婦科名家郭志強：治療婦科病「柔肝勝於疏肝」

1肝與女子生理、病理特點之關係

腎為先天之本，男女皆然。唯「女子以肝為先天」是清代著名醫家葉天士的至理名言。其說明了肝與婦女的生理、病理關係極為密切，這一說法深為後世推崇。

首先從肝與女子的生理特點上來看，女子解剖上有胞宮、卵巢等內生殖器；生理上有經、帶、胎、產、乳等特點，故決定了男女不同的生理基石。《素問·五臟生成》:「故人卧血歸於肝。肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。」王冰注曰:「肝藏血，心行之，人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟，肝主血海故也。」即是對肝正常生理調節功能的概括。肝五行屬木，其氣生髮、舒展、條達、流暢，既不可抑鬱，又不宜亢逆，這是肝的生理特性之一。肝氣柔和舒暢、疏通條達，是肝完成其各種正常生理功能的前提，也是促進和維持其他臟腑正常生理功能的重要條件。

女子為陰柔之體，以血為本，其生理特點均與血相關。肝藏血，肝血充盈是女子維持正常生理特徵的物質基礎，肝體陰而用陽，即以血為體，以氣為用。故經雲:「木郁則達之是也，然肝藏血，入夜卧血歸於肝，是肝之所賴以養者血也。」故血不僅能養肝，還可制約肝陽，維持肝的升發條達及正常疏泄功能。《黃帝內經》曰:「女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下」；繼之胎孕十月娩出，乳汁如期而至，皆為女子之自然生理規律，這些依賴於肝氣疏泄的調控作用。

現代醫學研究也證明，肝疏泄功能對機體的神經內分泌免疫具有重要調節作用。近代婦科名家羅元愷總結提出了女子的「腎一天癸一衝任一子宮」生殖軸。肝經內聯此軸，決定了肝對這個生殖軸正常運轉的調控是非常重要的。肝氣的調暢作用是人體神經內分泌免疫等整體調控系統之首要。

其次從肝與女子的病理特點上來春《女科經綸》雲:「百病皆生於氣，而於婦女尤為甚。」又雲:「婦人以血為本，婦人從於人，凡事不得行，每致憂思忿怒，鬱氣思多。」說明女性先天易抑鬱，常催患氣鬱之疾。《丹溪心法·六郁》指出:「氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉。」肝為剛臟，其性最易動蕩，情緒激動則勃然大怒，所欲不遂則抑鬱不樂，故易郁易怒可視為婦人的性格特點。

七情致病首先傷肝，王孟英曾言:「七情之病，必從肝起。」肝為將軍之官，最惡抑鬱，肝之疏泄不及，肝氣鬱結，諸病叢生。肝氣鬱久又可化熱、化火、生風，也可出現疏泄太過。

女子以肝為先天，肝的病理變化對婦科疾病的影響也尤為突出。女子特殊的病理特點易致肝生理功能失常「肝性慾散，肝病易郁」，肝氣鬱滯證是肝病最常見的證候之一，也是形成其他肝病證候的病理基礎，如肝氣上逆、肝火上炎、肝血瘀阻、肝經濕熱等。

另外，肝氣鬱滯還可導致濕郁、痰郁、食郁等」肝剛喜柔，肝陰易虛」，決定了養肝柔肝為治肝之必需。肝為剛臟，非柔潤不和。肝藏陰血，其體陰柔，其用陽剛，故謂肝體陰而用陽。但是肝用陽必須靠體陰的滋養，才能發揮其正常的生理作用，即所謂的陰陽調和，剛柔相濟。

從肝經循行部位看「肝脈繞陰器，抵少腹，夾胃貫隔布胸脅，經乳頭上巔頂」。因此，前陰、少腹、乳房、胃等部位的疾病與肝有密切的聯繫。

2婦科病當從肝論治

肝病治法最早可追溯到內經時代《黃帝內經.藏氣法時論》中曰:「肝苦急，急食甘以緩之。……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。」甘緩、辛散、酸瀉「治肝三法」成為後世眾多治肝法之始祖。疏肝法首方當屬漢代張仲景《傷寒論.辨少陰病脈證並治》中的四逆散，治療少陰四肢逆冷證候。柔肝法以芍藥甘草湯為代表方，主治「肝陰不足不能濡養筋脈引起的手足攣急疼痛」，本方柔肝和脾，滋陰養血，緩急止痛。葉天士認為「養肝之體，即可以柔肝之用」。

遵《黃帝內經》之治則，其代表方劑為一貫煎，方中用北沙參、麥冬、當歸、生地、枸杞子、炙甘草甘味葯柔肝養血和陰。宋代《太平聖惠和劑局方》的逍遙散，為柔肝與健脾合用，是治療肝鬱脾虛的常用方。明代繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記》中把柔肝法作為治療吐血的要法之一。清代葉天士提出「肝為剛臟，非柔潤不能調和」的學說，提出了柔肝三法，分別為柔肝解郁法、柔肝通絡法、柔肝舒筋法。

中醫學認為，婦女氣血失調為其發病的重要原因，其中肝之疏泄失常，氣機郁滯為婦科最主要的因素。此外，女體屬陰，血常不足，心神柔弱，不耐情傷，生理變化之時更易情志內傷，多思、多慮、多郁，正如前人所說「體本嬌柔，性最偏頗」。臨證解郁多用疏肝理氣法，但如果患者素體陰虛之質，或郁久化熱傷陰者，再用疏理，以疏理之葯多香燥，往往出現愈疏愈郁，而柔肝解郁法即為有效良法。後人多不知之，而臨床使用確有良效。

