針灸甲乙經中處方用穴特點

《針灸甲乙經》(下面簡稱《甲乙經》)彙集了晉以前針灸醫家的豐富的臨床經驗，探索其用穴特點，挖掘其中的規律，將會對臨床用穴有一定的指導價值。筆者在系統整理研究《甲乙經》的基礎上，將其處方用穴特點簡要歸納如下。 　　1　多為單穴處方 　　單穴處方，即一張處方只有1個腧穴。數據統計表明，《甲乙經》中1045個處方中有873個單穴處方，佔83.5%，處於絕對主導地位。精鍊是古人用穴的一個特色，縱觀古代針灸文獻，元代以前均以單穴處方為主，如《脈經》、《醫心方》、《肘後方》、《小品方》等，元以後雖然配穴處方發展起來，但也很少見大處方，如《針灸摘英集》中配穴處方主要由2～3穴組成，《癰疽神秘灸經》一般亦只取1個腧穴。分析其原因應綜合以下幾點： 　　首先，最初古人發現腧穴對疾病的治療作用只能是一對一的關係，即某穴能夠治療某病，配穴治療則是在此基礎上及隨著腧穴理論、經絡理論的發展而逐漸出現的。 　　其次，針灸處方配穴理論的不完善。有關研究［1］表明，春秋至東漢是針灸處方及配穴理論的萌芽和形成時期，晉至宋金是針灸處方的積累時期，直到金元時期，針灸配穴理論才得到長足的發展，推動了元以後配穴處方的發展和成熟。 　　最後，單穴處方的存在也是由療效決定的。從有文獻記載的古代醫家的觀點中可以看出，古人認為針灸一兩處，只要選穴正確，施治得法，即足以治療疾病，並不主張多取穴。如華佗治病即主張疏針簡灸，"若當灸，不過一、兩處，每處七、八壯，病亦應瘥；若當針，亦不過一、二處(《魏志》)"，明代李榳在《醫學入門》中曰："百病一針為率，多則四針，滿身針者可惡"。單穴處方仍能有較好的療效與當時重視辨證選穴、辨證分類極為細緻(詳見第5點"重視辨證選穴")有著密不可分的關係，細緻的辨證分類結合適當的刺灸方法、刺灸量，為較少的選穴甚至選用單穴治療提供了前提條件，並保證了臨床療效。 　　現代也有很多單穴治療的臨床報道，如張氏［2］針灸單穴治療遺尿症，方氏［3］的腰扭傷單穴應用規律臨床研究等。雖然臨床不需要都提倡用單穴處方，畢竟單穴處方只是針灸處方發展過程中某階段的特點，但從中可以看出，臨床取穴並非是越多越好，只要合理配穴、施治得法，可以以較少的選穴取得很好的療效。現代如承淡安先生也不主張取穴太多，他認為：取穴多會加重局部損傷，引起機體疲勞，使針灸療效降低。另外從現代神經生理學角度看，多種刺激達到中樞所產生的綜合作用，其結果可互相抵消，或彼此增強而產生另外的後果［4］。 　　2　局部取穴、循經選穴為主 　　由於《甲乙經》中多為單穴處方，而單穴處方不存在組方配穴的思路和原則，因此要探索古人治療用穴的內在規律和思路，首先要分析其臨證選穴的特點。 　　經研究發現，《甲乙經》中的用穴有一個明顯的特點，即局部取穴、循經選穴佔主要地位。局部取穴即主病在哪個部位便在該處或其附近取穴治療，可以循經，也可以不循經，關鍵是在病變部位局部或附近。循經取穴包括循本經和循表裡經取穴，即主病在哪條經脈或哪個臟腑便取該經脈或該臟腑所屬經脈或其相表裡的經脈的腧穴進行治療。循經取穴包括遠部取穴和局部取穴，這裡主要是指循經遠取。 　　如《卷十二第十》記述50條"婦人雜病"的針灸治療條文，其中有25條取少腹部或臀骶部腧穴，如水道、歸來、曲泉、帶脈、次髎、會陰等，在婦人病變部位附近，為局部取穴，其所屬經脈有任脈、胃經、膽經、膀胱經及腎經，其餘25條中絕大部分為小腿或足部的腧穴，如中封、蠡溝、行間、然谷、照海等，為遠部取穴，且多為肝經、腎經的特定穴，因"肝經循行過陰器""腎為先天之本""腎藏精，主生殖"，肝、腎都與女子生殖有關，屬於取相關臟腑所屬經脈的腧穴，所以這裡的遠部取穴可以歸屬為循經取穴。