【每周一課】胎膜早破的診斷與處理要點

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劉慧姝，中山大學博士，墨爾本大學圍產醫學博士後，現任中山大學附屬廣州市婦女兒童醫院產科主任，婦產科教研室主任，教授，主任醫師，博士研究生導師。從事婦產科醫、教、研28年，對高危妊娠管理及其圍分娩期管理有豐富的臨床經驗，創建國際合作早產防治研究中心，推動胎兒宮內轉運的開展。入選廣東省「千百十」及廣州衛生局優秀科技人才。主持國自然基金面上項目3項，主持其他國家級及省級科研項目8項；國內外學術期刊發表論文80餘篇，其中SCI收錄18篇，主編及參編產科專業書籍9本。獲廣東省科技成果獎及廣州市科技成果獎多項，現任國際妊娠期高血壓疾病研究組織的中國委員、國家自然科學基金及教育部留學基金評審專家、中國實用婦科與產科雜誌編委、中華圍產醫學雜誌通訊編委、婦產與遺傳雜誌編委、中華產科急救雜誌編委及Placenta審稿專家等。

胎膜早破（PROM）是產科醫生日常工作中的常見問題，但是在具體診斷及處理方面還存在不一致，為了規範日常診療行為，掌握並指導其診斷及處理要點非常必要，今由廣州市婦女兒童醫療中心的劉慧姝教授帶領大家共同學習胎膜早破的相關問題。

胎膜早破的定義

胎膜早破是指胎膜在臨產前發生自發性破裂，依據發生的孕周分為足月PROM和未足月PROM（PPROM）。足月單胎PROM發生率為8%；單胎妊娠PPROM發生率為2%-4%；雙胎妊娠PPROM發生率為7%-20%，PPROM是早產的主要原因之一。

PROM的病因和高危因素

PROM的診斷

1.臨床癥狀和體征：主訴突然出現陰道流液或無控制的「漏尿」；少數孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤；液體從宮頸流出；窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出。

2.輔助檢查：

（1）陰道酸鹼度測定：PH值診斷PROM的敏感度為90%，假陽性率為17%（Ⅱ/B級）。正常陰道液pH值為4.5-5.5，羊水pH值為7.0-7.5。胎膜破裂後，陰道液pH值升高（pH≥6.5），但子宮頸炎、陰道炎、血液、皂液、尿液、精液等可能會造成pH試紙測定的假陽性。

（2）陰道液塗片檢查：通常用於陰道PH值不能確定PROM時（Ⅱ/B級）；0.5‰美藍染色可見淡黃色或不著色皮膚上皮及毳毛；蘇丹Ⅲ染色見桔黃色脂肪小粒；0.5%硫酸尼羅蘭染色可見黃色胎兒上皮細胞；精液和宮頸黏液可造成假陽性。

（3）生化指標檢測：對於上述檢查方法仍難確定的可疑PROM孕婦，可採用生化指標檢測。臨床應用最多是針對胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP-1），不受陰道分泌物、尿液、精液及血液的影響；另外，可以檢測微球蛋白1（PAMG-1）（Ⅱ/B級）。

另外，胎兒纖維連接蛋白（FFN）試驗不作為PROM的特異性檢測，但是對甄別早產高風險者敏感性高。PROM檢測的意義在於其陰性預測價值，FFN陰性提示胎膜的完整性可能。

（4）超聲檢查：對於有PROM癥狀的孕婦，超聲檢測羊水量是否減少有一定幫助，可以結合上述生化指標檢測手段診斷PROM。羊水穿刺和靛胭脂試驗，屬於有創檢查，臨床少用。

胎膜早破的併發症

足月PROM常常是即將臨產的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂後12h內自行臨產，20%的孕婦在12-24h內臨產，25%的孕婦在24-72h內臨產，5%的孕婦72h內仍不能臨產。

