【微病例】騎跨型肺動脈栓塞溶栓治療後繼發肺梗死一例

文章來源:中華結核和呼吸雜誌, 2016,39(08): 646-648　　作者：洪城 張挪富 李時悅 楊新艷 陳日墾 段林立 劉春麗　　正文　　患者女，50歲，因"下肢腫脹疼痛半個月，暈厥、氣促4 d，胸痛1 d"於2015年8月30日入院。患者2015年8月11日於外院行"清宮術"後陰道流血，給予"酚磺乙胺"靜脈滴注7 d，用藥期間右下肢逐漸出現腫脹、疼痛，診斷為"風濕病"並給予消炎鎮痛治療後疼痛減輕，但腫脹無改善。3 d前患者突發暈厥，約10 s後意識恢復，自覺氣促、胸悶。下肢彩色多普勒超聲檢查示：右側股總、股淺、腘靜脈、脛後近段靜脈血栓(完全性)，診斷"下肢靜脈栓塞" 。轉至上級醫院給予抗凝治療伊諾肝素鈉0.4 ml皮下注射，12 h/次。患者凌晨自覺右側胸痛，行CT肺動脈造影(CTPA)檢查示：雙肺動脈主幹栓塞，騎跨型肺栓塞，未見明顯肺梗死(圖1圖2圖3)，為進一步診治轉入我院。既往史：甲狀腺功能亢進病史3年，規律服用"甲硫咪唑"治療，半年前曾經出現右小腿疼痛、稍腫脹自行好轉無就醫。否認腦血管意外、高血壓病史，平素血壓約120/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，近期無腰椎、眼部手術史，否認服用避孕藥、雌孕激素及糖皮質激素史。家族史：母親及2位妹妹均有下肢深靜脈栓塞病史。個人史：無特殊。入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸24次/min，血壓119/71 mmHg，SpO293%(吸氧3 L/min)，體重61 kg。口唇無發紺，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，肝腎區無叩擊痛。右下肢腫脹，皮溫稍高，肌力正常，無感覺功能減退。入院相關檢查：血氣分析：pH值為7.41，吸氧濃度(FiO2) 30%，PaO2為94.3 mmHg，PaCO2為38.3 mmHg，肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2] 67.9 mmHg；凝血功能：D-二聚體(ELISA法)>10 000 ng/ml，凝血酶原時間 (PT) 14.7 s ，活化部分凝血活酶時間 (APTT) 44.2 s，凝血酶時間(TT) 15.4 s，纖維蛋白原3.30 g/L；心肌損傷相關檢查：穀草轉氨酶：41.6 U/L，肌酸激酶：15.4 U/L，肌酸激酶MB同工酶：12.0 U/L，乳酸脫氫酶：294.4 U/L，肌鈣蛋白(CTnI)0.1 μg/L，肌紅蛋白：7.5 μg/L；易栓症相關檢查：蛋白S 11%，蛋白C 53%，抗凝血酶Ⅲ 65%。下肢深靜脈彩色多普勒超聲示：右股總靜脈遠端至小腿段完全性栓塞，伴豐富的側支循環，右股總靜脈近心端及大隱靜脈未見異常團塊。心電圖未見明顯異常(圖4)。心臟彩色多普勒超聲提示右心增大，三尖瓣反流(輕度)，肺動脈高壓(輕度)，左心室收縮功能未見異常。入院後根據體重給予伊諾肝素鈉0.6 ml，1次/12 h皮下注射，第2天患者氣促較前加重。體檢：呼吸急促，三凹征，呼吸27次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)90%(吸氧4 L/min)，血壓103/62 mmHg。