又如《卷九第十一》記述41條"疝遺溺癃"等病的針灸治療條文，其中有16條取少腹部腧穴，在病變部位附近，主要是任脈和胃經腧穴；循經取穴的條文有18條，取小腿或足部的腧穴，分別為肝經、腎經、膀胱經等與疝、遺溺、癃等疾病相關臟腑所屬經脈的腧穴。說明穴位可以治療局部病、本經穴可以治療本經及表裡經疾病、本臟腑所屬經脈的腧穴可以治療本臟腑疾病的治療規律，古人早已發現並運用了。局部取穴是基於腧穴的近治作用，這一作用是最易顯現的。在針灸療法產生的早期，大量使用局部穴位，符合針灸治病經驗積累、發展的規律。所以，越是早期的醫著，其針灸治療越是多用局部腧穴。循經取穴則是伴隨著經絡學說的產生而產生的，現代普遍認為［5］經絡學說的形成，與腧穴療效的總結是分不開的。古人經過長期的醫療實踐，發現人體體表某些脈動變化可以診斷疾病。隨著經驗的不斷積累，又進一步發現手足腕踝部的脈不僅可以診斷局部病變，而且可以診斷遠處部位的病變。例如古人發現手腕部的脈、穴(相當於合谷、陽溪之間)可以診斷並主治"齒痛、面腫"等症，而面頰部有一脈動處(相當於大迎穴)也可以診斷並主治同樣的病症［6］，這樣，古人在發現了可以循經取穴(遠取)治療疾病的治療方法的同時也建立了經絡的上下脈的標本聯繫。在《足臂十一脈灸經》中，對每一經脈敘述了"循行""其病"，然後曰："諸病此物者，皆灸……脈"，即病在哪條經脈便灸哪條經脈，這是有文獻記載的最早的循經取穴的例證。又如《素問?繆刺論》曰："邪客於足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿無積者，刺然谷之前出血……"，這是循經遠取本經五輸穴以治療本經病的明顯例證。 　　3　大量選用特定穴 　　《甲乙經》中大量使用了特定穴，筆者在整理統計過程中曾總結出111個《甲乙經》中使用頻率較高的主要穴位，其中特定穴93個，佔83.8%，特定穴在高頻穴中占絕大多數，說明其在臨床處方中的作用是肯定的。其中，穴總頻次中所佔比率最高的五輸穴(363條)除了用於治療局部病，還多用於治療遠端本經病，其治療範圍較為廣泛。13條應用下合穴治療的條文多用於治療相應六腑的病症，如《卷九第七》"大腸有熱，腸鳴腹滿，俠臍痛，食不化，喘不能久立，巨虛上廉主之"，大腸經的下合穴上巨虛主要治療大腸經的疾病。31條使用背俞穴治療的條文主要用於治療所屬臟腑及相關器官的疾病。如《卷八第一》下"肺氣熱，呼吸不得卧，咳上氣嘔沫，喘，氣相追逐，胸滿脅膺急，息難，振栗，脈鼓，氣膈，胸中有熱，支滿不嗜食，汗不出，腰脊痛，肺俞主之"。如《素問》所曰："治藏者，治其俞；治腑者，治其合"。60條使用原穴的條文主要治療本經及表裡經所在臟腑的病症，如《卷九第三》"咳逆煩悶不得卧，胸中滿，喘不得息，背痛，太淵主之"，《卷七第一下》"目視不明，振寒目翳，瞳子不見，腰兩脅痛，腳埈轉筋，丘墟主之"，配穴則多與五輸穴相配，如《卷九第二》"厥心痛，暴泄，腹脹滿，心痛尤甚者，胃心痛也，取大都、太白"、"厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息者，肝心痛也，取行間、太溪"。