預防和監測絨毛膜羊膜炎

1.絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：

2.絨毛膜羊膜炎的監測：建議每4-8小時監測孕婦的體溫、脈搏，常規行血常規的檢測和胎心監測（重點關注基線的偏移和微小變異的改變）及NST，同時嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等感染徵象，應盡量減少不必要的陰道檢查（Ⅱ/B級）。

3.絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應及時應用抗生素，儘快終止妊娠（引產、剖宮產）。有條件者胎兒娩出後進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染癥狀如果無病理支持並不能否認宮內感染的診斷，新生兒按高危兒管理。（Ⅱ/B級）。

預防B族溶血性鏈球菌上行感染

1.GBS檢測的必要性：PROM是B族溶血性鏈球菌（GBS）上行性感染的高危因素，是導致孕婦產時及產褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，國外報道採集GBS培養能降低60-70%新生兒GBS感染的發生，國內圍產醫學界越來越重視GBS感染的防治。

2.GBS培養樣本的採集：勿使用窺器，採集孕婦的陰道下1/3和直腸內（肛門擴約肌上）分泌物進行GBS培養，不採用宮頸、肛周或會陰分泌物。

3.GBS檢測時間：對包括擇期剖宮產在內的所有孕婦於妊娠35-37周行常規GBS篩查，篩查5周內有效，分娩前超過5周者再次篩查，對於有生機兒早產胎膜早破者，無論是否有前期治療都應接受分娩期GBS預防性治療。

4.GBS感染預防的適應症：

5.GBS感染的藥物治療：GBS培養陽性者，即使之前已經應用了廣譜抗生素，一旦臨產，應重新給予抗生素治療。青黴素為首選藥物，如果青黴素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素，紅霉素已不作為GBS感染預防的常規用藥。

預防GBS感染的抗生素用法：（1）青黴素G首次劑量480萬單位靜脈滴注，然後240萬單位/4h直至分娩；或氨苄青黴素，負荷量2g靜脈滴注，然後每4小時1g的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對青黴素過敏者則選用頭孢唑啉，以2g作為起始劑量靜脈滴注，然後每8小時1g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500mg，每6小時1次靜脈滴注；或克林黴素900mg 靜脈滴注，每8小時1次。

足月胎膜早破的處理

1. 足月PROM孕婦宜適時引產：

足月PROM明確診斷後，如果自然臨產就等待自然分娩；如果破膜後未臨產，在排除其他併發症的情況下，無剖宮產指征者破膜後12h內行積極引產，可以顯著縮短破膜至分娩的時間，並且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險，而不增加剖宮產率和陰道助產率及其他不良妊娠結局的發生率；國內主要基於初產婦的回顧性研究結果顯示延遲至破膜後24h如果不臨產再引產則顯著增加新生兒感染率和剖宮產率；引產失敗指良好的規律宮縮引產至少12-18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。對於拒絕引產者應充分告知期待治療可能會增加母兒感染風險（Ⅱ/B級）。

2. 引產方法：

對於子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產方法；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應用前列腺素製劑或Foley以促進子宮頸成熟，但要注意預防感染，同時密切監測宮縮情況和胎兒情況（Ⅱ/B級）。

PPROM的評估和處理

一、PPROM分類：

二、PPROM處理總則：

1. 對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準確核對孕周：依據月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數據等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合併症或併發症，如胎盤早剝等。

2. 確定處理方案：（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<>

（2）期待保胎：①孕24-27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險；但如羊水過少，羊水最大深度<20mm>

（3）不宜繼續保胎，採用引產或剖宮產終止妊娠：孕34-36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經成熟，新生兒發生RDS的概率顯著下降，早產兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、明確診斷的胎兒宮內窘迫、胎盤早剝等不宜繼續妊娠者；尚無充分證據證明積極引產可顯著減少新生兒嚴重感染的發生率，但是積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結局（Ⅱ/B級）。PPROM的處理流程見下圖。