考慮病情較前加重，為避免病情惡化與家屬充分溝通並簽署同意書後，給予重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg，2 h方案溶栓治療[1]。溶栓過程順利患者無出血、無不良反應。溶栓後患者氣促、胸痛癥狀明顯好轉，體檢：呼吸22次/min，SpO296%(吸氧2 L/min)，血壓113/71 mmHg。間隔2 h複查APTT減至60 s後給予續貫低分子量肝素(藥物、劑量同前)抗凝治療。溶栓後第2天無明顯誘因出現左季肋區疼痛明顯，深呼吸加重，腹部無壓痛、反跳痛，複查血常規血紅蛋白未見明顯降低，急查血澱粉酶30 U/L，脂肪酶225 U/L，腹平片排除胃穿孔及腸梗阻。給予對症止痛治療效果不明顯。溶栓後第4天複查胸部CT造影對比溶栓前CT示：(1)雙側肺動脈主幹血栓消失、右下肺基底段肺動脈栓塞較前明顯改善；(2)左下肺外基底段肺梗死(圖5圖6圖7)；腹部增強CT提示：腹部未見異常。考慮溶栓後肺動脈內血栓分解脫落栓塞遠端肺動脈，導致肺梗死。繼續予以足量低分子量肝素抗凝、吸氧、止痛等對症支持治療，癥狀逐漸減輕好轉，繼續治療1周後下肢血栓較前減少，9月13日出院，出院給予口服利伐沙班15 mg，2次/d，連續服用3周後改為20 mg，1次/d。

　　圖1 入院前外院CT肺動脈造影橫斷面，圖中可見橫跨左右肺動脈干充盈缺損及右肺動脈干充盈缺損，可見同層面肺動脈干直徑/升主動脈直徑1.08，提示肺動脈壓力升高，雙側胸腔少量積液　　圖2 外院CT肺窗橫斷面，圖中雙下肺野未見明顯肺梗死灶　　圖3 外院CT縱隔窗橫斷面，圖中雙下肺野未見明顯肺梗死灶

　　圖4 入院時心電圖顯示為竇性心律

　　圖5 溶栓後4 d本院CT肺動脈造影橫斷面，與圖1相匹配橫斷面，可見橫跨左右肺動脈干充盈缺損消失，右肺動脈干充盈缺損較前明顯減小，可見同層面肺動脈干直徑/升主動脈直徑0.94，提示肺動脈壓力下降，雙側胸腔積液較前增多　　圖6 本院CT下肺肺窗橫斷面，與圖2相匹配橫斷面，圖中可見左下肺呈現楔形團塊實變影底邊貼近胸膜，考慮為肺梗死病灶　　圖7 本院CT下肺縱隔窗橫斷面，與圖3相匹配橫斷面，圖中可見左下肺呈現楔形團塊實變影底邊貼近胸膜中間可見壞死空洞灶，考慮為肺梗死病灶，左側胸腔積液較前增多　　討論　　騎跨型肺動脈栓塞(saddle pulmonary embolism, SPE)是指位於主肺動脈分叉處的血栓。SPE是一種臨時狀態，發生隱匿、變化快，發病率可能被嚴重低估[2,3]。文獻報道，影像學證實的SPE發病率為2.0%～5.4%[2]。SPE血栓體積較大多來源於高位下肢深靜脈或下腔靜脈。楊鶴等[4]發現80% SPE患者合併下肢靜脈血栓，其中66%合併腘靜脈以上下肢血栓形成。SPE常見臨床表現包括呼吸困難、暈厥、胸痛和噁心嘔吐。呼吸困難和暈厥發生率明顯增高，分別為72%～92%和11%～43%。原因可能與SPE血栓負荷重、栓塞位置特殊，血栓脫落或斷裂後對肺循環血流影響大等有關。SPE肺動脈高壓發生率高，67% SPE患者伴肺動脈高壓[2]。肺動脈高壓發生與肺循環血流受阻，肺血管阻力增高和低氧血症肺動脈痙攣有關。CT肺動脈造影是臨床診斷肺栓塞一線工具，但由於SPE臨時狀態，發生隱匿、變化快，因此影像證實的SPE發病率也較低。