60條使用募穴治療的條文主要用於治療胸腹部疾病。35條使用郄穴的條文主要治療血證、痛證、痹證、癲癇、狂證等急性病證，特點明顯，如《卷九第二》"心痛，衄噦嘔血，驚恐畏人，神氣不足，郄門主之"。 　　《內經》是現存最早記載腧穴及其理論的醫學典籍，書中詳細記載了五輸穴、原穴、下合穴、絡穴等(即屬於現代的特定穴範疇)及頭頸部的一些腧穴的部位、名稱、作用，如《靈樞?本輸》"肺出於少商，少商者，手大指端內側也，為井木；溜於魚際，魚際者，手魚也，為滎……"；《靈樞?邪氣藏腑病形》"滎輸治外經，合治內府"；《靈樞?官針》"病在五藏固居者，取以鋒針，瀉於井滎分輸，取以四時"等等。說明古人較早發現了肘膝以下及頭頸部的腧穴，認識了其治療作用，並形成一定的腧穴理論。又由於其特殊的治療作用，在腧穴理論的指導下，使這些特定穴能夠廣泛、頻繁地應用於臨床。另外，這些產生較早的具有特殊治療意義的施治部位多為四肢及頭頸處診脈部位，與經脈概念的形成、經脈理論的產生直接相關，以經絡循行聯繫說明腧穴主治作用是最早的腧穴理論形式［7］。這一理論反過來指導臨床，便有了循經遠取特定穴的治療方法。 　　另外，可以明顯看出，《甲乙經》中針灸處方的選穴中，突出反映了肘膝以下特別是腕踝部腧穴的重要性。由於《內經》中大量使用經脈名，曾有人專門對此進行研究，認為雖然用的是經脈名，但其實不是經脈，而仍舊代指穴位［8］(所以有"經脈穴"的說法)，而且這十二"經脈穴"的位置都在腕踝以下，多與相應的脈口部位相當。以前對於這一結論總是心存疑問，認為《內經》中大部分都是取經脈穴治療，按照這樣的分析、邏輯推理下去，豈不是整本書所記述的病症大部分都是取腕踝相應脈口部位的腧穴治療了，認為不太可能，如今通過對《甲乙經》中配穴處方的細緻分析，其肘膝以下腧穴使用頻率之高，也從一個方面證實了早期醫著中的經脈穴是由腕踝部相應脈口演變而來的結論。 　　4　特定配穴組合 　　在《甲乙經》中，8條"……上星主之"之後均有"先取噫嘻，後取天牖、風池"；共2條次髎所主症，1條"次髎主之"後有"先取缺盆，後取尾骶與八髎"；共3條申脈所主症，1條"申脈主之"後有"先取陰蹺，後取京骨、頭上五行"；共8條照海所主症，2條"照海主之"後有"瀉左陰蹺，取足左右少陰俞，先刺陰蹺，後刺少陰，氣在橫骨上"。在《甲乙經》中，上星、次髎、申脈、照海均有具體部位和刺法，應是具體腧穴名稱而非一組腧穴的代稱。這4組配穴，《內經》中未見，應出自《明堂》，然而《千金要方》引錄《甲乙經》的內容中均無"先取……"。僅列："……主之"。《外台秘要》中上星、次髎兩穴同《甲乙經》，而照海、申脈後均無"先取……"的字樣。兩書都引錄《甲乙經》的內容，卻有不同的取捨，究其原因，大致不外兩種：一是由於成書時參照的版本不同，《外台秘要》是直錄《甲乙經》，盡出自唐以前舊本，《千金要方》則是錄自《甲乙經》和其他《黃帝明堂經》傳本［9］；二是記述方式不同，《千金要方》是以"腧穴主對"的形式記述的，因此摘錄《甲乙經》內容時只取到"……主之"省略了後面的內容，如《甲乙經》中"癲疾互引，口堝喘悸者，大迎主之，及取陽明、太陰，候手足變血而止"一文分別散在《千金要方》口病、癲疾等病中，且只取"大迎"一穴，而未提及"及取陽明、太陰……"的內容。 　　