醫療規章制度(2)其他醫療制度

添加時間：2008-04-29 09:00:43文章來源：曲靖市第一人民醫院點擊：次 一、醫療質量管理制度1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。4、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。5、醫院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。6、質量管理工作應有文字記錄，並由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。7、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，並納入醫院評審。二、醫療安全管理制度1、各病房要嚴格執行三級醫師負責制：主任或副主任醫師每周查房二次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫師每日查房一次；住院醫師執行24小時負責制，同時做好一切查房記錄。2、對疑難重危病人要及時組織科內病歷討論或組織院內外會診。3、對死亡病歷要進行及時討論以總結經驗、吸取教訓，進一步提高診療水平。4、對住院病人的一切技術性操作，要按照各級各類專業技術人員職責範圍進行；對複雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫師的指導下進行，決不允許進修或實習醫生擅自處理。5、嚴格手術分級制度，堅決杜絕越級、越格手術，對一些重大破壞性手術（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）及新開展的手術應報醫務處及分管院長審批。6、堅決杜絕做非專業性手術。7、手術病人，術前應對診斷、術式進行反覆討論，對術中可能發生的意外或併發症要有防範措施，要把可能發生的一切危險與預後情況向病人親屬或單位領導說清楚、講明白，要在親屬完全同意手術並同時在手術協議書籤字蓋章（手印）後方可安排手術。門診手術或急症手術參照此程序執行。8、對當日手術病人，手術室人員和手術醫師要陪同病人一同進入手術室直至結束後將病人安全送回病房為止；只有手術者本人有權向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答覆。9、麻醉科接到急診手術電話或通知後，做好一切手術準備，不允許以任何理由拒絕手術或延誤時間。10、各種手術標本（含冰凍標本）科室要及時送病理科，病理科要及時寫出書面報告。11、凡住院病人，未經科主任批準不準擅自轉科、轉院或到院外做任何檢查或處理，不準擅自外出或回家，未經科主任同意不準出具住院病人的病情材料或證明。12、對死亡或有爭議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準私自塗改偽造，不準外借或複印，涉及上級醫療行政部門或公、檢、法、律師需調閱材料者，要經醫務處或分管院長批准。13、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。15、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。16、凡手術病人，出院前應做複查，尤其是大型手術的患者。三、處方制度(一)處方許可權 1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，並填寫表格，報醫務處，醫務處對其資格確認後登記、備案，由院長批准，通知藥劑科，有處方權醫師應將本人之簽字留樣於藥劑科。2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字，各級醫師不得為自己及其親屬開方取葯。3、麻醉藥品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批准授於麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補簽處方。4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發葯，藥劑師不得擅自修改處方內容。(二)處方書寫1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足「歲」或「月」填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取葯。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張處方。(三)處方限量1、普通葯以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經藥劑科主任或醫務處領導批准。2、醫療用毒性藥品，每次處方總量不得超過2日極用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，並經院領導批准。(四)處方保管1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品分別裝訂，並加封面，集中妥善保存。2、普通葯處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批准後銷毀。四、醫囑制度1、常規醫囑一般在上午上班後2小時內開出，主任醫師（或副主任醫師）業務查房前，經治醫師應提前開出醫囑，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得塗改。如須更改或撤消時，應用紅筆填「取消」字樣並簽名。開臨時醫囑應向護士交待清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名並註明時間。2、醫師開出醫囑後，應當複查一遍。特殊醫囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫囑必須查清後方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。對緊急搶救和手術中下達的口頭醫囑時，護士須復誦一遍，並經醫師核對藥物無誤後執行，事後醫師應及時補記醫囑。3、護士每班要查對上一班的醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人查對。每班、每次查對後應簽名。4、手術後或分娩後要停止術前或產前醫囑、重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。5、凡需下一班執行的臨時醫囑、要交待清楚，並在護理值班記錄上註明。6、醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對症處理。如遇危重病人需搶救來不及通知醫師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告補記醫囑。