Frost & Sullivan: 中國醫藥商業市場解讀

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從春秋到戰國

醫藥商業，是醫藥行業的子行業，主要負責藥品在市場上的流通，是專門從事醫藥商品經營活動的獨立的經濟部門，它將工廠生產出來的醫藥商品，包括藥品、醫療器械、化學試劑、玻璃儀器等，通過購進、銷售、調撥、儲運等經營活動，供應給醫療單位、消費者，完成醫藥商品從生產領域向消費領域的轉移。醫藥商業處於醫藥商品生產和消費之間的中介地位，它把生產和消費聯繫起來，是醫藥商品買賣的組織者。醫藥商業部門在組織商品流通過程中，一般分為批發和零售兩大流轉環節。批發是商品從生產領域進入到零售企業和醫療單位，或批發企業之間的買賣活動。零售是商品從生產領域進入到消費者領域的買賣活動。

醫藥商業作為整個醫藥產業鏈中的關鍵環節，是連接醫藥製造企業和藥品終端銷售機構的橋樑，其發展在中國歷經了多次變革。中國製藥企業數量眾多、品種運作需求龐雜，醫藥商業企業憑藉其專業高效的服務能力為醫藥產業做貢獻，是產業鏈上不可或缺的重要組成部分。

圖1：醫藥產業鏈

中國醫藥商業在歷史的浪潮中歷經了多次變革，從計劃經濟時期的醫藥局和二級三級站架構，到改革開放後的中國醫藥總公司和各地醫藥公司的架構，再到目前全國性幾大龍頭和地方龍頭的整體格局。隨著行業內不斷的兼并重組，未來中國醫藥商業市場的行業集中度將進一步提升，同時，醫藥商業公司也開始探索新的商業模式，不僅提供簡單的配送和分銷服務，還將通過更多增值服務來推動銷售業務的增長。

圖2：中國醫藥商業行業發展的不同歷史階段

中國醫藥商業市場的現狀是整體規模大，但行業平均利潤率低並且市場集中度低。2015年，中國整體醫藥商業市場已達到1.6萬億人民幣的規模，其中醫藥分銷佔到總市場的80%左右，醫藥零售佔20%左右。整體市場預計在2020年將達到2.4萬億人民幣左右的規模，期間年均複合增長率為8.1%，其中零售業務增速有所放緩主要是由於在新版GSP政策的影響下，小規模藥店面臨經營壓力，再加上行業併購重組加速，單體藥店數量銳減，導致醫藥零售市場增速受到影響。

圖3：中國醫藥商業市場

然而，雖然中國醫藥商業行業規模很大，卻因運營效率不高、醫藥商業公司議價能力較弱、資金壓力大等原因，面臨著利潤較低的問題，並且由於運營成本的不斷提高，行業平均利潤率在近幾年仍有小幅下跌，行業增長主要依靠銷售規模的增長。

圖4：中國醫藥商業行業平均利潤率

同時，雖然經歷過多年的發展，中國目前醫藥商業已經基本形成全國性 區域性寡頭壟斷的競爭格局，但與發達國家的行業集中度相比還有很大的差距。2015年中國醫藥商業企業銷售額前5名的企業銷售額總和佔全國醫藥商業銷售額的比例為33.5%，而該比例在發達國家一般在70%以上，美國更是達到了90%以上。隨著行業內併購整合的不斷進行，再加上國家政策的引導，相信中國醫藥商業行業的市場集中度在未來幾年將進一步提高。

圖5：中國醫藥商業行業市場集中度

在國家政策和創新商業模式的共同驅動下，中國醫藥商業已從計劃經濟時代的行政主導模式發展到了全國性 區域性寡頭壟斷的競爭格局，已完成了從春秋爭霸到戰國七雄的過渡，但與發達國家相比，行業集中度仍有較大差距。

在政策密集期中前行

新政將促進行業轉型

隨著新一輪醫改的不斷深入以及醫保壓力的進一步增加，國家加強醫保控費、降低葯價、推進「三醫聯動」的力度日益加大，醫藥行業已經進入密集的政策發布和執行階段，這些新政將會對醫藥商業行業產生深遠的影響，促進行業轉型升級。

1. 兩票制

「兩票制」是指藥品從生產企業到流通企業開一次購銷發票，從流通企業到醫療機構再開一次購銷發票。以「兩票」替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，旨在降低葯價。

截至2017年3月，共有重慶、陝西、安徽、湖南、廣東、寧夏、吉林、四川、河北、青海及福建11個省份出台具體兩票制文件，其他部分省份也已表態即將實施兩票制。

圖6：「兩票制」各省執行進展（截至2017年3月）

兩票制對醫藥行業的影響

a）對製藥企業的影響

在兩票制之前，製藥企業通常有兩種營銷策略，即高開和低開。高開是指盡量抬高出廠價，然後通過獨家經銷商向終端推銷。這種模式常為大型葯企所用，包括外資葯業。低開是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商，然後再層層轉包，最後以比出廠價高很多的價格進入終端。低開模式常為中小型葯企所用，它們要麼無力自家聘用營銷人員，要麼無力談成獨家代理。目前國內80%以上的醫藥企業都採用低開票的模式。