三、PPROM期待保胎過程中的處理：

1. 糖皮質激素促胎肺成熟：產前應用糖皮質激素促胎肺成熟能減少新生兒RDS、IVH、NEC的發生，且不會增加母兒感染的風險（Ⅰ/A級）。

（1）應用指征：<>

（2）具體用法：地塞米松6mg肌內注射，每12小時1次，共4次；即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間；在應用1個療程2周後，孕周仍不足32周+6，估計短期內終止妊娠者可再次應用1個療程，但總療程不能超過2次；對於糖尿病合併妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監測血糖水平，防治血糖過高而引起酮症。

2. 抗生素的應用：導致PPROM的主要原因是感染，多數為亞臨床感染，30%-50%的PPROM羊膜腔內可以找到感染的證據。即使當時沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發生上行性感染。對於PPROM預防性應用抗生素的療效是肯定的，可有效延長PPROM的潛伏期；減少母兒感染髮生率；降低破膜後48h內和7d內的分娩的感染率；降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（Ⅰ/A級）。

具體應用方法：ACOG推薦的有循證醫學證據的有效抗生素，主要為氨苄青黴素聯合紅霉素靜脈滴注48h，其後改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續5d。具體用量為：氨苄青黴素2g+紅霉素250mg每6小時1次靜脈點滴48h，阿莫西林250mg聯合腸溶紅霉素333mg每8小時1次口服連續5d。青黴素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10d。應避免使用氨苄青黴素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發生壞死性小腸結腸炎的風險。

3. 宮縮抑製劑的使用：PROM發生後會出現不同程度的宮縮，如果有規律宮縮，建議應用宮縮抑製劑48h，超過48h的維持用藥不能明顯降低早產率，藥物不良反應也明顯增加，故不推薦48h後的持續宮縮抑制治療。常用的宮縮抑製劑如下：

宮縮抑製劑的目的、適應症及禁忌症如下：

4. 硫酸鎂：各項研究沒有否認其對於早產抑制宮縮以延遲48小時分娩的時效性，但其有效性仍需進一步的研究；在預防早產上，沒有足夠的證據顯示硫酸鎂較其他的藥物更有效。

硫酸鎂的神經保護適應症如下：

5. 期待過程中的監測：保守期待治療時卧床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態胎兒監測胎心、胎動、羊水性質及羊水量、NST及BPS。卧床期間應注意預防血栓形成、肌肉萎縮等併發症。若保守治療中出現感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續過少等情況，應考慮終止妊娠，而病情穩定者可期待至孕≥34周後終止妊娠。

四、PPROM分娩方式：PPROM不是剖宮產指征，分娩方式應遵循標準的產科常規，在無明確的剖宮產指征時應選擇陰道試產，縮宮素是安全且有效的引產方法，可參照縮宮素引產的標準流程；若宮頸不成熟，可與前列腺素類藥物或Foley促宮頸成熟，前列腺素類藥物在美國廣為應用，PPROM不被認為是禁忌證。產程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產指征。陰道分娩時不必常規會陰切開，亦不主張預防性產鉗助產。

其他問題

1. 羊水過少的處理：羊水指數<><>

2. 能否在家期待保胎：明確的PROM由於難以預測隨時發生的病情變化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院觀察一段時間後羊水不再流出、超聲提示羊水量正常，無相關併發症，可以考慮回家，但要監測體溫，定期產前檢查。

3. 子宮頸環扎術後PPROM的處理：子宮頸環扎術是PPROM的高危因素，約38%發生PPROM，如何處理?是否立即拆線?也是臨床經常面對的問題。目前，尚缺乏前瞻性的隨機對照研究；回顧性研究發現，如果保留環扎線可以顯著延長孕周48h以上，但可顯著增加孕婦絨毛膜羊膜炎、新生兒感染和新生兒敗血症的發生率，因此，建議個體化處理，對於孕周<24周的pprom孕婦可拆線放棄胎兒；孕24-27周+6的pprom，依據患者的知情同意和個體情況決定是否期待治療並給予促胎肺成熟；孕28-31周+6的pprom，在無禁忌證的前提下促胎肺成熟完成後，依據個體情況可以考慮拆線或保留；≥32孕周，一旦診斷prom後應考慮拆線（ⅱ>

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