調和，正氣充旺則體質強健，抗邪抗病能力較強。由此可見，注重調理脾胃，是兒科治未病思想的重要方面。

針對中醫兒科治未病，李家民根據多年的行醫經驗，採用「補脾、運脾、醒脾」三步法原則，即在預防疾病、治療疾病、病後調理中，仍以「脾胃」為中心。防病之時以「補脾」為主，脾氣在人體整個氣機運化中處於樞紐地位，從生理上來說，脾胃本身有運化的功能，脾胃能正常運化，水谷精微得布，則全身氣機氣化得助，是保證人體健康無疾之路。故醫聖張仲景曾說「四季脾旺不受邪」，反之如「內傷脾胃，百病由生」。既病防變以「運脾」為要，因各臟器疾病皆可傷及脾胃，影響脾胃運化，而脾胃為氣血生化之源，所以在對症治療中同時注意調理脾胃，使氣血生化有源，可增強機體的抗病能力，有利於疾病的向愈。《醫林繩墨》有「脾胃一虛，則臟腑無所稟受，百脈無所交通，氣血無所榮養，而為諸病」。病後調理重在「醒脾」，許多患兒在臨床癥狀緩解或痊癒後，仍食慾差，身體虛弱，大多有餘邪困胃，胃氣不醒之證。醒脾即是祛除實邪之困遏，恢復健運功能，亦有誘導小兒開胃之意，臨床多用輕清芳香走竄之品如藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁等。李家民基於疾病瘥後「脾胃氣尚弱，不能消谷」之理，強調「節制飲食，以養脾胃」作為預防的原則。

李家民十分重視小兒飲食調養，認為食物對人體的滋養作用，本身就是最重要的增進健康、益壽延年的途徑。合理安排飲食，可保證機體的營養，使五臟功能旺盛，氣血充實，提高適應自然界變化的應變能力，增強抵禦外邪的力量。故其在行醫中經常指導家長對小兒的飲食調護，提倡合理的膳食結構，「五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精氣」。

李家民主張治未病要因人﹑因地﹑因時制宜。人有老幼、男女、胖瘦以及九種體質分別，地有東、西、南、北、中之分，時有一年四季之分，這些不同特點，決定了治未病時的「同中存異」、「異中存同」的必然性。 (於濱)

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