前沿第三期：焦慮抑鬱齊步走 教你如何辨雌雄

在臨床工作中往往會有這樣的感受：抑鬱障礙和焦慮障礙經常如影隨形，結伴出行。

流行病學數據顯示近 90% 的抑鬱障礙患者存在不同程度的焦慮癥狀，40%-70% 的患者共病至少一種焦慮障礙。而共患焦慮是導致抗抑鬱治療效果不佳的重要因素。遺憾的是，從現實觀察中看，我國目前臨床中對抑鬱 / 焦慮障礙共病的識別和診斷遠遠不足。所謂無風不起浪，小編以為，許多因素共同作用導致了目前的現狀：

1. 抑鬱 / 焦慮障礙共病的臨床表現較單一疾病複雜，導致診斷難度增加；

2. 焦慮障礙本身作為單一疾病的診斷具有不穩定性：國外有隨訪研究顯示，開始診斷為廣泛性焦慮障礙的患者，經 3 年隨訪後發現，約 40% 的患者演變為抑鬱障礙；

3. 自上世紀 80 年代始，DSM-III 診斷系統所強調的臨床「等級診斷原則」對國內精神科醫生的診斷思路產生深遠影響：根據等級診斷原則，優先診斷「重性」精神障礙，同時發生的所謂「輕性」精神障礙則無需診斷；另外，國內適用的診斷系統《中國精神障礙分類與診斷標準（第 3 版）》和現行診斷系統《國際疾病分類（第 10 版）》既缺乏結構式、標準化診斷評估工具，也未鼓勵共病診斷；

4. 臨床工作繁忙導致醫生無暇顧及共病診斷，臨床醫生通常的「功利性」做法是對抑鬱障礙共患焦慮簡單冠名以「抑鬱症伴焦慮癥狀」或「抑鬱症伴焦慮狀態」等。

為了能夠更容易識別共病，有學者提出了折中方案——單純識別焦慮癥狀而不是做共病診斷。如「焦慮性抑鬱症（anxious depression）」，是以癥狀維度（如 HAMD-17 焦慮 / 軀體化因子 ≥ 7 分）來定義，簡化了評估過程，因此更具臨床可操作性。另一方面，由於我國抑鬱障礙患者普遍傾向於以豐富的焦慮和軀體化癥狀來表達或「掩飾、否認」抑鬱體驗，提示以此癥狀維度定義的焦慮性抑鬱症概念可能尤為適用於國內臨床。

2013 年發布的 DSM-5 在對現行診斷分類進行大刀闊斧修訂的同時，也強調了對關鍵疾病特徵進行維度評估的重要性。如在 DSM-5 抑鬱障礙及雙相譜系障礙的診斷分類中添加了「焦慮特徵」（With anxious distress specifier），為「抑鬱障礙伴焦慮特徵」，並且根據癥狀條目數判定其嚴重程度。該特徵的設立旨在幫助臨床醫生更有效地識別抑鬱障礙臨床特徵的嚴重程度，以及避免因嚴格的疾病診斷分類所導致的重要疾病信息的漏判。

值得注意的是，雖然 DSM-5 中的這一修訂能夠更好地解決抑鬱和焦慮共病的識別 / 診斷問題，但以焦慮維度定義的疾病特徵，其穩定性由於缺乏長期隨訪研究尚未可知。另外，識別出共病後，如何幫助這類患者達到更好的預後仍然是一個懸而未決的臨床課題。

大量研究提示，無論是否接受治療，抑鬱障礙共病任何焦慮障礙的近期和遠期結局均較無共病的抑鬱障礙患者更差。如起效時間更長、不良反應發生率更高、治癒率更低，而且其不良預後傾向與抗抑鬱劑種類（即無論使用單通道作用藥物 SSRIs，或雙通道作用藥物如 NaSSA、SNRIs 與 NDRI）或治療模式（如藥物轉換治療、增效治療或認知治療）的選擇無關。

可見有必要對其臨床特徵、生物學機制、治療效應、影響預後的因素等進行深入研究，以拓展臨床對抑鬱障礙共患焦慮現象的理解，為針對性的維度評估方法和成功治療策略的發展提供實證依據。目前，在抑鬱障礙總體治療結局尚不理想的大背景下，或許基於評估的治療（MBC）策略能有助於進一步改善抗抑鬱治療的結局。

（本文改編自原文《抑鬱障礙共患焦慮的診治進展》，原作者繫上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心心境障礙科醫生）

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