從我國葯企的競爭情況來說，造成其「銷售導向」的主要原因是產品的競爭力不足，只能通過資源換渠道的方式進入市場。並且在形成路徑依賴之後，這種格局很難改變。回顧「醫藥代表」的歷史，也能佐證這一點，在外資葯企進入中國時，鮮見商業賄賂行為——其主要靠學術推廣，等到內資葯企開始發展，行業賄賂開始拔苗。到內資葯企開始成為市場主流的時候，醫藥流通中的商業賄賂已經成為了行業「潛規則」。

因此，在兩票制實施之後，這種低開模式受到最大衝擊，被迫要向高開模式轉型。除非醫保支付制度改革產生效果，醫保機構對醫療機構實行「打包付費」，醫療機構超支自理，結餘歸己，否則醫療機構缺乏低價採購藥品的積極性。

低開轉高開對生產企業有利的方面是使銷售收入成倍增加，而不利的方面是需要解決高開帶來的費用問題，如稅收等。事實上，大多數採取低開模式的中小葯企並沒有相應的財務處理、商務管理能力，表面上看僅僅是開票方式發生變化，但牽一髮而動全身，廠家會面臨整個經營體系的調整，將原先體外的票據、資金、貨品流程納入到體內進行，風險成本加大。和第三方銷售外包機構（CSO）的傭金制合作將會幫助醫藥企業應對兩票制帶來的影響。

b）對醫藥商業公司的影響

對於醫藥商業企業來說，大型、綜合型商業公司是集物流、資金流和信息流於一身的藥品分發平台，這樣的公司一般來說都是接受高開來的發票，再按中標價格銷售給醫療機構，影響不大。尤其是一些大型醫藥商業集團往往與藥品生產企業和地方商業公司是母子公司關係，這樣集團內部的藥品流通可不視為一票，進一步在一定程度上減少了兩票制帶來的衝擊。然而，很多中小型的醫藥商業企業大多承擔的是代理、過票、配送等業務，這樣的公司受到的衝擊無疑是巨大的。在兩票制下，廠家高開發票，「過票業務」難以為繼。因此，兩票制的實施，實際上為行業併購重組加速、大型醫藥商業企業進一步擴張、市場集中度上升提供了條件。例如，福建省作為兩票制實施力度最大的省份，已從原來上百家醫藥商業企業整合為11家商業公司，市場集中度顯著提升。

2. 營改增

2016年3月，財政部、國家稅務總局發布《關於全面推開營業稅改徵增值稅試點的通知》，將在全國範圍內全面推開「營改增」試點。從此，國家稅務局（徵收增值稅）將代替地方稅務系統（徵收營業稅），把營業稅的「價內稅」變成了增值稅的「價外稅」。

營改增帶來的影響

「營改增」之前，由於各地方稅點的差異，加上過票公司存在大量不開票銷售產生的「多餘票據」，使得大包商可以通過商業「過票」方式，轉嫁高開後的提現風險，以維持渠道推廣過程中的各類費用支出。「營改增」政策實施後，所有發票的開據都在稅控系統中完成，並且「營改增」政策下商業過票風險巨大(虛開增值稅發票與刑責掛鉤)，「過票」行為將很難操作。

兩票制和營改增等新政的出台，將從多方面規範我國的醫藥商業行業，並且有利於大型醫藥商業企業的進一步擴張，提升醫藥商業市場的集中度。大型醫藥商業企業在獲得巨大市場的同時，也在摸索如何克服利潤率低下的困境。

創新商業模式將成為中國醫藥商業公司未來新的利潤增長點。在醫藥商業行業越來越規範、操作越來越透明的大環境下，尋找新的商業模式、提供更多的增值服務成為中國醫藥商業公司未來新的利潤增長點。由於醫院在整個醫藥產業鏈中的強勢地位，醫院渠道的廣泛覆蓋、醫院合作關係的穩固就成為了業務延伸的基石。因此，未來的商業模式應該能夠在新醫改的形勢下優化與醫院的利益分配、滿足醫院的發展訴求。

1.DTP（Direct-to-patient）

DTP模式起源於美國，是指以DTP定點藥房為平台，通過獲得品種的一級代理權（主要為合資外企的新特藥品，自費品種），當患者從醫生處獲取處方並交由藥房後，藥房直接從製藥企業採購藥品並配送至患者，同時提供24小時服務熱線、送葯上門、新特葯訂購、用藥回訪、開辦社區健康服務中心等全面的藥學專業服務。

DTP藥房主要針對葯價較高、物流及管理等較複雜的藥品，典型的如腫瘤葯、乙肝葯、罕見病葯，這類葯被稱為「特葯」。有些DTP藥房在銷售特葯的同時也銷售新葯，新葯一般是國外藥廠研發的創新葯剛進入中國市場進行銷售，這些藥品通常比現有治療藥物擁有更好的療效，但由於招標進院需要時間，不少新葯會選擇通過藥房渠道先行銷售。因此，DTP藥房也叫（新）特藥房。典型的DTP藥房有華潤旗下的醫保全新和上藥旗下的眾協藥店。