五、手術制度1、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷（難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義），並進行術前討論。凡較大或複雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診討論。特大手術、新開展手術由分管院長組織討論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術適應症、指征及禁忌症；術式、麻醉方法；術中、術後處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。2、手術及麻醉醫師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。3、施行手術前必須徵得家屬或單位負責人簽字同意（急症手術來不及徵求家屬和單位同意時，可由主治醫師簽字），經科主任或分管院長批准執行。4、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利於手術的徵象，均應及時準確處理糾正。5、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑（擇期手術），由護理人員負責實施（包括備皮等）。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，並用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊器械。6、除急症手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應於術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，並做好急救工作（藥品、器械）。對於重症患者，術後要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。7、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。8、手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、麻醉方法等。術中醫、護、麻醉人員要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術後須認真進行三核對（敷料、器械、線卷）。9、手術室、麻醉科有責任把好術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫師提出意見，採取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。10、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。11、當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或進修、實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從領導。12、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務處、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。13、病區護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具（輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等）。14、麻醉醫師、巡迴護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許後親自護送病人回病房，並分別向值班醫師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢後方可離開。15、手術醫師在手術結束後，及時完整填寫「病理標本送檢單」，交與巡迴護士，手術室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，並負責將手續完備的標本及時送病理科檢查（夜間及節假日可待次日上班後送檢）。六、臨床用血管理制度1、本制度所稱臨床用血包括使用全血和成分血，不得使用原料血漿，除批准的科研項目外，不得直接使用臍帶血。2、我院的臨床用血由市中心血庫及其平級以上血庫或血站提供。臨床用血計劃由院輸血管理委員會申報。用血應當遵照合理、科學的原則，不得浪費和濫用。3、各科室必須認真履行輸血告之義務，認真簽署《輸血治療同意書》；認真填寫《臨床輸血申請單》。4、我院各科護理人員為臨床用血的，血庫工作人員為發血人員。領、用血人員應認真核查血袋包裝和合血報告單，核查內容：①血袋包裝：血站名稱及許可證號；獻血者姓名或條形碼、血型；血液品種；采血日期及時間；有效期及時間；血袋編號及條形碼；儲存條件。凡血液包裝不符合國家衛生標準和要求的應拒領拒收。②合血報告單:病人姓名、床號、科別是否與合血標本瓶一致；病人血型與獻血員血型是否一致；病人用血品種；合血結果；合血報告與用血申請單上的內容是否一致。5、臨床醫務人員應嚴格執行《臨床輸血技術規範》。6、臨床醫務人員應嚴格掌握輸血適應症，輸血指征為Hb低於80g／L，血細胞壓積低於24％，ICU病人可在90-100g／L以下，血細胞壓積在30％以下，但嚴重冠心病和其他嚴重疾患病，如出現氧供不足的體征，血細胞壓積可突破30％。7、臨床用血申請審查制度①臨床用血申請單由經治醫師填寫、主治醫師或科主任核准簽字。除用血申請單上的內容要填寫清楚外，尚應寫明病人戶籍所在地。臨床用血、備血量超過2000ml時，需經輸血科醫師會診，由用血科主任簽名，報醫務處備案，急診用血事後應當按照以上要求補辦手續。②特殊用血如稀有血型、鮮血、成分血，由各科主任簽字，由院領導審批，並與血庫預約。③血庫必須對輸血申請嚴格審查，並根據患者和庫存情況調配供血。8、經治醫師給患者實行輸血治療前，應向患者或家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經輸血傳播疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署《輸血同意書》。9、輸血科必須認真填寫《輸血記錄單》，發血時應認真核查合血瓶簽，按采血時間先後次序發血，未按第五條、第六條規定辦理手續的不得發血。用血科室必須認真填寫《患者輸血反應回報單》，送輸血科保存，並將血袋送回輸血科保存。10、各臨床科室的醫務人員給患者輸血前，應由2人共同核查血袋標籤記錄、合血報告、經核對血型、品種、規格及有效期無誤後，方可進行輸血治療，並將輸血情況詳細記入病歷，有輸血反應的應及時告知血庫。臨床用血的相應資料應隨病歷保存。