CT肺動脈造影不僅能夠發現和診斷SPE，而且能夠判斷是否發生肺動脈高壓和了解右心功能。　　SPE治療觀點尚不一致。部分學者認為騎跨血栓風險高、血栓負荷重，即使血流動力學穩定也應該給予積極處理。如：外科手術取栓、介入取栓、溶栓治療，迅速溶解血栓恢復肺循環血流[5]。楊鶴等[4]報道15例SPE，5例血流動力學不穩定行溶栓治療，9例血流動力學穩定患者單純抗凝治療，1例左、右心房和卵圓孔騎跨血栓行介入取栓術。結果5例治癒10例好轉，未見死亡病例，治療過程中輕微出血2例無大出血。Ryu等[6]報道14例SPE，僅1例行溶栓序貫抗凝治療13例單純抗凝治療，其中4例植入下肢靜脈濾器，住院期間無死亡。Gandara回顧性分析32例SPE患者，住院率93.4%明顯高於非騎跨血栓住院率32.8%；僅1例SPE患者接受溶栓治療其餘均行抗凝治療。30 d內隨訪期間，SPE與非SPE患者全因死亡率、大出血及靜脈血栓複發率均無明顯差異[7]。結合本病例及大部分文獻報道顯示SPE治療與其他類型肺動脈栓塞一致。根據風險程度分組[8]，血流動力學穩定者採用單純抗凝治療能夠達到理想效果。血流動力學不穩定者給予及時溶栓治療。卵圓孔騎跨血栓及具有明顯溶栓、抗凝禁忌證者可行手術或介入取栓，合併高位下肢及下腔靜脈血栓具有明顯溶栓、抗凝禁忌證者給予下腔靜脈濾器植入。　　本病例患者為中年女性，半年前曾出現右側下肢疼痛、腫脹無治療自行減輕。本次因術後使用靜脈止血劑出現右下肢腫脹疼痛，彩色超聲檢查提示下肢深靜脈血栓形成並側支循環建立。考慮患者既往可能存在下肢深靜脈血栓病史，本次血栓急性加重並脫落。入院檢查患者血漿蛋白C降低較明顯，蛋白S輕度減低(檢測前未使用華法林抗凝治療)。結合患者母親及妹妹均下肢深靜脈血栓病史需要考慮易栓症可能，建議患者進一步行相應基因檢查及家人行易栓症項目檢查，但因經濟原因尚未進行。如果易栓症診斷明確，為避免血栓複發該患者需要終生抗凝治療。　　肺栓塞治療方案需要根據病情及時調整，尤其是騎跨型肺栓塞。本例患者入院時血流動力學尚穩定，根據2014 ESC肺栓塞指南風險評估屬於中高危組[8]，密切觀察下給予低分子量肝素抗凝治療，治療後癥狀加重、血壓下降需要及時解除肺動脈梗死、恢復血流動力學立即給予溶栓治療，治療後患者癥狀明顯改善。騎跨型肺栓塞血栓負荷重、血栓受血流不斷衝擊容易碎裂，尤其溶栓後血栓易碎裂為小塊血栓隨血流堵塞遠端血管出現肺梗死。本例患者溶栓後第2天出現胸痛，相關檢查排除了急腹症、腹腔內出血，複查血漿D-二聚體濃度逐漸下降可排除血栓複發。對比溶栓前及胸痛後複查胸部CTPA發現原主幹內血栓消失，左下肺動脈內發現血栓該血管供應區域肺組織出現梗死灶。由此考慮溶栓後繼發肺梗死繼續給予足量抗凝及對症治療，治療後癥狀逐漸改善好轉。結合本例患者治療過程及查閱文獻，我們認為騎跨型肺栓塞治療原則與其他類型肺栓塞相同，對血流動力學異常者需要及時溶栓治療，對血流動力學穩定者可以給予足量抗凝治療，但是由於血栓負荷重、病情變化快需要密切觀察及時調整治療方案。本例治療經驗顯示，騎跨型肺栓塞溶栓或抗凝治療後可能出現遠端肺梗死導致胸痛，溶栓繼發肺梗死給予足量抗凝治療有效死亡率及出血風險並未增加但需要排除臟器出血及急腹症。通過對該病例報道和分析以期提高對騎跨型肺動脈栓塞診斷和治療認識。
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