這4組配穴的用穴多為普通腧穴而不是特定穴，組配方式及配穴部位也沒有特別的規律可尋，檢索現代的針灸文獻未發現使用這4組配穴或對其進行理論闡釋的報道，但發現有特別報道風池、八髎等穴作用的文獻［10］，對其主治規律及特異性進行了一些探索："風池屬足少陽膽經，又為手足少陽、陽蹺、陽維脈交會穴……，主治病證頗廣，如寒熱病，頭痛，眼、耳、鼻病，神經衰弱……"，"八髎穴是上、次、中、下髎四對腧穴的簡稱……，八髎穴聯繫頗廣，與之所絡之經和所平之穴可能有內在聯繫，故治證頗多，而療效亦頗特異……"。其實用穴與用藥道理相通，如同"對葯"的使用可以提高療效一樣，這4組較為固定配合使用的腧穴相互之間應有開合相濟、動靜相隨、升降相承的關係，但其臨床價值還有待進一步驗證。 　　此外，在《甲乙經》中還有一些不止一次出現的配穴組合如太溪與沖陽，魚際與尺澤，魚際與太白等，原文為《卷七第四》"痓，先取太溪，後取太倉之原主之"；《卷十一第四》"霍亂，泄出不自知，先取太溪，後取太倉之原"；《卷八第一》下"唾血，時寒時熱，瀉魚際，補尺澤"；《卷十一第七》"凡唾血，瀉魚際，補尺澤"等，均先後有序，或瀉或補。 　　5　強調辨證選穴 　　《甲乙經》中以病統穴，雖然沒有明確說明辨證理論，但每一種病證的辨證治療分類極為細緻。從《卷七》到《卷十二》在介紹內、外、婦、兒、五官等各科病症的針灸治療方法時，既從外感六淫、內傷七情及各種意外傷、蟲獸傷等病因同臟腑經絡相聯屬方面對疾病進行了宏觀分類，如《卷七》"太陽中風感於寒濕發第四"、《卷九》"足厥陰脈動喜怒不時發頹疝遺溺窿第十一"、《卷十一》"動作失度內外傷發崩中瘀血嘔血唾血第七"，又詳細說明了每一疾病不同兼證的臨床特點、病因病機、發展轉歸、刺灸方法、刺灸量、刺灸禁忌、還對外症相似而感邪不同或邪傷部位不同的病變在選穴、施針、用灸等方面的不同，以及同一病症在不同季節、不同時辰的不同刺灸法、刺灸量，作了要言不繁的介紹。如《卷七第一中》以"傷寒熱病"為主症的33種不同臨床表現根據兼症不同、發生疾病的前提、病程長短不同、病情輕重不同分別選取不同的腧穴治療；《卷九第七》以"腹脹滿腸中鳴短氣"為主症分為46種不同臨床表現並分別選取不同的腧穴治療等。這些都是古人通過長期臨床實踐所積累的寶貴經驗。但其記述時純粹以病統穴，沒有將辨證理論系統提煉並表述出來，而這也是有待於努力探討的內容。

6　參考文獻 　　1　周慶輝.針灸處方發展的研究.上海針灸雜誌，1995；14(2)：96 　　2　張浩.針灸單穴治療遺尿症綜述.江蘇中醫，1998；19(7)：43 　　3　方宗疇，董桂蘭，張建斌，等.腰扭傷單穴應用規律臨床研究.鐵道醫學，1996；24(6)：356 　　4　楊駿.試論《內經》針灸處方中的用穴特點.江蘇中醫雜誌，1986；(5)：30 　　5　邱茂良，張善忱.針灸學.上海：上海科學技術出版社，1985：2 　　6　黃龍祥.經絡學說的由來.中國針灸，1993；13(5)：271 　　7　趙京生.針灸經典理論闡釋.上海：上海中醫藥大學出版社，2000：92 　　8　黃龍祥.從《五十二病方》"灸其泰陰、泰陽"談起--十二"經脈穴"源流考.中醫雜誌，1994；35(3)：152 　　9　黃龍祥.黃帝明堂經輯較.北京：中國醫藥科技出版社，1988：1 　　10　陳佑邦，鄧良月，石學敏，等.當代中國針灸臨證精要.天津：天津科學技術出版社，1987：438

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