11、 對急診患者和擇期手術患者，經治醫師應當動員患者自身儲血、自體輸血、由中心血庫採集儲存血液，患者親友獻血，由血庫安排獻血，並負責調配血液給病人使用。12、各臨床科室應根據實際需要積極推行成分輸血，以達到衛生部規定的要求。13、各級醫務人員要解放思想、更新觀念，執行血液保護，儘可能少輸血或不輸血，禁止輸保險血、營養血、人情血。七、血庫原始記錄管理制度為保證原始記錄的完整、準確，便于歸檔和應用，特制定本制度：1、中心血庫的原始記錄，應包括對本庫各種產品質量檢驗記錄，及對關鍵設備、儀器、環境等進行質量監督的記錄。2、原始記錄用紙應用統一規格的實驗記錄紙，以備今後分類存檔。3、實驗記錄應完整，內容至少應包括實驗目的、材料與方法、實驗步驟、原始數據、計算方法、結果分析及實驗日期。文字敘述能如實準確地反映實驗的全過程。實驗記錄應及時，不得寫「回記錄」。4、原始記錄統一使用法定計量單位。5、實驗者應用鋼筆填寫原始記錄，字跡應工整、清晰、不得使用非規範的簡化字或代號，不得隨意塗改。若需改正，應在改正處簽名或加蓋校正章。6、實驗記錄應由實驗的主要承擔者填寫，參加實驗的其他人員在認真核對並更正差錯後，應在實驗者項下親筆簽名。7、原始記錄由實驗人員負責保管，不污損和丟失。原始記錄及結論未經血庫主任同意，不得向外透露。八、醫患溝通制度（一）醫患溝通的時間1、院前溝通門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，並安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫師應與患者溝通，徵求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病歷上。2、入院時溝通病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。急診患者的首次病程記錄，應於患者入院後1小時內完成；急診患者入院後，責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院後15—30分鐘內與患者或患者家屬進行正式溝通。3、入院3天內溝通醫護人員在患者入院3天內必須與患者進行正式溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出的有關問題。4、住院期間溝通內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重症患者隨疾病的轉歸的及時溝通；術前溝通；術中改變術式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫保目錄以外的診療項目或藥品使用前的溝通等。對於術前的溝通，應明確術前診斷、診斷的依據、是否為手術適應症、手術時間、術式、手術人員以及手術常見併發症等情況，並明確告之手術風險及術中病情變化的預防措施。對於麻醉前的溝通，應明確擬採用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手術臨時需要變更麻醉方式等內容，同時應徵得患者本人或家屬的同意並簽字確認。對於輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應症及必要性以及可能發生的併發症。5、出院時溝通患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院後注意事項以及是否定期隨診等內容。（二）醫患溝通的內容1、診療方案的溝通①既往史、現病史；②體格檢查；③輔助檢查；④初步診斷、確定診斷；⑤診斷依據；⑥鑒別診斷；⑦擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，並說明利弊以供選擇；⑧初期預後判斷等。2、診療過程的溝通醫護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預後、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、手術方式、手術併發症及防範措施、醫療藥費情況等，並聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫護人員要加強對目前醫學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。3、機體狀態綜合評估根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預後。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、手術方式、手術併發症及防範措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通，並將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。1、床旁溝通首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束後，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，並將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院12小時，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，並安慰患者卧床休息，並把溝通內容記在護理記錄上。溝通地點設在患者床旁或醫護人員辦公室。2、分級溝通溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據患者病情的輕重、複雜程度以及預後的好差，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，採取不同方式溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。對於普通疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預後、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對於疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組（主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預後不良的患者，應由醫療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫療組長、科主任共同與患者溝通，並將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，徵得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫務處，由醫療行政人員組織有關人員與患者或家屬進行溝通。