肝體陰而用陽，性剛而喜柔，肝之體以陰為養，以柔為生，在病理變化中常以陰虧血虛為多。肝體陰指肝藏血，以制約肝的陽氣升騰，勿使過亢，主濡養頭目及四肢；用陽指正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發和條暢的一種能力。肝臟以上生理病理特點決定了柔肝法為中醫肝病治療中不可或缺的治法。亦如《類證治裁》所說:「肝病用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。」

3審證求因，治療上創「柔肝勝於疏肝」

所謂「柔肝勝於疏肝」，是在滋補陰血的基礎上柔養肝木，以滋水涵木、養血柔肝為主，既補肝體，又助肝用，勝於辛散疏。葉天士說:「肝為剛臟，必柔以濟之，至臻效驗耳」，又雲「柴胡劫肝陰」。郭師認為，疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，若一味疏肝理氣，雖當時癥狀緩解，用久則陰血更顯不足，肝失濡潤則肝氣易郁，肝陰不足易致肝陽上亢。雖《本草綱目》謂香附「氣病之總司，女科之總帥也」，一般認為香附是調經之要葯，但香附辛味甚烈，香氣頗濃，又易傷陰、耗散元氣，張錫純謂之「傷血甚於水蛭，臨證必須慎重，不易多用、久用。

郭教授認為逍遙散、一貫煎是養血柔肝的代表方劑，用治婦女肝鬱，屢獲效驗。肝鬱血虛常選用逍遙散加減，該方以柔肝解郁、健脾和營為主。雖為肝鬱而設，其中僅柴胡一味疏肝；當歸、白芍養血柔肝，以大劑白朮、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃，配以少量薄荷辛散、使木氣得伸，土也得滋，無燥枯之患，木達脾升，諸郁自已，體現了養血柔肝之意。

郭師依據逍遙散的立意，臨證時靈活變通，健脾之品可隨證加入党參、黃芪、黃精、山藥等，養血之品可隨證加入熟地黃、何首烏、枸杞子等。一貫煎以滋

陰養血柔肝為主，重在治療肝腎陰虛、肝氣橫逆之證。於大量滋陰養血之生地黃、麥冬、沙參、當歸、枸杞中，少佐川楝子疏理肝氣、以調肝木之橫逆，能順其調達之性。川楝子雖有「苦燥傷陰」之說，但若配在滋陰養血為主的方葯中，卻無傷陰之害。

故王孟英說:「理氣不可徒以香燥也，蓋郁怒為情志之火，頻服香燥，則營陰愈耗矣」。郭師臨床應用一貫煎治癒許多疑難雜症，如神經厭食性閉經，經行口糜、產後身痛、經行吐衄、慢性牙齦膿腫等。

4典型病例

患者，女，19歲，因「閉經半年余」於2012年3月26日初診。既往月經規律，14歲初潮，26-30 d一行，行經4 -5 d，量偏少，色紅夾血塊，時有痛經，經前乳脹，白帶量少。自訴近1年節食減肥，起初減肥效果明顯，無明顯不適。3月後出現厭食、消瘦，胸悶煩躁，口乾，脫髮，繼而閉經，白帶量極少。就診時見患者骨瘦如柴，第二性徵消失，面黃髮稀，神情憂鬱，寡言煩躁。觀舌質嫩紅，苔少裂紋，脈象沉細弦。郭師辨證屬肝腎陰虛，血燥氣鬱，以一貫煎加味以滋陰養血柔肝。

處方：沙參15g，麥冬15g，熟地黃15 g，當歸12 g，枸杞子15g，川楝子10g，山藥15g，生白朮20g，玉蝴蝶10g，白芍15g，炙甘草10g。二診時患者已思進食，效不更方，治療1月後，食慾大增，體重漸恢復，面色見潤。原方酌加養血調經之品：何首烏15g，仙靈脾15g，治療3個月，患者經血來潮。

此患者為神經性厭食性閉經，由於極度營養不良，致生殖軸功能失調，出現閉經、厭食、極度消瘦、神經敏感、憂鬱不安、煩躁。辨證為肝腎陰虛、肝鬱氣滯之證。因肝氣橫逆犯脾，脾失運化，故出現厭食；氣血生化乏源，則出現血枯閉經；氣血乏源，肝陰不足，肝體失養，肝用過度，故加重厭食。治法為滋陰養血，柔養肝木，以馴其剛悍之氣，脾胃運化正常，納食有增，氣血得復，則經血自行。

故《沈氏女科輯要箋正》說:」柳州此方，原為肝腎陰虛，津液枯涸，血燥氣滯變生諸證者設法。凡脅、肋脹痛，脘腹撐，純是肝氣不疏，剛木恣肆為虐。治標之劑，恆用香燥破氣，輕病得之，往往有效。但氣之所以滯，本由液之不能充，芳香氣葯，可以助運行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯，無不頻頻發作，日以益甚，而香葯氣葯，不足恃矣。」

一貫煎近年來多有報道，臨床上根據辨證施治的原則，將其廣泛應用於諸多系統疾病，療效頗著，尤用於婦科疾病。一貫煎加減治療子宮發育不良、婦女更年期綜合征等癥狀雖較複雜，臨床療效卓著。