小兒久咳治療八法

小兒久咳是指咳嗽作為主症持續或反覆3周以上者。本病病因分為外感與內傷，外感責之風、寒、熱、燥，內傷責之飲食、情志、勞倦等，病機則有實證、虛證、虛實夾雜證等多種。

疾病診斷，多屬反覆呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘、鼻後滴漏綜合征、肺炎支原體感染等，對小兒結核病、呼吸道異物等當另作別論。本病病程較長，易遷延反覆，近年來發病率呈增高趨勢，成為兒科常見疑難病之一。

本病證候複雜，不可執一方而通治，必須辨證選方用藥，特提出宣發、肅降、燥濕、滌痰、消風、化滯、益氣、養陰之八法，八法或單用、或聯用，又當根據證候靈活施治，方能取得良效。

一、肺氣上逆，肅肺止咳

肺為嬌臟，且小兒具有「肺常不足」的生理特點，故易感外邪，如風寒、風熱、燥熱之邪反覆侵襲肺衛，或痰濁蘊肺，進而閉阻氣道，影響到「肺主氣，司呼吸」的正常生理功能。當肺氣失肅成為疾病發展的主要矛盾時，肅降無權則上逆，發為久咳。

證候：咳嗽遷延難愈，每因復感外邪而加重，咳嗽陣作，連咳或嗆咳，喉中痰音顯或不顯，舌紅苔薄或稍膩，指紋隱於風關或脈滑、緊。嚴重者可伴胸悶、喘促，或可見胸脅刺痛、目睛紅赤、咳痰帶血之肝火犯肺證候。

此證當以肅肺止咳為基本治法，偏寒證用三拗湯加味，偏熱證用瀉白散加減。

藥用炙麻黃、杏仁、白前、桑白皮、地骨皮、前胡、枳殼、炙甘草等。

取麻黃降逆止咳，以復肺氣肅降之常；杏仁味苦降泄，亦能肅降肺氣；桑白皮、地骨皮瀉肺清火；白前、前胡、枳殼降氣化痰；炙甘草調和諸葯。若有發熱，可加生石膏、黃芩清肺泄熱；咳痰黃稠，加天竺黃、黛蛤散清化痰熱；肝火犯肺，加梔子、青黛清肝瀉火。

二、肺失清宣，宣肺散邪

肺為嬌臟，其性清肅，上連咽喉，開竅於鼻，外合皮毛。外邪襲肺或痰邪壅肺，以致肺氣失宣，濁氣難呼，發為咳嗽。

證候：咳嗽以聲咳為主，其聲不揚，或為清嗓咯咳，噴嚏時作，時有鼻塞，或有流涕、咽癢不適，喉中痰少或無。感邪加重時可伴身痛、頭痛，或惡寒發熱、汗出不暢等復感表證證候。舌紅苔薄或稍膩，指紋隱於風關或脈浮滑。

此證當以宣肺止咳為法，常用驗方桑杏前桔湯加減。藥用桑葉、杏仁、桔梗、前胡、蟬蛻、炙麻黃、連翹、一枝黃花、炙款冬花、炙紫菀、炙枇杷葉等。本證病程雖然較長，但往往與反覆外感有關，治療仍應宗「治上焦如羽，非輕不舉」之策。

方中桑葉、蟬蛻甘寒質輕，能宣散外邪，疏散風熱；杏仁、前胡、炙枇杷葉宣肅兼施，使肺氣調暢；麻黃宣肺止咳，臨床應用以「無汗用生、有汗用炙、多汗不用」為原則；桔梗宣肺利咽；炙款冬花、炙紫菀潤肺止咳；連翹、一枝黃花清宣肺熱。咽紅腫痛加土牛膝、板藍根；鼻流濁涕加辛夷、膽南星。

三、肺蘊痰濁，燥濕化痰

患兒若素體脾虛，運化失健，則易內生痰濁，蘊阻於肺。證候：久咳不止，咳聲重濁，痰多色清，或見胸悶、脘痞、噁心、嘔吐，食欲不振，肢體睏倦，舌苔白膩，脈滑。

《幼幼集成·咳嗽證治》指出：「有聲有痰謂之咳嗽，初傷於肺，繼動脾濕也。」所以，痰濕咳嗽乃是外感引動脾濕、痰濕上泛蘊肺，以致久咳難止。此證當以燥濕化痰止咳為法，常與宣肺之品同用，方選二陳湯加味。藥用法半夏、陳皮、茯苓、遠志、桔梗、百部、桑葉、蘇葉、冬瓜子等。

方中法半夏、陳皮既能燥濕化痰，又能降逆和胃止嘔；茯苓健脾化痰；遠志、桔梗、百部化痰止咳；桑葉、蘇葉宣肺止咳；冬瓜子利濕化痰。若痰液色黃，加浙貝母、黛蛤散、黃芩、金蕎麥清化痰熱；胸悶脘脹加枳實、蘇梗；食滯納呆加萊菔子、焦山楂。

四、痰阻氣逆，滌痰降氣

痰濁久釀，壅阻肺絡，氣道不利者，則肺氣上逆而久咳難止。證候：咳嗽痰多稠黏，色黃或白，難咳或咳吐不爽，或伴乾嘔、胸膈痞滿，舌苔膩，脈滑數，重者咳劇嘔吐、喘促不安。

此證當以滌痰降氣止咳為法，常與肅肺之品同用，方選清氣化痰丸合三子養親湯加減。藥用桑白皮、前胡、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、杏仁、炙麻黃、瓜蔞皮、枳實、黃芩、梔子等。