3、集中溝通對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、責任醫師、護士等共同召集病區患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預後、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，並記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫護人員辦公室或示教室。（四）醫患溝通的方法1、溝通方法①預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早交班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。②變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。③書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應當採用書面形式進行溝通。④集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。⑤協調統一後溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護要相互討論，統一認識後由上級醫師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產生不信任和疑慮的心理。⑥實物對照講解溝通：醫護人員可以利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便於患者或家屬對診療過程的理解與支持。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，願為患者奉獻愛心的姿態並本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：①一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣洩和傾訴，對患者的病情儘可能作出準確解釋。②二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。③三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。④四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業辭彙；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。（五）溝通記錄格式及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄後。記錄的內容有溝通的時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內容、溝通結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見並簽名，最後由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。九、差錯、事故登記報告處理制度1、醫務處、護理部及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及後果，務必做到及時、準確並及時組織討論總結。2、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫教部或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故後，應立即組織搶救，並報告醫務處、院領導。對重大事故，應做好善後工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。3、差錯、事故發生後，如不及時（當即）彙報，或有意隱瞞，事後發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。4、差錯、事故發生後，醫務處、護理部及其他有關部門，要認真調查事發的詳細經過，並必須於當班或當時完成調查經過（含討論），儘快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，並上報上級衛生行政部門。5、醫務處、護理部在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得塗改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。6、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務處、護理部向死者家屬及時提出屍檢要求，要有書面要求及家屬的書面答覆意見。如拒絕和拖延屍檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保屍檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。7、情況檢查清楚後，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。8、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極採取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發生。十、病人轉院轉科制度1、醫院因限於技術和設備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內討論或科主任提出，經醫務處同意報院長或主管業務院長批准，提前與轉入醫院聯繫，徵得同意後方可轉院。2、病員病情較重，如估計途中可能加重病情或死亡者、應留院處置、待病情穩定或危險過後，再行轉院。較重病人轉院或途中需治療時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。3、病員轉科須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫生下達轉科醫囑，並寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯繫的時間轉科。4、轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，並通知住院處備案。十一、病人出入院制度1、入院管理①病人住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證辦理入院手續，一般病人應在住院處接診室進行衛生處置，由接診室護士送入病房，並向病房護士做好交班工作。