對於藥房來說，特葯與普通藥品相比利潤空間更大，但開展特葯業務的條件並不低，需要以下幾點核心能力：

2.GPO

GPO(Group Purchasing Organization)，即集團採購組織，其主要業務模式是大規模採購，通過將下游各種醫療機構的購買需求集中起來，增強對上游供應商的議價能力，從而為組織內的醫療機構爭取更大的折扣，同時也擴大上游供應商的銷售規模和效率。由於其卓越的控費能力，GPO從上世紀開始在美國快速發展，目前已有超過900家GPO，但真正進行大規模採購的只有30餘家，其餘多是提供大規模採購的入口。

我國目前採取的藥品採購制度是由政府主導的以省為單位的藥品集中採購模式，但這種集中採購模式與GPO模式有著顯著不同。我國藥品集中採購制度是以政府為主導，缺乏相應的監督評價機制與市場競爭，並且強制執行，無法選擇組織機構，不具有靈活性，難以兼顧各方利益。而GPO以市場為主導，可以靈活選擇機構組織和購買合同，不同利益方相互制約，形成均衡價格。

在我國醫療控費需求日益迫切的大環境下，各地都在積極探索新的藥品採購模式，GPO就是其中的典型代表，目前已在上海和深圳先行試點。

上海

上海於2015年開始在華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院等4家郊區新院探索GPO。2016年1月15日，上海人社局等六部門發布《關於印發上海市公立醫院藥品集中採購工作實施意見的通知》，鼓勵醫院以隸屬關係、區域合作、醫聯體等形式開展醫院集團採購（GPO），發揮批量採購優勢，實現量價掛鉤，切實降低採購成本。2016年5月19日，上海市人民政府發布關於引發《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案（2016-2020年）》的通知，提出重點推進帶量採購、集團採購。上海的GPO組織機構為上海醫健衛生事務服務中心，為上海醫改辦指導下的第三方非盈利組織，2016年12月18日已經公布了第三批藥品集團採購公告。

圖1：上海GPO發展歷程

深圳

緊跟上海之後開展GPO試點的為另一個一線城市深圳。2016年2月26日深圳市衛計委與海王集團正式簽訂《關於推進深圳市「互聯網 」藥品集中採購模式改革合作框架協議》，依託深圳市全葯網科技有限公司（全葯網）平台，計劃7月啟動深圳市公立醫院藥品供應，年採購額超過80億元。7月5日，深圳市衛計委發布《深圳市推行公立醫院藥品集團採購改革試點實施方案》，試點建立藥品集團採購模式，主要目標是藥品總費用比2015年下降30%以上，到2017年全市公立醫院葯佔比下降到27%。8月3日，深圳市衛計委連發三文件：《深圳市公立醫院藥品集團採購目錄管理辦法（試行）》、《深圳市公立醫院藥品集團採購組織管理辦法（試行）》、《深圳市公立醫院藥品集團採購規定（試行）》，披露深圳市GPO的具體實施細則。8月16日，深圳市衛計委公布了公立醫院GPO遴選結果，深圳海王集糰子公司全葯網成為了試點期GPO。2017年1月6日，全葯網已經發布了《2016年深圳市公立醫院藥品集團採購目錄（第二批）第二部分採購方案（試行）》，主要為中成藥的採購。

但遺憾的是，在推進醫藥分開改革的關口，深圳市衛計委因在公立醫院藥品集團採購改革試點中，濫用行政權力並排除限制競爭，被國家發展和改革委員會認定違反《反壟斷法》。據國家發改委網站4月7日通報，深圳衛計委存在以下行為違法：

國家發改委的通報中還提到，深圳市衛計委已承諾糾正公立醫院藥品集團採購改革試點中濫用行政權力排除限制競爭行為，將積極整改，在試點期內修改完善相關政策文件使其符合法律規定。

但是，上海和深圳的GPO最大的不同點在於GPO組織機構的獨立性。上海的GPO組織機構為上海醫健衛生事務服務中心，隸屬於上海市醫藥衛生髮展基金會，業務主管單位為上海市衛計委。加上又是以省級中標藥品為遴選範圍，使得上海GPO有著濃重的官方背景；與此相對，深圳GPO則是選擇了完全獨立的第三方組織機構全葯網，相對市場化。而在GPO的採購流程、規則等方面深圳也更為完備。上海在第一批採購過程中因缺乏中間環節、信息不透明、無申訴通道等廣受批評，雖然在第二批採購時進行了針對性地改善，但仍與深圳有一定的差距。GPO在我國的起步較晚，仍處於萌芽階段，GPO採購模式的各個方面都在不斷探索之中，上海和深圳無疑會為我國GPO的進一步發展積累更多寶貴的經驗，是我國GPO模式的有益嘗試。

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