方中炙麻黃、杏仁共調肺氣之宣降；葶藶子、紫蘇子、萊菔子降氣滌痰；枳實下氣除痞；前胡、瓜蔞皮肅肺化痰止咳；黃芩、梔子清泄肺熱。痰液黃稠難咯者，加膽南星、竹瀝、遠志清化痰熱；咳逆氣促者，加射干、青礞石、僵蠶解痙降逆止咳。

五、風邪內著，消風解痙

外邪犯肺，循經入里，引動伏風，夾痰阻於氣道，內著不解，氣機失暢，氣逆而上，發為咳嗽。此證多見於伴有鼻鼽、濕疹、哮喘等患兒，稱為「風咳」，即所謂「過敏性咳嗽」者。

證候：痙攣性咳嗽，夜間或清晨發作，遇冷風或活動後加重，乾咳無痰或有痰，咳劇易喘，咽癢，或伴鼻癢、眼癢、膚癢，晨起噴嚏、鼻塞、流涕，舌苔薄白，脈弦滑。因風痰阻於氣道，致氣道攣急，肺氣上逆，故咳嗽不止。

此證當以消風解痙為法，方選三拗湯合蒼耳子散加減。藥用炙麻黃、杏仁、桔梗、辛夷、蒼耳子、僵蠶、地龍、膽南星、生甘草等。

方中炙麻黃、杏仁宣散風邪，調理肺氣；桔梗宣肺利咽，化痰止咳；辛夷、蒼耳子祛風宣竅；地龍、膽南星、僵蠶消風化痰解痙；生甘草調和諸葯。乾咳無痰，去僵蠶、地龍、膽南星，加南沙參、天門冬、百合、五味子潤肺斂陰；鼻咽作癢，加蟬蛻、玄參疏風利咽；膚癢濕疹，加蒺藜、地膚子祛風止癢。

六、宿食內積，化滯消積

小兒脾常不足，加之餵養失當，腸胃積滯極為常見。乳食積滯壅於胃腸，則礙滯氣機，升降失司，再加外感風邪，則肺氣宣肅失司，咳嗽難解。

證候：咳嗽遷延，每因飲食不節而加重，或伴噁心，咳劇易吐，口中常有異味，脘腹飽脹，噯氣，大便不調，或便中夾不消化物，舌苔白或黃垢膩，脈滑。

此證當以化滯消積、止咳化痰為法，方選杏蘇散合保和丸加減。藥用紫蘇葉、紫蘇梗、杏仁、前胡、陳皮、法半夏、枳實、萊菔子、焦山楂、焦六神曲、炙枇杷葉等。

方中紫蘇葉、紫蘇梗宣肺理氣；杏仁、前胡止咳化痰；陳皮、法半夏運脾化痰；枳實、萊菔子行氣消滯；焦山楂、焦六神曲消積化滯；炙枇杷葉和胃止咳。兼脾虛者，加茯苓、白朮健脾益氣；脾弱乳積者，加炒谷芽、炒麥芽；大便秘結者，加檳榔、瓜蔞子導滯通便，重者加生大黃。

七、肺脾氣虛，益氣固表

久咳易耗氣，又因小兒肺常不足、脾常不足的生理特點，故肺脾氣虛證常見於本病。臨床多見於素體脾虛、久咳不止的患兒。

證候：咳聲低沉少力，常呈單聲咳嗽，咳痰清稀，食欲不振，面色少華，動則汗出，反覆感冒，舌質淡、苔薄白，脈弱。

此證當以健脾益氣，補肺固表為法，方選玉屏風散合異功散加減。藥用炙黃芪、白朮、防風、茯苓、太子參、陳皮、百部、遠志等。

方中黃芪為君，加白朮共用益氣固表，防風御風達邪；茯苓、太子參健脾益氣；百部、遠志、陳皮化痰止咳。若汗多且不溫，加川桂枝、白芍、炙甘草溫衛和營，煅龍骨、煅牡蠣斂汗固表；痰多清稀，加法半夏、白前燥濕化痰；食欲不振，加焦山楂、焦六神曲、炒谷芽健脾開胃助運。

八、肺陰虧虛，養陰潤肺

本病屬熱證咳嗽者，遷延日久，易於灼傷肺津，形成肺陰虧虛證，陰津虧虛，肺臟失於濡養，又易於滋生內熱，以致久咳不已。證候：咳嗽日久，以乾咳為主，無痰或痰少黏稠難咯，或有聲音沙啞、盜汗、咯血、低熱延綿，舌紅少苔，脈細數。

此證當以養陰清熱，潤肺止咳為法，方選沙參麥冬湯加減。藥用南沙參、麥冬、桑白皮、玉竹、天花粉、百部、天門冬、炙款冬花、炙枇杷葉等。

方中南沙參、麥冬滋養肺陰，生津潤燥，吳鞠通稱此為「甘寒救其津液」之法；桑白皮肅肺止咳；玉竹、天花粉養陰清熱；百部、天門冬、炙款冬花、炙枇杷葉潤肺止咳。久咳無痰者，可加五味子、炙烏梅斂肺止咳；咽干音啞者，加蟬蛻、玄參、胖大海滋陰清咽；兼咽紅腫痛者，加蒲公英、土牛膝、蘆根清利咽喉；咳嗽咯血加阿膠、白茅根潤肺涼血；低熱加銀柴胡、地骨皮養陰清熱。

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