②接到住院病人通知後，病房護士應準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。③病人進入病房，醫護人員應做好交接工作，並主動熱情接待病人，向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。④護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。⑤病人入院後應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定責任制護理計劃。2、出院管理①病人出院，須由經治醫師提出，經上級醫師或科主任同意，並做好思想工作。②病人出院，經治醫師應於出院前一日下醫囑，填寫「出院通知單」，護士辦好出院手續，提前送交住院處。③病人出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續後方能出院，其用過的物品，要進行終末處理。④對病情不宜出院而病人本人或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效應由病員或其家屬出具手續後，方能辦理出院。⑤對診斷明確而又無須在本院繼續治療的一般慢性病患，應作出院處理。十二、醫療過失行為和醫療事故報告制度1、醫務人員發生或發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫療事故爭議的，立即報告科主任，科主任應及時向醫院醫療質量管理委員會或醫務處報告，有關人員在接到報告後，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向院長報告。2、發生醫療事故或爭議時，醫務處應積極組織力量維護醫院工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，並向病人及其家屬做好耐心細緻的解釋說明工作。3、醫院在做好解釋疏導工作，妥善處理的同時，要按規定向衛生局報告，對可能因醫療事故爭議引發的惡性事件，要及時向公安機關報告。4、經醫療事故鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生局調解解決的，醫院要在解決後7日內向衛生局書面報告。5、經人民法院調解或判決解決的，醫院應在自收到生效的法院調解書或判決書之日起7日內向衛生局報告。6、導致病人死亡或可能為二級以上的醫療事故，要在12小時內向衛生局報告。7、重大醫療過失行為導致3人以上病人死亡，10人以上人身損害的，要立即向衛生局報告。8、以上報告的內容按《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》辦理。十三、醫療事故責任追究制度1、因醫療事故或醫療事故爭議，造成醫院對病人或其家屬進行了經濟賠償的，應根據事故等級、責任大小、情節輕重、本人態度和一貫工作表現，由直接責任人和有關責任人承擔部分或全部賠償（補償）費。2、由於脫崗、嚴重不負責任、違法、嚴重違規違章造成的醫療事故或爭議，賠償費在5000元以下的，由直接責任人全部承擔賠償費；5000元至20000元的，直接責任人承擔賠償費的50%，間接責任人承擔20%；20000元至50000元的，直接責任人承擔賠償費的40%，間接責任人承擔10%；50000元至100000元的，直接責任人承擔賠償費的25%，間接責任人承擔5%；100000元以上的直接責任人承擔賠償費的20%，間接責任人承擔3%。3、私自購置儀器和收費，私自外出診病，故意使處方外流或私自向病人賣葯等造成醫療事故或爭議的，除直接責任人承擔全部賠償費外，並報請衛生局按有關規定處理，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。4、除以上原因外，造成醫療事故或爭議的，由醫院質量管理委員會根據其原因、情節、責任和本人一貫表現，決定個人是否承擔賠償費及其額度。5、發生醫療事故或爭議，個人或科室不按規定報告的，按《醫療過失行為和醫療事故報告制度》處理。十四、防範重大醫療過失行為和醫療事故管理制度1、各級醫務人員要堅持「病人第一、服務第一、質量第一、」的觀點。忠於職守，愛崗敬業，以病人為中心，全心全意為病人服務。2、各級各類醫務人員應嚴格按照《執業醫師法》的規定進行醫療活動。執業醫師必須在醫師執業資格證書確定的執業類別及執業地點從事與執業資格相應的醫療工作；執業助理醫師應當在執業醫師的指導下，按照執業類別從事臨床醫療工作。3、各級各類醫務人員在從事醫療工作時，必須尊重患者的知情權，嚴格履行告知義務；4、醫務人員必須認真執行醫療機構病歷管理規定，按照《醫療事故處理條例》中的相關要求，為患者提供其病歷資料的複印或複製工作。醫療機構在為患者提供其病歷資料的複製、複印服務時，按《醫療事故處理條例》中的相關要求執行。5、各級各類醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守相關的醫療法律、法規。必須嚴格執行各項醫療規章制度和操作規程，確保醫療行為的正常進行。6、因搶救急危重患者未能及時書寫和相關記錄的，有關醫務人員應按照《醫療事故處理條例》中的相關規定，在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。7、在發生醫療爭議或醫療事故後，患者的病歷資料應按照《醫療事故處理條例》中的相關規定進行封存，並按照《醫療事故處理條例》中的相關規定向患者或其家屬提供其病歷資料中的可複製部份。8、發生患者死亡時，按照《醫療事故處理條例》中的相關規定，須建議患者家屬在規定的時限內向具有一定資質的屍體檢驗機構申請屍體解剖。若拒絕屍檢，應在建議書上簽字。9、發生重大醫療過失行為或醫療事故（爭議）時，應在規定的時間內向所在地衛生行政部門報告。十五、臨床實驗室質量管理制度1、臨床檢驗業務範圍應最大限度地保障臨床工作的需求。若因設備、儀器或其它原因需要委託院外實驗室進行的相關實驗，必須確保實驗質量。2、檢驗結果回報時間能滿足臨床診療工作的及時性需求。規定急診檢驗項目與平診檢驗項目結果的回報時限，確保檢驗結果的回報時限與臨床診療需求相適應。3、對檢驗報告進行規範化管理。建立有報告簽發人資質認定與複核程序及實驗室信息管理系統。4、建立有繼續教育、「三基」訓練計劃並付諸實施。有實驗室相關人員技術培訓計劃及培訓文件記錄，做好技術人員的業務培訓工作。5、建立臨床實驗室生物安全管理制度並有落實情況的文件記錄。實驗室廢棄物的處理須按照衛生防疫部門的有關要求執行。6、實驗室的工作流程、布局及安全防護措施合理並落實到位。7、實驗室應參加衛生部臨床檢驗中心或省臨床檢驗中心組織的室間質評、實施規範化的室內質控並建立相關改進措施的記錄文件。8、實驗室所有儀器設備必須具備准入許可並進行規範化管理與校準，及時淘汰不合格的儀器設備，確保實驗儀器、設備的正常運轉。9、對所有實驗用試劑、物品的購入、保管、處理必須進行規範化管理，確保實驗室工作的正常進行。10、實驗室的所有操作必須按SOP文件規定的程序進行。11、建立有服務對象（臨床醫師、護士、病人）對檢驗服務的意見反饋制度並有改進及處理的文件記錄。十六、臨床實驗室生物安全管理制度1、臨床實驗室工作人員必須遵守實驗室生物安全操作規程及有關規定，必須遵守人身安全防護措施。2、臨床實驗室必須每天對其實驗場所及設備進行有效可行的消毒清潔處理，防止實驗室污染。3、非實驗室工作人員以及免疫耐受或正在使用免疫抑製劑的工作人員禁止進入實驗室。若確因工作需要進入時，須經實驗室負責人批准後方可進入。4、特殊實驗室入口處必須貼有生物危險標誌，進行感染性實驗時禁止他人進入實驗室。若確因工作需要進入時，應經實驗室負責人批准後方可進入。5、實驗室工作人員在進行實驗操作時，必須嚴格按照臨床實驗室工作人員個人防護要求執行。實驗室工作人員一旦發生職業暴露時，應按照《醫務人員艾滋病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》進行處理，並及時向有關負責部門報告。6、實驗室對樣本及危險物品的處理必須按照衛生防疫部門及曲靖市第一人民醫院有關規定執行。7、實驗設備若需運出或維修時，必須按有關規定對設備進行消毒處理後方可進行。8、操作實驗設備時，必須嚴格遵守設備的操作規程，禁止違規操作。9、對所有的實驗材料、溶劑、危險物品必須標有明確的危險性警示，並按有關操作規程使用、保管和處理。10、實驗室必須配備有效的安全消防設施，並有專人負責，定期對安全消防實施進行檢查並使其保持完好狀態。 11、實驗室工作人員、進修生、實習生或參觀人員在進入實驗室之前必須嚴格按照相關制度執行。十七、臨床實驗室人員准入制度1、臨床實驗室須建立人力資源配置、實驗室技術人員資格確認與准入計劃並付諸實施。2、實驗室各級醫、技人員必須嚴格按照國家衛生部有關規定進行培訓並取得相應的資格證書方可執業。3、醫學檢驗中專學歷人員須具備相應院校的畢業證書、職業技能鑒定證書（含專業技能或計算機考試）及相應的推薦證明文件方可准入。4、醫學大專、醫學本科和生物醫學類研究生學歷人員須具備相應院校的畢業證書、學位證書、外語等級證書、計算機等級證書、普通話水平等級證書及相應的推薦證明文件方可准入。5、准入人員必須具備遵紀守法、團結協作、吃苦耐勞、誠實守信並經考試合格後方可准入。6、實驗室必須對準入人員制定嚴格的培訓與考核計劃並有相關的記錄文件，進行規範化管理。十八、重症監護室工作制度1、進入監護室著裝整齊，進門換拖鞋，非本室人員不得入內。2、堅守崗位，防止串崗、脫崗的現象發生。3、各種急救物品、藥品、器械齊全，定點、定位放置，確保功能良好。4、熟練掌握呼吸機、心電監護儀等各種搶救設備的基本知識及使用方法。專人保管，定期維修、保養。5、觀察病情變化，詳細做好特護記錄，隨時制訂、修訂診療護理計劃，並責任到人。6、各種護理表格要書寫規範，無漏項，無塗改。監護室資料妥善保管。7、嚴格無菌技術，遵守監護室消毒隔離制度。8、治療、用藥、輸血時嚴格執行「三查、八對」制度，做到用藥及時、準確，治療、護理到位，防止差錯事故及併發症發生。9、監護室人員熟練掌握急救復甦技術，結合病情正確分析、監測資料，根據需要做出相應急救措施。10、保證各種管道暢通，並妥善固定，避免脫出。11、危重病人標記、護理級別、飲食種類一覽表、床頭牌應與病歷相符。12、本室儀器不能外借，如有特殊情況，一定要有借用手續，機器性能、附件應當面詳細檢查，交代清楚，如有損壞，按制度賠償。十九、搶救工作制度1、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫護人員應有高度的責任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應根據病情，提出搶救方案並報告院領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。2、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用後隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。3、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫師未到前，護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，並及時向醫師提供診斷依據。4、嚴密觀察病情變化、詳細做好搶救記錄，並註明搶救時間，對病情複雜、疑難病例立即請上級醫師協助診治。5、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓿，經二人核對方可棄去。護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍，並與醫師核對藥品後執行，防止發生差錯事故。6、各種搶救物品、器械用後及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿，經查對後棄去，房間進行終未消毒。7、及時向病員家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。8、搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，並寫出搶救記錄，總結經驗，促進工作。二十、業務學習制度1、臨床、醫技、後勤等科室的業務學習，原則上每周一次。具體時間根據各科室具體情況進行安排，但要報主管職能部門，以備檢查落實。2、各科的業務學習計劃及執行情況包括學習內容、地點、主持人，應隨月報表一併報醫務處，醫務處定期檢查並抽查學習筆記，根據各科執行情況記分。因特殊情況需改變學習計劃的要預先報醫務處。3、全院的業務學習原則上每月進行一次，由主管職能科室統一安排，任課教師認真備課，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。4、業務學習要實行簽到制度。5、半年和年終的業務考試，根據院科安排的業務學習講座出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉陞和評選先進的重要條件。二十一、各級醫療人員去向報告制度1、科主任（副主任）、主任醫師（副主任醫師）外出開會、學習、會診及請假等，必須經院長批准，並向科主任、醫務處報告後再到有關職能部門辦理有關手續。2、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規定外，還須向門診部請假。其他門診醫生有事要向組長或分管門診主任請假。3、主治醫師（醫師、醫士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，同意後由科主任報分管院長批准，再到有關部門辦理手續。4、各科建立科主任、主治醫師、醫師（士）去向日誌（包括院內），以便隨時聯繫。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。

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